Стриктура уретры является часто встречаемой и сложной урологической патологией. Поражение пенильного отдела уретры ятрогенной этиологии встречается в 40% случаев, поствоспалительной – в 35%, бульбозного отдела – в 35 и 10% соответственно [1]. Данные стриктуры уретры чаще выявляются в развитых странах, что связано с бурным развитием медицинских технологий, эндоскопических методов диагностики и лечения, возможностей реанимационной помощи как при травмах, так и при тяжелых соматических заболеваниях, требующих длительной катетеризации мочевого пузыря [2, 3]. Неизбежные медицинские манипуляции помимо повреждений слизистой оболочки способствуют образованию зон компрессии и ишемии мочеиспускательного канала. Часто данные патоморфологические процессы приводят к формированию протяженных стриктур уретры. Отсроченное во времени от ранее проведенных медицинских вмешательств формирование стриктурной болезни, а также постепенное ухудшение качества мочеиспускания приводят к позднему обращению пациента к урологу. Протяженные и субтотальные поражения диагностируются уже в 15–18% случаев стриктурной болезни уретры. Лечение протяженных стриктур уретры является одной из актуальных задач современной урологии, что связано с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией и высокой частотой рецидивов болезни. Несмотря на высокую эффективность буккальной уретропластики в хирургическом лечении стриктур уретры, до сих пор не существует единых стандартов лечения больных со стриктурной болезнью уретры [4]. В настоящее время выбор оптимальной методики, пластического материала, четких критериев эффективности и режима послеоперационного мониторинга остается предметом научной дискуссии.
Приводим описание клинического наблюдения пациента с протяженной стриктурой пенильного отдела уретры.
П а ц и е н т М. 59 лет в марте 2017 г. поступил в отделение урологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России с жалобами на затрудненное мочеиспускание вялой струей, подтекание мочи по каплям в конце акта мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Из анамнеза известно, что в 1998 г. после автотравмы больной находился на лечении в реанимационном, а затем и в хирургическом отделениях с диагнозом «сочетанная травма (гемоперикард, левосторонний гемоторакс, перелом VI–VII ребер, грудины)», в послеоперационном периоде – длительная катетеризации мочевого пузыря. После выписки больной стал отмечать постепенное ухудшение качества мочеиспускания. С 2016 г. отметил прогрессирование затруднения мочеиспускания, обращался к урологу по месту жительства, где проводилось неоднократное бужирование уретры с кратковременным эффектом. В марте 2017 г. обратился в отделение урологии ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России для дообследования и лечения.
При обследовании, по данным ретроградной уретроцистографии, выявлена стриктура пенильного отдела уретры протяженностью до 10 см (рис. 1), по данным УЗИ, чашечно-лоханочные системы не расширены, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не нарушен, объем мочевого пузыря – 350 мл. Объем предстательной железы, по данным трансректального УЗИ, – 29 см3. При урофлоуметрии выявлен обструктивный тип мочеиспускания (рис. 2). Объем остаточной мочи после микции составил 250 мл.
По результатам обследования установлен диагноз «протяженная стриктура пенильного отдела уретры. Хроническая задержка мочи».
Больной госпитализирован для планового оперативного лечения.
21.03.2017 пациенту выполнена аугментационная уретропластика слизистой оболочкой щеки. Доступ осуществлен продольным разрезом от венечной борозды по вентральной поверхности полового члена до пеноскротального угла. При осмотре отмечены рубцовые изменения тканей в области уретры, выраженный спонгиофиброз. Уретра мобилизирована на протяжении преимущественно острым путем, произведена уретротомия по дорсальной поверхности вплоть до бульбозного отдела, где имелся адекватный просвет. При ревизии слизистая пенильной уретры белесого цвета, не кровоточила. Интраоперационно протяженность стриктуры – 12 см. Произведено иссечение измененных тканей, сформирована уретральная площадка. Для исключения других причин обструкции выполнена уретроцистоскопия. Тубус эндоскопа – 22 Ch, свободно проведен в проксимальную часть уретры, предстательная железа умеренно увеличена, слизистая пузыря умеренно гиперемирована, отмечена трабекулярная исчерченность.
После гидропрепаровки с левой и правой щек выкроены прямоугольные лоскуты длиной по 6 см. Дефект слизистой ушит непрерывным швом. Буккальный трансплантат очищен от жировой ткани, перфорирован. Узловыми швами моносином 6/0 трансплантат адаптирован к подготовленной уретральной площадке (рис. 3), анастомозирован с проксимальным и дистальным концами уретры, после чего на силиконовом уретральном катетере 16 Ch выполнена on-lay уретропластика. Рана послойно ушита узловыми швами. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Катетер удален на 10-е послеоперационные сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание.
На контрольной уретроцистограмме через 3 мес. после операции просвет уретры на всем протяжении не сужен, легко проходим для контраста (рис. 4). При контрольной урофлоуметрии отмечен необструктивный тип мочеиспускания (рис. 5). После микции остаточной мочи нет.
Заключение. К пациентам со стриктурной болезнью уретры требуется персонифицированный подход в выборе объема обследования и лечения. Пациентам, имеющим в анамнезе длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, необходимо проводить полноценное обследование, включающее УЗИ мочевыделительной системы, урофлоуметрию, цифровую уретроцистографию, так как жалобы больных стриктурной болезнью уретры в основном зависят от степени сужения просвета уретреры, а не от ее локализации и протяженности. Бужирование уретры при протяженной стриктуре не должно использоваться как метод лечения, но может выполняться в крайних случаях пациентам после тяжелой травмы до восстановления общего состояния здоровья.
