Введение. Простатит – заболевание, которое может поражать мужчин во всех периодах их жизни. Самый распространенный вид простатита – хронический абактериальный (ХАП), который встречается в 90% случаев всех заболеваний простаты.

По современной классификации заболеваний, ХАП является синонимом синдрома хронической тазовой боли (СХТБ). Диагноз ХАП III Б ставится при наличии субъективных симптомов простатита и отсутствии лабораторных признаков воспаления простаты.

Причиной тазовой боли могут являться патологические изменения предстательной железы, в том
числе воспалительные и нейрогенные. В то же время данный симптом может быть обусловлен другими
причинами, в частности патологическими изменениями в мышцах, поднимающих тазовое дно (мыщцах – леваторах тазового дна). Наши исследования направлены на выявление этиологических факторов,
следствием которых может стать тазовая боль, снижающая качество жизни мужчин репродуктивного
возраста, составляющих значительную и значимую часть нашего общества. Метод трансректального
исследования позволяет объективизировать процесс обследования.

Боль может быть обусловлена ишемией ткани предстательной железы в результате застоя в венозной системе таза [1] или спазма артерий мышц, поднимающих задний проход. Источником кровоснабжения этой зоны является внутренняя половая (срамная) артерия (a. pudenda interna). Она является конечной ветвью висцерального ствола, от нее берут начало нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis
inferior), кровоснабжающая кожу, жировую клетчатку, а также мышцу, поднимающую задний проход и
сфинктер прямой кишки; промежностная артерия (a. perinealis), отдающая ветви к мышцам промежности, мошонке; артерия полового члена (a. dorsalis penis), переходящая в тыльную артерию полового члена.

Основной массив тазового дна представлен мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani) [2,
3]. Эта мышца имеет форму раскрытого веера и разделяется на три части: лобково-копчиковую мышцу
(m. pubococcygeus), которая отходит от лонной кости, ориентирована несколько вниз кзади и к середине, по пути дает волокна, окружающие мочеточник, влагалище или предстательную железу, и заканчивается на уровне запирательного канала, сухожилие этой мышцы сзади прикрепляется в области нижнего крестцового и верхнего копчикового позвонков; лобково-прямокишечную мышцу (m. puborectalis), имеющую U-образную форму, образуя петлю за аноректальным переходом, она проходит по нисходящей ветви лонной кости и располагается несколько глубже предыдущей мышцы; подвздошно-копчиковую мышцу (m. iliococcygeus), которая проходит по боковой стенке таза за запирательным каналом, а затем по седалищной оси (spina ischiadica), ее волокна направлены внутрь и книзу, охватывая анальный канал сзади, эта мышца прикрепляется к надкостнице копчика и анально-копчиковому шву.

Целью исследования было оценить возможность использования вибротермомагнитного воздействия
для улучшения кровотока в предстательной железе (сосуды центральной и периферической зон простаты) и мышцах – леваторах тазового дна пациентов, страдающих хронической тазовой болью, без применения дополнительных медикаментозных средств.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 30 пациентов с ХАП в возрасте 34,5±4,2 года и давностью заболевания 2,7±0,6 года. Из обследования исключались пациенты с травмами поясничного
и крестцового отделов позвоночника в анамнезе, заболеваниями толстого кишечника, с выявленными неопластическими процессами любой локализации; пациенты, длительно состоящие на учете у
неврологов; мужчины, у половых партнерш которых на момент обращения были выявлены заболевания, передающиеся половым путем. Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании. Амбулаторное лечение у андролога с кратковременным эффектом по поводу тазовой боли прошли 22 (66%) пациента. Контрольную группу составили 11 соматически здоровых добровольцев (военнослужащие) в возрасте 22,1±3,1 (19–25) года.

Обследование включило сбор анамнеза с уточнением данных о ранее перенесенных или рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей, осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота, пальцевое ректальное исследование простаты и мышц тазового дна (определяли болезненность, напряженность, миофасциальные триггерные точки леваторных мышц). Уточняли выраженность болей по принятой шкале индекс-симптомов по международным стандартам (NIH-CPSI).

Из инструментальных методов обследования использовали ректороманоскопию, лабораторное
исследование простатического сока, включая бактериологическое, ультразвуковое исследование (УЗИ)
простаты и мышц – леваторов тазового дна. Диагноз ХАП ставили при наличии жалоб по результатам
объективного исследования и в отсутствие лабораторных признаков воспаления.

УЗИ проводили на УЗ-сканере 2102 Hawk B-K Medical трансректальным биплановым датчиком 7,8 МГц в В-режиме с применением допплеровского эффекта и дуплексного сканирования. Визуализацию предстательной железы осуществляли по традиционной методике. Методика сканирования мышц, поднимающих задний проход, следующая: плоскость сканирования мышц-леваторов поперечная, длинная ось датчика ориентирована перпендикулярно длинной оси тела пациента. Мышцы представляют собой широкие ленты-тяжи, направляющиеся от анального сфинктера вверх веерообразно.

При втягивании заднего прохода, при натуживании мышцы сокращаются, утолщаются, что служит ориентиром их нахождения в процессе исследования. В В-режиме визуализировали правую и левую леваторные мышцы как изоэхогенные, однородные, с четкими, ровными контурами вытянутой формы “ленты”. На уровне сфинктера, а также на 10 и на 20 мм выше сфинктера измеряли их толщину.

В режиме допплеровского и дуплексного сканирования регистрировали следующие параметры [5, 6],
характеризующие васкуляризацию в мышцах:
– Vps, см/с – пиковая систолическая скорость: наибольшая линейная скорость движения отдельных
частиц крови в потоке в момент его максимального ускорения в систолу;
– Ved, см/с – конечная диастолическая скорость; ее показатели, как правило, самостоятельного значения не имеют и используются для расчета индексов;
– Ri – индекс резистентности (ИР): отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости к пиковой систолической скорости;
– Pi – пульсаторный индекс (ПИ): отношение разности пиковой систолической и ранней диастолической скорости или конечной диастолической скорости к средней скорости кровотока. Основное значение индексов заключается в количественной оценке периферического сосудистого сопротивления [7].

Показатели кровотока измеряли в центральной и периферической зонах простаты, в мышцах – леваторах малого таза.

Мужчины разделены на две равные группы в зависимости от проводимого лечения.

Пациенты 1-й группы (n=15) в течение двух недель получали традиционную медикаментозную терапию [4], которая включала фторхинолоны как средство эмпирической антибактериальной терапии, α1-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства. В данной группе 5 (33,3%) пациентов отметили эректильную дисфункцию различной степени выраженности. В браке состояли 11 (73,3%) пациентов.

Во 2-й группе (n=15) проводили физиотерапевтическое лечение. У 6 (40%) пациентов также имелись
признаки эректильной дисфункции. В браке состояли 9 (60%) пациентов.

Воздействие [8] осуществляли на область промежности с помощью аппарата вибротермомагнитотерапии АВИМ-1 (ООО ТРИМА, Саратов; регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2008/02518 от 23.04.09, патент 79428; 2008). Процедуры проводили в положении сидя на полусферической рабочей поверхности аппарата (рис. 1). Каждый получил по 7 сеансов экспозицией 20 мин. Индукция магнитного поля в рабочей зоне на расстоянии около 60 мм от ее поверхности составила 10 мТл, амплитуда вибрации — 2–3 мм, частота вибрации — 50 Гц с хаотичной модуляцией от 0,5 до 8 Гц (с учетом ощущений пациента), температура на рабочей поверхности — 40–55ºС. Ни один больной не ощущал дискомфорта в отличие от вибролазеротерапии на аппарате “Матрикс-уролог”с ректальным электродом по свидетельству тех пациентов, которые
имели возможность сравнить и то, и другое лечение.

Спустя 14 дней от начала лечения проводили контрольное УЗИ предстательной железы и мышц-леваторов.

Результаты. При пальцевом исследовании мышц всех больных отмечено их напряжение, болезненность, у 3 человек обнаружены триггерные точки по краю копчика. По результатам исследования простатического сока инфекций мочеполовой сферы не выявлено. К основным жалобам обратившихся пациентов отнесены следующие: тянущая “занудная” боль в промежности, иногда надлобковой области, нередко иррадиирущая в мошонку, яички, крестец, не имеющая связи ни с физической нагрузкой, ни с половым воздержанием. Причину заболевания 60% пациентов видели в практически постоянном эмоционально-стрессовом напряжении. По шкале индексов симптомов NIH-CPSI дизурия от 1 балла до 7 отмечена у 8 (26%) пациентов.

У обследованных 1-й группы после проведенного лечения систолическая скорость кровотока снизилась в сосудах мышц-леваторов, центральной и периферической зоны простаты на 1%, ПИ периферической зоны простаты — на 12,8%; неизмененными остались ИР мышц-леваторов, сосудов предстательной железы, ПИ мышц-леваторов; после медикаментозной терапии на 9,5% увеличилась диастолическая скорость в сосудах мышц тазового дна и на 26% — ПИ в центральной зоне. Обобщая показатели больных 1-й группы, следует заметить, что лишь ИР в леваторах и сосудах обеих зон простаты приблизился к показателям контрольной группы.

У пациентов 2-й группы зафиксировано повышение показателей диастолической скорости в леваторах на 26% и ПИ в центральной зоне простаты на 4,9%. Пиковая скорость кровотока в мышцах-леваторах снизилась на 42%, в центральной зоне простаты – на 39%, в сосудах периферической зоны – на
74%; ИР в леваторных мышцах – на 9,2%, в центральной зоне – на 3%, в периферической – на 6,25%;
ПИ в мышцах – на 13%, в сосудах центральной зоны простаты – на 4,8%, в периферической зоне простаты – на 11%. Снижение скоростных характеристик следует считать положительной динамикой лечения и свидетельством расширения сосудистого русла. Перед началом лечения в данной группе были выявлены высокие по сравнению с контрольной группой показатели кровотока. Известно, что тем выше скорость потока, чем меньше диаметр сосуда. Логично предположить наличие спазма или “вытягивание” сосуда при слабости мышц-леваторов.

Результаты исследования кровотока в обследованных группах представлены на рис. 2–4 и в табл. 1.

Пиковая скорость кровотока у пациентов до лечения превышала показатели контрольной группы:
в 1-й группе – на 17,6%, во 2-й – на 33,4%. После лечения у пациентов 1-й группы пиковая скорость
снизилась, но не достигла значений контрольной группы (превышение показателей составило 10%).
У пациентов 2-й группы исходно скоростные характеристики были на 22,5% ниже, чем у здоровых.
После лечения на АВИМ-1 у пациентов 2-й группы отмечена меньшая, чем у здоровых, пиковая скорость кровотока – 9,64 и 12,44 см/с соответственно. Объясняется это первым ответом тканей и коротким интервалом времени от первичного до повторного посещения.

Пиковая скорость в сосудах центральной зоны простаты у больных 1-й группы до лечения была
ниже контрольных значений на 2%, после лечения – на 9%. Возможным объяснением тому может служить глубокое расположение сосудов данной области и отсроченным воздействием лекарственных препаратов. У представителей 2-й группы при обращении пиковая скорость была выше, чем у здоровых, на 45%, после лечения – ниже на 11,5%. Можно предположить, что результатом физиотерапевтического воздействия является купирование спазма и как следствие – уменьшение сопротивления сосудистой стенки.

В периферической зоне до лечения скоростные характеристики превышали таковые в контроле: в
1-й группе – на 1,8%, во 2-й – на 1,3%. После лечения в 1-й группе скорость снизилась на 3,2% от начальной, но оставалась выше нормативной на 9,4%. Во 2-й группе после лечения скорость снизилась на 26% от исходной и на 19% от контрольной. Таким образом, медикаментозное лечение значительно меньше влияло на гемодинамику предстательной железы по сравнению с предложенным физиотерапевтическим лечением.

Индекс резистентности в сосудах мышц-леваторов пациентов 1-й группы изначально был ниже контроля на 3%, после лечения – на 2%, у пациентов 2-й группы — исходно выше на 4%, после лечения – ниже на 6% (табл. 1). Поскольку ИР – это отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости к пиковой систолической скорости, различие в динамике ИР можно объяснить математически: в 1-й группе в ходе лечения диастолическая скорость повышалась, во 2-й – снижалась. В сосудах центральной зоны предстательной железы ИР у больных ХАП исходно был выше, чем в контрольной группе, и после лечения изменился незначительно – на 1,7 (р>0,05) и 3,2% (р>0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно.

Таблица 1. Показатели ИР в различных сосудах.

Индекс резистентности в сосудах периферической зоны простаты у пациентов 1-й группы был выше,
чем у здоровых, на 7% как до, так и после лечения. У больных 2-й группы превышение ИР относительно контроля составило 16 и 9% до и после лечения соответственно.

В ходе лечения представители обеих групп отметили улучшение состояния (табл. 2).

Таблица 2. Динамика основных показателей (средний балл) симптоматики по шкале NIH-CPSI.

В 1-й группе интенсивность боли снизилась на 74,2% (р<0,05), выраженность дизурии – на 82,3%,
качество жизни улучшилось на 63,8%. У пациентов 2-й группы динамическое снижение боли составило 63,5% (р<0,05), выраженность дизурии – на 80% (р<0,05), показатель качества жизни – на 62,5%
(р<0,05). КИХП у пациентов 1-й группы снизился на 71,1% (р<0,05), 2-й группы – на 64,4% (р<0,05). Два пациента, прошедших курс физиотерапевтического лечения, отметили значительное повышение половой функции, выразив словами «новые впечатления, ранее не испытанные».

Обсуждение. Лечение ХАП – это особая урологическая проблема. Зная этологию и патогенез заболевания, проще проводить терапию и добиваться положительных результатов. Единого способа лечения ХАП просто не может быть: слишком много факторов могут вызывать СХТБ.

Мы пытались устранить или уменьшить провоцирующий фактор данного состояния от “обратного”.
Если облегчение состояния наступает после физиопроцедур и метод трансректального УЗИ позволяет
уточнить гемодинамику в сосудах тазового дна и предположить, что вероятной причиной возникновения ХАП могут быть спазм в сосудах органов малого таза, ишемия. Медикаментозное лечение, оказывая воздействие на организм в целом, снимает субъективные проявления ХАП, что, однако, не подтверждается объективными показателями.

Преимущество ультразвукового трансректального метода контроля над ходом лечения, а также динамического наблюдения за состоянием пациентов имеет ряд преимуществ перед инструментальными методами. Неинвазивный, безопасный, не требующий специальной подготовки пациента, высокоинформативный, который возможно проводить в любом медицинском учреждении при наличии ультразвукового диагностического аппарата с режимом дуплексного сканирования. Методика обследования пациентов ХАП защищена патентом на изобретение № 2464933 “Способ диагностики болевого синдрома у пациентов с синдромом хронической тазовой боли”, приоритет изобретения 24 января 2011 г.

При сравнении показателей пиковой систолической скорости в сосудах мышц-леваторов пациентов
1-й группы, получавших традиционную медикаментозную терапию, до и после лечения заметно снижение показателей на 6%, а у пациентов 2-й группы после физиотерапевтического воздействия – на 42%. Этот факт позволяет сделать вывод о благоприятном вибротермомагнитном влиянии как в виде монотерапии, так и о возможном сочетании традиционного и физиотерапевтического лечения. Меньшая выраженность динамики этого показателя в сосудах тазового дна пациентов 1-й группы свидетельствует о том, что влияние медикаментозной терапии конкретно на предстательную железу и мышцы диафрагмы таза минимальное.

Физиотерапия, прицельно воздействуя на органы малого таза, позволяет максимально влиять на
гемодинамику, а метод трансректального УЗИ дает возможность фиксировать процессы, происходящие
в них. Как было показано нами ранее, при вибрации с частотой колебаний 50 Гц происходит увеличение диаметров сосудов, урежение частоты пульса (значит, снижение высоких показателей потока крови); местная реакция в ответ на термотерапию заключается в расширении кровеносных сосудов, ускорении обменных процессов; магнитное поле улучшает капиллярный кровоток, увеличивает кровенаполнение сосудистого русла, снижает тонус стенки сосудов, способствует раскрытию анастомозов и сосудистых шунтов [9].

Заключение. С учетом положительной динамики клинических проявлений (боль, дизурия, качество жизни) после лечения пациентов 1-й и 2-й групп можно сделать вывод, что существующие
методы терапии СХТБ улучшают качество жизни и восстанавливают сексуальную активность мужчин репродуктивного возраста. Однако предложенная методика физиотерапевтического воздействия дает возможность добиваться той же эффективности лечения без агрессивной лекарственной
нагрузки на больного, уменьшать ее побочные эффекты при одновременном улучшении показателей кровотока. Это позволяет рассчитывать на снижение частоты обострений или выраженности
симптоматики простатита при его обострении. ТРУЗИ предстательной железы и мышц, поднимающих тазовое дно, позволяют определить дальнейшую тактику ведения пациентов ХАП.