Введение. Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет примерно 90% всех злокачественных образований почки. Несмотря на успехи в диагностике, совершенствование инструментальных технологий, увеличение количества инцидентально обнаруженных опухолей почки в ходе обследования по поводу других заболеваний, около 20–30% пациентов с ПКР на момент обращения к врачу имеют отдаленные метастазы [1–3]. У 20% пациентов, которым проводится радикальная нефрэктомия по поводу ПКР, в ходе наблюдения развивается рецидив опухоли или появляются отдаленные метастазы [4].

У пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком (мПКР) прогноз заболевания плохой: ответ на проводимую терапию констатируют лишь у 15–25% пациентов, 5-летняя выживаемость составляет 5–10%, а медиана выживаемости — менее 12 мес [5]. Лечение пациентов с мПКР представляет сложную и комплексную задачу, учитывая, что рак почки резистентен к химио- и радиотерапии [6]. Оперативный метод является единственным, позволяющим достоверно увеличить выживаемость пациентов с мПКР. Решение о проведении оперативного лечения по поводу отдаленных метастазов зависит от множества факторов, таких как соматическое состояние больного, характер и локализация метастазов и их количество, продолжительность безрецидивного периода, наличие осложнений и др. По данным разных авторов, 5-летняя выживаемость после оперативного удаления солитарных метастазов достигает 30–50% [7]. Удаление метастазов ПКР, особенно из легких, ассоциировано с увеличением выживаемости. В разных работах приводятся данные о 5-летней выживаемости пациентов с мПКР после резекции легочных метастазов, которая составляет от 39 до 62,5% [8]. Показатели 5-летней выживаемости оперированных пациентов с одним или несколькими костными метастазами, по разным данным, составляют 12–30% [9]. Как видно, показатели выживаемости оперированных пациентов с мПКР значительно разнятся. До сих пор ведется поиск новых факторов прогноза выживаемости и результатов лечения пациентов с мПКР. Наряду с клинико-лабораторными, анатомо-гистологическими факторами большие надежды возлагаются на применение иммуногистохимических маркеров прогноза. Ki-67 и vimentin являются молекулярным маркерами, доказавшими свою эффективность в прогнозировании длительности безрецидивного периода у пациентов с локализованным ПКР, которым проводилась радикальная нефрэктомия [10]. В доступной литературе информации посвященной значению уровня экспрессии молекулярных маркеров ki-67 и vimentin в прогнозе выживаемости пациентов с мПКР, которым проводилось оперативное лечение (нефрэктомия/ нефрэктомия+метастазэктомия), обнаружено не было.

Цель исследования: определить роль маркеров ki-67 и vimentin в выборе тактики оперативного лечения больных с метастатическим раком почки.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 71 пациента с мПКР в период 2002–2009 гг. Среди больных было 50 мужчин, 21 женщина в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст 55,4±8,7 года). На момент обращения к врачу у 57 (80,3%) больных определялись синхронные метастазы, у 14 (19,7%) — метахронные. У 29 (40,9%) пациентов выявлялись множественные метастазы (>5), у 26 (36,6%) — единичные (2–5), у 16 (22,5%) – солитарные. Чаще всего отдаленные метастазы располагались в легких, костях и печени — в 46 (64,7%), 14 (19,7%) и 13 (18,3%) случаях соответственно.

В зависимости от объема оперативного лечения все пациенты были распределены на две группы. В первую группу вошли 16 (22,5%) больных, которым в ходе радикальной нефрэктомии выполняли полное удаление отдаленных метастазов. Вторую группу составили 55 (77,5%) пациентов, которым была произведена только циторедуктивная нефрэктомия. Показаниями к проведению метастазэктомии являлись: удовлетворительный соматический статус пациента, наличие солитарного или единичных метастазов, потенциальная и технически выполнимая полная резекция отдаленных метастазов. Всем пациентам проводилось комплексное обследование через каждые 3 месяца после оперативного лечения в течение первого года, далее — каждые 6 месяцев.

По результатам гистологического исследования в 100% наблюдений установлен светлоклеточный ПКР. Послеоперационное морфологическое стадирование опухолевого процесса представлено следующим образом: стадия T3 диагностирована у 46 (64,8%) пациентов, Т4 — у 9 (12,8%), Т2 — у 8 (11,2%), Т1 — у 8 (11,2%). В соответствии со степенью поражения регионарных лимфоузлов больные распределились следующим образом: N1 — 15 (21,1%) пациентов, N2 и N0 — по 27 (38%), Nx — 2 (2,9%). Степень дифференцировки у 37 (52,1%) пациентов соответствовала G3, у 19 (26,8%) — G4, у 15 (21,1%) — G2.

Иммуногистохимические исследования, выполненные всем пациентам, проводились на парафиновых блоках опухолей почки. Демаскировку антигенов осуществляли с использованием 0,01М цитратного буфера («Dako Cytomation», США). Эндогенную пероксидазу нейтрализовали посредством помещения стекол со срезами в 5% раствор H2O2 в ТБС буфере (разведение 1:6 при 30% H2O2) в течение 15 мин. Выявление экспрессии vimentin проводили с использованием мышиных моноклональных антител к vimentin (VIM 3B4, «Dako», Дания) в разведение 1:200. При наличии цитоплазматического окрашивания экспрессия vimentin оценивалась как положительная, при отсутствии — как отрицательная. Для выявления экспрессии ki-67 использовали кроличьи моноклональные антитела к ki-67 (MKI67 SP6, «Epitomics, Inc.», США) в разведении 1:200. Экспрессию маркера оценивали как долю позитивно окрашенных ядер раковых клеток к 2000 раковым клеткам в 4–5 полях зрения в препарате. Уровень экспрессии колебался от 0 до 100%. Экспрессию более 10% расценивали как высокую, ниже 10% — как низкую.

При статистической обработке материала использовали программные средства пакета STATISTICA v.6.0 и SPSS v.17. Сравнительный анализ количественных переменных проводили с использованием унифицированных методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения кумулятивной выживаемости пациентов исследуемых групп применяли метод Каплана–Мейера. Для оценки чувствительности и специфичности иммуногистохимических маркеров был проведен ROC-анализ. В результате была построена ROC-кривая, которая представляет собой график, на котором по оси Y определены значения чувствительности, а на оси X специфичности. Для расчета оптимальной величины порога отсечения и его представления в графическом виде используется метод ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic). Основой данного анализа является построение ROC-кривой, которая показывает зависимость верно классифицированных объектов от количества неверно классифицированных объектов.

Результаты. При иммуногистохимическом исследовании операционного материала экспрессия ki-67 отмечена во всех наблюдениях (рис. 1). Группы пациентов с разным уровнем экспрессии ki-67 по основным клинико-лабораторным показателям были однородными (p>0,05).

По результатам ROC-анализа для ki-67 построена кривая зависимости чувствительности и специфичности. Получены статистически достоверные данные, указывающие на высокую специфичность и чувствительность данного маркера в плане прогноза выживаемости пациентов с мПКР (площадь под кривой – 0,841; ДИ 0,75–0,932; р=0,046).

Определена взаимосвязь уровня экспрессии ki-67 с количеством метастазов. Низкая экспрессия ki-67 достоверно ассоциировалась с множественным метастазированием (χ2=7,27, р=0,007), в то время как для пациентов с солитарными и единичными метастазами высокая экспрессия была нехарактерна (χ2=3,923, р=0,048). При этом установлено, что высокий уровень экспрессии ki-67 увеличивает риск наличия множественных метастазов в 3,9 раза (ОШ=3,938; ДИ 1,421–10,919; χ2=5,982, р=0,014).

При сравнении результатов лечения пациентов, которым после нефрэктомии выполнялось полное удаление метастазов, в зависимости от уровня экспрессии ki-67 (<10% и >10%) отмечено достоверное увеличение кумулятивной выживаемости больных при экспрессии ki-67 <10% (log-rank test р=0,0001).

У больных, перенесших только циторедуктивную нефрэктомию, при данных уровнях экспрессии маркера отмечена та же закономерность (log-rank test р=0,0001).

При оценке достоверности отличий кумулятивной выживаемости при низком уровне экспрессии ki-67 (<10%) в зависимости от объема оперативного лечения выявлено достоверное увеличение выживаемости пациентов, которым проводилась нефрэктомия с метастазэктомией, в сравнении с пациентами, которым выполнена только нефрэктомия (р=0,001; рис. 2).

Достоверных отличий выживаемости пациентов после нефрэктомии с полной метастазэктомией и больных после неполного циторедуктивного вмешательства при высоких уровнях экспрессии ki-67 не получено (р=0,082; рис. 3).

По данным параметрического корреляционного анализа установлена отрицательная взаимосвязь между уровнем экспрессии ki-67 и выживаемостью пациентов после выполнения только циторедуктивной нефрэктомии (r=-0,4391, р=0,0001) и нефрэктомии в сочетании с метастазэктомией (r=-0,3157, р=0,007).

Множественный регрессионный анализ выявил две переменные, влияющие на выживаемость пациентов, которым проводилась нефрэктомия с неполной циторедукцией, — уровень ki-67 и СОЭ (R2= 0,299, р=0,003).

У пациентов, перенесших нефрэктомию с полным удалением метастазов, независимое прогностическое значение имел уровень ki-67 (R2=0,099, p=0,010).

По результатам ROC-анализа для vimentin построена кривая зависимости чувствительности и специфичности. Получены статистически достоверные данные, указывающие на высокую специфичность и чувствительность данного маркера в плане прогноза выживаемости пациентов с мПКР (площадь под кривой 0,791; ДИ 0,705–0,878; р=0,044).

При анализе экспрессии vimentin установлено, что положительная экспрессия этого маркера достоверно ассоциировалась с наличием множественных отдаленных метастазов (χ2=7,931, р=0,004), при этом риск их наличия увеличивался в 4,8 раза (ОШ=4,8, ДИ 1,539–14,973, χ2=6,583, р=0,01); vimentin-положительная реакция не была характерна для пациентов с единичными и солитарными метастазами (χ2= 0,059, р=0,806).

По стандартным клинико-лабораторным показателям группы пациентов с наличием и отсутствием экспрессии vimentin (рис. 4) достоверно не отличались (p>0,05). При сравнении кумулятивной выживаемости пациентов в зависимости от наличия экспрессии vimentin у пациентов после нефрэктомии с полным удалением метастазов и в группе пациентов, которым выполнялась только нефрэктомия, отмечено достоверное увеличение выживаемости (log-rank test р=0,0001) при отсутствии экспрессии vimentin.

В группе пациентов с отсутствием экспрессии vimentin, которым проводилась только нефрэктомия, медиана выживаемости составила 22,5 мес, а у больных с положительной экспрессией — 3,5 мес. При оценке кумулятивной выживаемости данных групп пациентов в зависимости от экспрессии vimentin выявлены достоверные различия (log-rank test p=0,0001). У больных, которым помимо нефрэктомии производили метастазэктомию, при отсутствии экспрессии vimentin медиана выживаемости была 36 мес, в vimentin-положительных случаях — 11 мес. Различия в кумулятивной выживаемости этих групп больных достоверны (log-rank test p=0,0001).

При сравнении выживаемости пациентов с мПКР в зависимости от объема оперативного лечения (нефрэктомия / нефрэктомия+метастазэктомия) в случаях отрицательной экспрессии vimentin установлено достоверное увеличение выживаемости пациентов, перенесших нефрэктомию и метастазэктомию (р=0,002; рис. 5). Наличие же положительной экспрессии vimentin приводит к тому, что отличия в выживаемости данных групп становятся недостоверными (р=0,091; рис. 6).

Множественный регрессионный анализ выявил, что положительная экспрессия vimentin является независимым прогностическим фактором как у пациентов, которым проводилась нефрэктомия с неполной циторедукцией (R2=0,416, p=0,0001), так и у больных после нефрэктомии с полным удалением метастазов (R2=0,301, p=0,023).

Обсуждение. Прогнозирование результатов лечения онкологических пациентов имеет большое социально-экономическое значение. Наряду с «классическими» клинико-лабораторными показателями (соматический статус, СОЭ, С-реактивный белок, уровень гемоглобина и т.п.) в последние годы не только теоретическое, но и практическое применение находят молекулярно-генетические маркеры. Одними из наиболее распространенных и часто применяемых в научных исследованиях являются ki-67 – маркер пролиферативной активности, и vimentin — цитоплазматический промежуточный филамент. Прогностическая значимость данных маркеров у пациентов с локализованным ПКР подтверждена исследованиями [11, 12]. В работах M. Kankuri и соавт. [13] уровень экспрессии ki-67 коррелировал с выживаемостью пациентов с мПКР. При низкой экспрессии ki-67 медиана выживаемости у пациентов с мПКР составила 63 мес, при высокой — 24 мес (р=0,031). H. Kim и соавт. установили, что vimentin является независимым предиктором опухолево-специфической выживаемости у больных мПКР после проведения циторедуктивной нефрэктомии перед иммунотерапией. Включение vimentin в прогностическую модель, построенную на основе «классических» критериев, повышает значения индекса конкордантности до С=0,79 [14, 15]. По нашим данным положительная экспрессия vimentin и высокая экспрессия ki-67 (>10%) достоверно коррелировали с низкой выживаемостью в группах пациентов, перенесших только нефрэктомию и нефрэктомию с полной метастазэктомией (р=0,0001).

Выводы

1. Положительная экспрессия vimentin и высокий уровень ki-67 (>10%) ассоциируются с множественным метастазированием.
2. При отсутствии экспрессии vimentin и низком уровне ki-67 (<10%) отмечается достоверное увеличение выживаемости больных c метастатическим раком почки, которым в ходе операции после нефрэктомии выполнялось полное удаление метастазов, по сравнению с больными, которым проводилась только нефрэктомия (р<0,05).
3. При положительной экспрессия vimentin и высоком уровне ki-67 (>10%) достоверные различия в выживаемости этих групп отсутствуют (p > 0,05).