Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) традиционно завершается дренированием оперированной
почки с помощью нефростомы. Однако хорошо известно, что существуют варианты бездренажных
операций, которые в нашей стране не имеют широкого распространения. По крайней мере нет ни
одной отечественной работы, посвященной оценке бездренажной нефролитотрипсии, в то время как за рубежом таких работ проведено довольно много.

Впервые бездренажную технику ЧНЛТ предложил один из основоположников перкутанной хирургии,
J. Wickham, который еще в 1984 г. на заре возникновения и становления ЧНЛТ представил результаты
100 успешных бездренажных операций [1]. В этих наблюдениях была полностью использована бездренажная техника, когда не устанавливаются ни нефростома, ни мочеточниковый катетер. К сожалению, в ближайшее время после этой публикации H. Winfield и соавт. [2] доложили о двух пациентах с осложнениями раннего удаления нефростомы после ЧНЛТ. По мнению авторов, это явилось причиной значительного кровотечения, потребовало внутреннего дренирования оперированной почки и длительной госпитализации. Авторы рекомендовали дренирование чашечно-лоханочной системы после этих операций нефростомой в течение минимум 24–48 ч, что впоследствии стало стандартной практикой по всему миру. В 1997 г. G. Bellman и соавт. [3] оспорили требование к рутинной установке нефростомической трубки после нефролитотрипсии. Авторы представили результаты 50 безнефростомных операций, в которых дренирование верхних мочевыводящих путей осуществлено с помощью мочеточникового стента (tubeless). При сравнении с контрольной группой, в которой 50 операций выполнено по стандартной технике с нефростомой, частота осложнений безнефростомных операций была сопоставимой, но продолжительность госпитализации была
значимо меньше, а необходимость в анальгезии возникала значительно реже.

В последующем были проведены рандомизированные, в том числе проспективные, исследования, которые показали, что безнефростомная ЧНЛТ является эффективным и главное – безопасным
методом лечения крупных камней почек при правильном отборе пациентов [4–6]. Основными критериями отбора считались операция из одного доступа, длительность вмешательства не более 2 ч, отсутствие резидуальных фрагментов и значимого кровотечения во время операции.

Таким образом, существует вариант полностью бездренажной нефролитотрипсии (totally tubeless или
tubeless-stentless), а также вариант безнефростомной операции, при котором не устанавливается нефростома, но верхние мочевыводящие пути дренируются мочеточниковым катетером с наружным выведением или внутренним стентом. Сравнительные исследования этих методов дренирования при ЧНЛТ показали их одинаковую эффективность [7, 8], но мнения относительно выбора каждого из них разделились. С одной стороны, катетер с наружным выведением ограничивает свободу движения пациента, но может быть легко удален и имеет невысокую стоимость. С другой стороны, стент не ограничивает подвижность больного, позволяет дренировать мочевыводящие пути длительно, но может вызывать дизурию и удаление его является инвазивной процедурой.

В 2007 г. A. Shpall и соавт. [9] при безнефростомной ЧНЛТ предложили использовать стент с лигатурой, фиксированной на проксимальном его конце. В конце операции стент устанавливается антеградно, а лигатура выводится по нефростомическому ходу наружу. В сроки от 3 до 12 дней стент может быть удален путем вытягивания за лигатуру транслюмбально.

По мере накопления опыта некоторые исследователи отмечают, что показания к бездренажной
нефролитотрипсии могут быть расширены. Есть сообщения об успешном применении этой техники при коралловидных камнях и множественных доступах в чашечно-лоханочную систему, при единственной почке, для пациентов с почечной недостаточностью, аномалиях развития почек и мочевыводящих путей, при одновременных двусторонних нефролитотрипсиях [10, 11]. Необходимо отметить,
что большинство энтузиастов бездренажной нефролитотрипсии являются сторонниками безнефростомного ее варианта, но с катетером или стентом. Полностью бездренажные операции чаще осложняются обструкцией верхних мочевыводящих путей сгустками крови и развитием острого пиелонефрита.

В урологической клинике Первого МГМУ им. И. М. Сеченова выполнено 24 безнефростомных
ЧНЛТ. В 2 наблюдениях дренирование осуществлялось мочеточниковым катетером с наружным выведением, в 4 – обычным стентом, в 18 наблюдениях мы использовали стент с лигатурой, который удалялся транслюмбально. Полностью бездренажных операций мы не выполняли.

Первую операцию мы выполнили в 2009 г., а последние 12 – в течение минувшего года. Вначале
мы поступали, как и большинство эндоурологов: решение вопроса о безнефростомном завершении
операции принимали после того, как извлекали амплац-трубку из нефростомического хода. Если кровотечение отсутствовало или оно было минимальным, либо оставляли мочеточниковый катетер, либо антеградно устанавливали катетер-стент и операция завершалась. Но так бывало чрезвычайно редко и, как правило, после повторных вмешательств, когда нефростомический ход уже был сформирован. В подавляющем большинстве наблюдений после удаления инструментов возникает кровотечение и часто весьма обильное ввиду богатого кровоснабжения почки. При активном кровотечении хирург скорее предпочтет нефростомию, чем откажется от нее.

Рост количества безнефростомных операций в нашей клинике связан, как ни странно, с внедрением необычного, транслюмбального способа удаления стента, описанного A. Shpall и соавт. в 2007 г. Важно
то, что мы принимаем решение о безнефростомном завершении операции еще до этапа удаления инструментов. Так как мы всегда используем амплац-трубку, еще до ее удаления в отсутствие значительного интраоперационного кровотечения и осложнений, резидуальных фрагментов, выраженной ретенции чашечно-лоханочной системы и потенциальных опасностей ближайших послеоперационных осложнений мы антеградно устанавливаем катетер-стент № 7. Можно использовать стенты с фабрично прикрепленной лигатурой или любые другие. Тогда лигатуру к проксимальному концу стента фиксируем путем прошивания одной его стенки, заводя иглу в торцевое отверстие на глубину 6–10 мм. Материал лигатуры существенного значения не имеет, но он
должен быть прочным. Концы нити после отсечения иглы связываем между собой. Дистальный завиток
стента формируем под рентгеновским контролем, а проксимальный – под визуальным с помощью
нефроскопа. После удаления амплац-трубки возникает кровотечение. Иногда интенсивность его может быть весьма существенной, но плотное прижатие салфетки к нефростомическому ходу и его компрессия позволяют добиваться остановки кровотечения в течение 3–5 мин. Из 18 пациентов, к которым мы применили методику транслюмбального удаления стента, у 16 он был установлен до момента удаления амплац-трубки. Во всех этих наблюдениях кровотечение было остановлено вышеописанным способом и не требовалось дополнительных методов гемостаза. Если бы решение о безнефростомном завершении операции мы принимали после удаления амплацтрубки, такие операции были бы единичными. Если при создании перкутанного доступа не повреждены крупные сосуды, кровотечение прекратится, как только возникнет тампонада почечной раны сгустками крови. В случае раны крупного сосуда кровотечение будет значительным и интраоперационным, что исключит возможность безнефростомного завершения операции. При ЧНЛТ правильно выполненный доступ в чашечно-лоханочную систему минимизирует вероятность повреждения крупных сосудов и обеспечивает условия для безнефростомного завершения операции.

Очень важно то, что методика транслюмбального удаления стента позволяет смело прибегать к
безнефростомному завершению операции и при этом не подвергать опасности здоровье пациента.
Фиксированная к стенту лигатура постоянно поддерживает надежную связь с чашечно-лоханочной
системой. В любой момент (в случае необходимости) стент может быть подтянут наружу, по его просвету в мочевыводящие пути проведена струна-проводник и установлена нефростома. Пока мы не сталкивались с такой необходимостью ни в одном из 18 наших наблюдений, но потенциальная возможность легкого доступа в чашечно-лоханочную систему при этой методике делает ее для нас методом выбора при безнефростомном завершении операции.

Во всех наших наблюдениях стенты были удалены в сроки от 3 до 6 дней после операции. Никаких
осложнений, связанных с безнефростомным завершением операции и такой методикой удаления стента, не отмечено. Сам процесс удаления стента практически безболезненный, занимает несколько
секунд, не требует специального помещения и расходов, в отличие от традиционной методики удаления стента из мочевого пузыря. Кроме того, и это очень важно, при транслюмбальной методике
удаления стента нет угрозы инфицирования мочевыводящих путей.

В двух наблюдениях потребовалось рестентирование верхних мочевыводящих путей. В одном из них
это было связано с необходимостью предотвращения развития острого пиелонефрита вследствие появления дилатации чашечно-лоханочной системы, что обусловлено окклюзией мочеточника сгустком из-за слишком раннего удаления стента (на 5-е сут). Через 2 нед ситуация полностью стабилизировалась, пациентка чувствует себя удовлетворительно, стент удален.

В другом наблюдении пациентке, оперированной по поводу камня лоханки верхней половины удвоенной почки, рестентирование потребовалось из-за возникновения затека мочи из раны почки после удаления стента на 6-е сутки. Через 2 мес пациентка была в удовлетворительном состоянии, никаких следов мочевого затека не выявлено, стент был удален.

Результаты операции пациентам, для которых применялось дренирование мочеточниковым катетером
с наружным выведением (2 пациента) и обычным стентом с традиционной методикой удаления
(4 пациента), также были положительными. Других осложнений, связанных с безнефростомным завершением операции, ни в одном наблюдении не было. Катетеры удаляли на 2-е сутки после операции. В одном наблюдении после удаления катетера возникла почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника сгустком, которая прекратилась после его отхождения через несколько часов. Стенты у 4 больных были удалены в сроки от 1,5 до 3 нед после операции при цистоскопии без осложнений.

По нашему мнению, наиболее предпочтительным методом внутреннего дренирования после безнефростомной ЧНЛТ является стент с лигатурой для транслюмбального его удаления. Во-первых, сроки дренирования с его помощью (до 12 сут) вполне достаточны для лизиса всех сгустков в чашечно-
лоханочной системе, что делает его предпочтительнее катетера с наружным выведением. Во-вторых,
транслюмбальное удаление такого стента не требует расходов, анестезии, инструментов и специального помещения, а также, в отличие от обычного метода удаления стента, не сопряжено с риском инфицирования мочевыводящих путей.

Главное в успешном применении безнефростомной ЧНЛТ – это правильный и осознанный отбор
пациентов. Нельзя не отметить, что практиковать безнефростомную ЧНЛТ может только опытный
эндоуролог. В исследованиях [12, 13] было показано, что для освоения ЧНЛТ необходимо выполнить
не менее 60 операций, а очень хорошие навыки приобретаются после выполнения не менее 115 операций. Только такой опыт позволяет правильно оценивать клиническую и интраоперационную ситуацию, что необходимо при выборе наиболее безопасного и наименее дискомфортного для больного метода дренирования верхних мочевыводящих путей после ЧНЛТ.

Таким образом, безнефростомную ЧНЛТ можно использовать в ежедневной практике при условии
хорошей техники оперативного вмешательства и грамотном отборе пациентов.