Ятрогенные повреждения мочеточника: анализ этиологии, клинических особенностей и результатов реконструктивного лечения (опыт специализированного центра)
Введение. Ятрогенные повреждения мочеточника (ЯПМ) представляют собой значимую проблему в урологии, возникающую преимущественно в ходе оперативных вмешательств в области малого таза и брюшной полости при гинекологических, урологических и других заболеваниях, что ведет к серьезным осложнениям, включая нарушения функции почек и ухудшение качества жизни. С увеличением использования минимально инвазивных процедур частота ЯПМ возрастает. Критической проблемой является сложность интраоперационной диагностики, что приводит к позднему выявлению повреждений и более тяжелым последствиям.Усупбаев А.Ч., Токтосопиев Ч.Н., Усманов А.М., Рысбаев Б.А., Курбаналиев Р.М., Стамбекова К.Н., Оскон уулу А., Ногойбаева К.А.
Цель. Изучить этиологию, клиническую характеристику и эффективность лечения ятрогенных повреждений мочеточника (ЯПМ).
Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное исследование 141 пациента с диагностированными ЯПМ на базе Научного центра урологии Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики в период 2010–2024 гг. Диагностика основывалась на анализе клинических проявлений (боль, лихорадка, влагалищное подтекание мочи) и инструментальных методов (УЗИ, КТ с контрастированием, пиелография). Повреждения классифицировались по шкале AAST (American Association for the Surgery of Trauma). Эффективность лечения оценивалась по клиническим и радиологическим показателям в течение одного года после операции. Статистический анализ проводился с использованием SPSS 24.0.
Результаты. Среди пациентов преобладали женщины (87,2%); медианный возраст составил 38 лет. Основными причинами повреждений у женщин являлись оперативные вмешательства при гинекологических заболеваниях (72,3%), а у мужчин – урологические вмешательства (88,9%). В 92,2% случаев повреждения локализовались в дистальном отделе мочеточника. Преобладала II степень повреждения по AAST (53,2%). Интраоперационно травма была выявлена лишь в 7,1% случаев; большинство случаев (82,3%) диагностированы в послеоперационном периоде. Мочеточниково-влагалищные свищи возникли у 23,4% женщин. Реконструктивные операции (в основном уретероцистонеоанастомоз – 68,1%) потребовались 69,5% пациентов. Нефрэктомия выполнена 12 (8,5%) пациентам, что главным образом явилось следствием слишком поздней диагностики. Полная клиническая эффективность реконструкции достигнута у 87,2% пациентов, функциональное состояние почки в отдаленном периоде сохранено.
Обсуждение. Анализ подтверждает, что основная доля ятрогенных повреждений мочеточника возникает при гинекологических операциях и локализуется в дистальном отделе. У мужчин преобладают травмы, связанные с эндоурологическими вмешательствами, включая использование Ho:YAG-лазера. Главным фактором ухудшения исходов стала поздняя диагностика, приводившая к увеличению числа повторных процедур и частоте осложнений, особенно свищей и стриктур. Преобладание повреждений II–III степени по AAST обусловило необходимость реконструктивных вмешательств у большинства пациентов, чаще всего в форме уретероцистонеоанастомоза и пластики по Боари. Несмотря на тяжесть осложнений, реконструктивная хирургия демонстрирует высокую эффективность. Выделенные тактические принципы включают раннее выявление, активную инструментальную диагностику, дренирование при отсроченной диагностике и индивидуальный выбор метода реконструкции.
Заключение. Исследование показало, что ятрогенные повреждения мочеточника в Кыргызстане чаще всего возникают после акушерско-гинекологических оперативных вмешательств и затрагивают дистальный отдел. Неблагоприятные исходы формируются преимущественно при наличии ХБП, предшествующей лучевой терапии, и позднего выявления. При отсутствии этих факторов реконструктивные операции, включая уретероцистонеоанастомоз, позволяют сохранить функцию почки в отдаленном периоде. Улучшение интраоперационной диагностики и стандартизация подходов остаются ключевыми направлениями повышения эффективности лечения.
Ключевые слова
ятрогенное повреждение мочеточника
уретероцистонеоанастомоз
реконструктивная хирургия
малоинвазивные методы
Список литературы
1. Toktosopiev Ch.N., Usupbaev A.Ch., Imankulova A.S., Osmonov D.T. Ureterovaginal fistula: a case series. Zdravookhranenie Kyrgyzstana. 2022;3:101–107. https://dx.doi.org/10.51350/zdravkg20229315101. Russian (Токтосопиев Ч.Н., Усупбаев А.Ч., Иманкулова А.С., Осмонов Д.Т. Мочеточниково-влагалищный свищ: серия случаев. Здравоохранение Кыргызстана. 2022;3:101–107. https://dx.doi.org/10.51350/zdravkg20229315101).
2. Toktosopiev Ch.N., Usupbaev A.Ch., Imankulova A.S., Osmonov D.T. Iatrogenic ureteral injuries: an overview of the problem. Zdravookhranenie Kyrgyzstana. 2022;3:164-170. https://dx.doi.org/10.51350/zdravkg20229323164. Russian (Токтосопиев Ч.Н., Усупбаев А.Ч., Иманкулова А.С., Осмонов Д.Т. Ятрогенные повреждения мочеточников: обзор проблемы. Здравоохранение Кыргызстана. 2022;3:164-170. https://dx.doi.org/10.51350/zdravkg20229323164).
3. Grimes M.D., Shubbe M.E., Erickson B.A. A systematic approach to successful repair of radiation and non-radiation ureteral injuries. Translation. Andrologiya i Urologiia. 2022;11:30–38. Russian (Граймс М.Д., Шуббе М.Э., Эриксон Б.А. Системный подход к успешному восстановлению лучевых и нелучевых повреждений мочеточника. Перевод. Андрология и урология.. 2022;11:30–38).
4. Patil S.B., Guru N., Kundargi V.S., Patil B.S., Patil N., Ranka K. Post-hysterectomy ureteric injuries: presentation and outcome of management. Urol Ann. 2017;9(1):4–8. doi: 10.4103/0974-7796.198838. Russian (Патил С.Б., Гуру Н., Кундарги В.С., Патил Б.С., Патил Н., Ранка К. Постгистерэктомические повреждения мочеточника: представление и результаты лечения. Urol Ann. 2017;9(1):4–8. doi: 10.4103/0974-7796.198838).
5. Kolokolov G.R. Medical error and its role in the structure of adverse treatment outcomes (iatrogenesis). Voprosy sovremennoy yurisprudentsii. 2015;45-46:74–78. Russian (Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений). Вопросы современной юриспруденции. 2015;45-46:74–78).
6. Summerton D.J., Kitrey N.D., Lumen N. et al. EAU recommendations on iatrogenic injuries. Eur Urol 2021;62:628-39. doi: 10.1016/j.eururo.2021.05.058
7. Dobrowolski Z., Kusionowicz J., Drewniak T. et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int. 2002;89(7):748–75. doi: 10.1046/j.1464-410X.2002.02720.x
8. Usupbaev A.Ch. Urology: textbook. Bishkek, 2015. p. 101–103. Russian (Усупбаев А.Ч. Урология: учебник/ Бишкек, 2015. 101–103 с.).
9. O’Meara S, Rohan P, Cullivan O, O’Brien FJ, O’Shea A, Davis NF. Pathological and radiological evaluation of ureteral wall thickness measurement in urolithiasis. Urolithiasis. 2025;53(1):211. doi: 10.1007/s00240-025-01879-x. PMID: 41175141
10. Ulvik O., Harneshaug J.R., Gjengstø P. Ureteral Strictures Following Ureteroscopic Stone Treat J Endourol 2021;35(7):985–990.
11. Sunaryo P.L. et al. Ureteral strictures following ureteros-copy for kidney stone disease: A Population-based assessment. J Urol. 2022; 208(6):1268–1275.
12. Kotov S.V., Nemenov A.A., Perov R.A., Sokolov N.M. A systematized approach to the assessment of ureteroscopic complications. Eksperimentalnaya i klinicheskaya Urologiia. 2022;15(2):32-37. doi: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-32-37. Russian (Котов С.В., Неменов А.А., Перов Р.А., Соколов Н.М. Систематизированный подход в оценке уретероскопических осложнений. Экспериментальная и клиническая урология. 2022;15(2)32-37. doi: 10.29188/2222-8543-2022-15-2-32-37).
13. Maheswaran R, Beisland C, Bergesen AK, Almås B. A delayed diagnosis of iatrogenic ureteral injury results in increased morbidity. Sci Rep. 2024;14(1):13771. doi: 10.1038/s41598-024-63847-6. PMID: 38877070; PMCID: PMC11178925.
14. Loran O.B. Reconstructive urology: achievements and prospects. Consilium medicum. 2014;12(16):35–37. Russian (Лоран О.Б. Реконструктивная урология: достижения и перспективы. Consilium medicum. 2014;12 (16):35–37).
15. Loran O.B., Seregin I.V., Khachatryan A.L. et al. 10-year experience with direct ureteroenteric anastomoses in intestinal urinary diversion after radical and simple cystectomy. Urologiia. 2015;4:48–51 (Лоран О.Б., Серёгин И.В., Хачатрян А.Л. и др. 10-летний опыт применения прямых уретероинтестинальных анастомозов при кишечной деривации мочи после радикальной и простой цистэктомии. Урология. 2015;4:48–51).
16. Lucarelli G, Ditonno P, Bettocchi C, Grandaliano G, Gesualdo L, Selvaggi FP, Battaglia M. Delayed relief of ureteral obstruction is implicated in the long-term development of renal damage and arterial hypertension in patients with unilateral ureteral injury. J Urol. 2013;189(3):960-5. doi: 10.1016/j.juro.2012.08.242. Epub 2012 Sep 24. PMID: 23017525.
17. Komyakov B.K., Ochelenko V.A., Novikov A.I. Technical aspects of intestinal ureteroplasty. Part 6: simultaneous reconstruction of the ureters and bladder. Urologiia. 2017;1:12–15. Russian (Комяков Б.К., Очеленко В.А., Новиков А.И. Технические особенности кишечной пластики мочеточников. Часть 6: одновременная пластика мочеточников и мочевого пузыря. Урология. 2017;1:12–15).
18. Komyakov B.K., Guliev B.G., Ochelenko V.A. Outcomes of laparoscopic and open intestinal ureteroplasty. Proceedings of the VI Russian Congress on Endourology and New Technologies with International Participation. Saint Petersburg, 2018. p. 139–140. Russian (Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Очеленко В.А. Результаты лапароскопической и открытой кишечной пластики мочеточника. Сборник трудов VI Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям с международным участием. СПб., 2018. С. 139–140).
19. Dumont S, Chys B, Meuleman C, Verbeke G, Joniau S, Van der Aa F. Prophylactic ureteral catheterization in the intraoperative diagnosis of iatrogenic ureteral injury. Acta Chir Belg. 2021 Aug;121(4):261-266. doi: 10.1080/00015458.2020.1753148. Epub 2020 Apr 16. PMID: 32253998.
20. Zhang Z, Chen D, Deng L, Li W, Wang X, Zhang Y, Liekui F, Feloney MP, Zhang Y. Iatrogenic ureteral injury during retroperitoneal laparoscopy for large renal cysts: What we learned and a review of the literature. J Xray Sci Technol. 2021;29(1):185-196. doi: 10.3233/XST-200804. PMID: 33459688.
21. Sutherland RS, Pfister RR, Koyle MA. Endopyelotomy associated ureteral necrosis: complete ureteral replacement using the Boari flap. J Urol. 1992; 148: 1490-2.
22. Thompson IM, Ross G Jr. Long-term results of bladder flap repair of ureteral injuries. J Urol. 1974; 111: 483-7.
23. Mauck RJ, Hudak SJ, Terlecki RP, Morey AF. Central role of Boari bladder flap and downward nephropexy in upper ureteral reconstruction. J Urol. 2011; 186: 1345-49.
24. Hook S, Gross AJ, Netsch C. et al. Update Harnleiterrekonstruktion 2024. Urologie. 2024;63:25–33. doi: 10.1007/s00120-023-02232-z
25. Dhangar S, Rasal D, Patil S, Balakumar A, Vaidya S. Open surgical management of ureteric strictures: A retrospective study. Bioinformation. 2025;21(3):405-409. doi: 10.6026/973206300210405. PMID: 40599939; PMCID: PMC12208239.
26. Sérénon V, Rouanet P, Charleux-Muller D, Eveno C, Poirot K, Trilling B, Benoist S, Manceau G, Panis Y, Alves A, Kartheuser A, Venara A, Pocard M, Sabbagh C, Laforest A, Lakkis Z, Badic B, Chau A, Christou N, Beyer-Berjot L, Dumont F, Germain A, Valverde A, Duchalais E, Ouaissi M, Benhaim L, Collard M, Tuech JJ, Buscail E, Mege D; French Research Group of Rectal Cancer Surgery (GRECCAR). Iatrogenic ureteral injury during colorectal surgery has a significant impact on patient outcomes: a French multicentric retrospective cohort study. Colorectal Dis. 2023 Jul;25(7):1433-1445. doi: 10.1111/codi.16630. Epub 2023 May 30.
PMID: 37254657.
27. Kavaric P, Magdelinic A, Rebronja A et al. How to treat jatrogenic ureteral injury after posterior spinal surgery? Case report and review of literature. IJU Case Rep. 2023;6:306–309.
28. Roy OP, Angle JF, Jenkins AD et al. Cone beam computed tomography for percutaneous nephrolithotomy: initial evalua-tion of a new technology. J Endourol. 2012; 26:814–818.
29. Hawkins CM, Kukreja K, Singewald T et al. Use of cone-beam CT and live 3-D needle guidance to facilitate percutaneous nephrostomy and nephrolithotripsy access in children and ado-lescents. Pediatr Radiol. 2016;46:570–574.
30. Ritter M, Rassweiler MC, Michel MS. The Uro Dyna-CT enables three-dimensional planned laser-guided complex punc-tures. Eur Urol. 2015;68:880–884.
Об авторах / Для корреспонденции
А в т о р д л я с в я з и: Б.А. Рысбаев – к.м.н., доцент кафедры «Урология и андрология до- и последипломного обучения им. М. Т. Тыналиева» Кыргызской государственной медицинской академии им. И. К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика; e-mail: brysbaev@gmail.comТакже по теме
