Введение. Туберкулез внелегочных локализаций играет существенную роль во фтизиатрии, несмотря на малое число заболевших. Это обусловлено высокой частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулеза, существенным отрицательным влиянием на качество жизни, а также частой ассоциацией со СПИДом [1, 2].

До появления противотуберкулезных препаратов нефротуберкулез был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый стационарный больной страдал туберкулезом почек, более трети всех почечных нагноений были туберкулезного происхождения [3].

В настоящее время туберкулез мочеполовой системы (ТМС) стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля ТМС достигает 33,7–45,5% [4–6], и на третьем месте – в странах, благополучных по туберкулезу [7]. В развитых странах от 2 до 10% больных туберкулезом легких имеют ТМС [2]. У 20% больных туберкулезом легких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто – в мочеполовой системе [8].

Туберкулез мочевого пузыря (ТМП) – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10–45,6% больных ТМС, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80% [3, 4, 9]. Инвалидизация при мочеполовом туберкулезе составляет до 36,4%, и в трети случаев причиной служит ТМП [9].

Выделяют четыре стадии ТМП [4, 7]: 1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я – эрозивно-язвенная; 3-я – 
спастический цистит (ложный микроцистис), функционально гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия – 
истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

Больные с 1-й и 2-й стадиями заболевания могут быть излечены противотуберкулезными препаратами; 3-я стадия служит показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно). Троспия хлорид – един-
ственный из препаратов, применяющихся для лечения гиперактивного мочевого пузыря, пригодный в комплексной терапии больных туберкулезом. Это обусловлено отсутствием нейротоксических реакций, так как, будучи четвертичным аммониевым основанием, в отличие от толтеродина и оксибутинина, троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эта его особенность чрезвычайно важна для больных туберкулезом, поскольку основные противотуберкулезные препараты сами по себе нейротоксичны. Солифенацин же является конкурентным антагонистом рифампицина, поэтому тоже не может использоваться данной категорией пациентов.

Четвертая стадия – показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой.

В настоящее время выделяют еще одну форму ТМП – 
ятрогенную, вследствие инстилляции БЦЖ больному раком мочевого пузыря.

Одна из основных причин неэффективности полихимиотерапии нефротуберкулеза – избыточное фиброзирование, ведущее к формированию стриктур мочеточника, что в свою очередь способствует развитию гидронефроза, завершающегося гибелью почки, и сморщиванию мочевого пузыря [10]. Антибактериальная противотуберкулезная терапия приводит к «желательному рубцеванию в нежелательном месте» [11], и прогрессирующее склерозирование детрузора неизбежно захватывает юкставезикальный отдел мочеточника, что нарушает его запирательный механизм, препятствующий обратному забросу мочи в верхние мочевые пути. Патологическое мочеиспускание при сморщенном мочевом пузыре вызывает вторичное инфицирование нижних мочевых путей; рефлюкс инфицированной мочи обусловливает непрерывное течение воспалительного процесса в почке, что усугубляет ее функциональную недостаточность и в конечном итоге приводит к гибели больного от уремии. Таким образом, ТМП в конечной стадии (микроцистис) является потенциально фатальным осложнением уротуберкулеза, что подчеркивает актуальность своевременного выявления и адекватного лечения начальных форм этого заболевания. В стадии микроцистиса консервативное лечение заведомо неэффективно и помочь пациенту может только хирургическое вмешательство [12]. 
В литературе описаны хирургические пособия, применяющиеся при туберкулезном микроцистисе, как паллиативные [13], так и радикальные [14–16]. Однако опыт их применения скуден, до сих пор не разработаны показания и противопоказания к цистэктомии с последующей кишечной пластикой для больных туберкулезным микроцистисом, не оценена возможность применения ими современных технологий цистэктомии, разработанных для рака мочевого пузыря.

Материалы и методы. В 2008–2011 гг. в урогенитальную клинику ННИИТ были направлены 24 пациента с ТМП 4-й стадии для выполнения цистэктомии с последующей реконструктивно-восстановительной операцией (создание артифициального мочевого пузыря из кишечного сегмента). Один больной от операции отказался из-за боязни вероятной эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, двум другим в операции было отказано из-за тяжести состояния (терминальная стадия хронической почечной недостаточности [ХПН]).

Мы придерживались следующих критериев определения 4-й стадии ТМП, требующей выполнения реконструктивно-восстановительных операций: емкость мочевого 
пузыря 100 мл и ниже (в том числе под общей анестезией); при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР): объем мочевого пузыря – 150 мл и ниже. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс свидетельствует о вовлечении в процесс фиброзирования юкставезикального отдела мочеточника и необратимости патологических 
изменений мочевого пузыря, резистентности их к медикаментозной терапии, поэтому емкость мочевого пузыря даже 150 мл требует хирургической коррекции. Растяжимость мочевого пузыря свыше 150 мл в условиях общего 
обезболивания свидетельствует о сохранении адаптивных возможностей; в такой ситуации пациенту выставляется диагноз «ТПМ 3-й стадии» (ложный микроцистис) и прово-
дится медикаментозная терапия троспия хлоридом [4, 7].

Женщинам выполняли цистэктомию, из них 12 – субтригональную, 1 – супратригональную; мужчинам – цистэктомию (одному – простую, двоим – радикальную с лимфодиссекцией) и цистпростатэктомию (5 больных).

Формирование артифициального мочевого пузыря произведено из сегмента подвздошной кишки по методу Штудера с выполнением уретерально-кишечных анастомозов по Несбиту или Уоллесу.

Цистэктомию выполняли по результатам комплексного обследования с получением убедительных данных о неэффективности проведения или продолжения консервативной терапии. Оценивали характер сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания; при необходимости выполняли их коррекцию. Объем противотуберкулезной химиотерапии ограничивали двумя препаратами (изиниазид и рифампицин) на непродолжительное время (2–8 нед). Для предоперационной подготовки кишечника использовали фортранс. Всем больным проводили профилактику тромбоэмболии легочной артерии: использовали компрессионный трикотаж, вводили низкомолекулярные гепарины накануне и в первые 7–10 дней после операции. Использовали комбинированное анестезиологическое пособие.

Результат лечения оценивался как хороший, если емкость артифициального мочевого пузыря была не менее 250 мл, присутствовало адекватное самостоятельное мочеиспускание, пациент удерживал мочу, почечная функция оставалась стабильной или даже улучшалась; как удовлетворительный – при наличии клинических рецидивов инфекции, затрудненном мочеиспускании, развитии корригируемых осложнений; как неудовлетворительный – при недостаточной емкости мочевого пузыря, прогрессировании ХПН.

Результаты. Как следует из табл. 1, женщин было в 1,5 раза больше, большинство пациентов были среднего и старшего возраста. Мужчины были в среднем несколько моложе женщин, их средний возраст составил 51,3±2,4 (28–63) и 57,0±4,8 (46–70) года соответственно.

У всех был сложный anamnesis morbi, все перенесли операции по тому или иному поводу, в 52,4% – органоуносящие. Девять (42,8%) больных страдали односторонним поликавернозным туберкулезом почки, приведшим к потере функции органа. Четверым из них нефруретерэктомия выполнена одновременно с реконструктивно-восстановительной операцией на нижних мочевых путях, а пятерым органоуносящая операция была выполнена в более ранние сроки. Трое пациентов с генерализованным уротуберкулезом ранее подверглись эпидидимэктомии. Трем другим больным были выполнены паллиативные операции по поводу ТМП: трансуретральная резекция мочевого пузыря, гидродистензия мочевого пузыря, всем без эффекта. Пять женщин в предшествующий госпитализации период перенесли ампутацию матки или гистерэктомию, трое больных были оперированы по поводу мочекаменной болезни: им выполнили пиелолитотомию и уретеролитотомию. У 2 больных имели место аномалии мочевой системы: подковообразная почка, гипоплазия почки. Почти у всех суммарная почечная функция была достаточной. Три четверти пациентов наблюдались врачами в связи с имеющимися жалобами от 5 до 30 лет до установления правильного диагноза.

Большинство (90%) больных ранее не болели туберкулезом. Патологические изменения в анализах мочи присутствовали у всех больных, в том числе у трети обнаружили микобактерию туберкулеза, преимущественно методом посева. Основные жалобы – боль в поясничной области или в области мочевого пузыря, нарушение мочеиспускания. У 5 пациентов была отмечена макрогематурия (табл. 2).

Длительность операции колебалась от 210 до 380 мин, составив в среднем 285,0±24,4 мин. Объем кровопотери, которую оценивали путем взвешивания салфеток и оценки содержимого аспиратора, колебался от 250 до 2100 мл, в среднем 762±117 мл. Гемотрансфузию выполнили по показаниям (потребовалась трем больным).

Сразу после операции всех больных перевели на самостоятельное дыхание, осуществили коррекцию водно-электролитного баланса. В раннем послеоперационном периоде (до 3 сут) ограничились парентеральным питанием, затем разрешили принимать протертую пищу. Раннее энтеральное питание не вызвало каких-либо осложнений; напротив, отмечено более быстрое восстановление перистальтики кишечника и общей активности 
пациентов. Динамическая кишечная непроходимость развилась только у одного больного; данное осложнение было разрешено консервативно.

Полость малого таза дренировали с обеих сторон до прекращения раневого отделяемого; в среднем длительность стояния дренажей составила 5,1±0,3 дня. У двух больных наблюдалось подтекание мочи по дренажам в течение 7 дней; после чего герметичность резервуара восстановилась и дренажи были удалены.

Особенностью артифициального мочевого пузыря, созданного из подвздошной кишки, является слизеобразование, которое при закупорке дренажных систем может вызывать рефлюкс-пиелонефрит и частичную несостоятельность швов резервуара, проявляющуюся поступлением мочи по дренажам. Чтобы избежать этого осложнения, мы промывали резервуар не реже 4 раз в сутки в течение всего периода нахождения резервуаростомы (катетера), который в среднем составил 18,8±2,3 дня. Во избежание истечения мочи из резервуара вначале удалили резервуаростому, выведенную через переднюю брюшную стенку, затем (через 1–2 дня) – уретральный катетер.

После удаления дренажей требуется проведение обучения больных мочеиспусканию, поскольку позывы к нему отсутствуют. Больные мочатся за счет напряжения мышц передней брюшной стенки одновременно с расслаблением мочеполовой диафрагмы. Рекомендуется соблюдение графика мочеиспускания через 2,0–2,5 ч. Недержание мочи в ближайшие месяцы после операции обусловлено в большей степени незрелостью мочевого резервуара и наблюдалось у 7 (33,3%) больных, преимущественно у мужчин, что связано с удалением простаты. Ночное недер-
жание мочи сохранялось более длительный период, что определяется циркадной активностью парасимпатиче-
ской иннервации кишечника, преобладающей в ночное время, и наблюдалось у 6 больных через 2 мес после операции, у 4 – через 6 мес, у 2 – в течение года.

Одновременно с цистэктомией 4 больным была выполнена нефруретерэктомия. При патоморфологическом исследовании операционного материала у всех пациентов выявлены трехслойные каверны с сохранением пиогенного слоя в почке в отсутствие признаков туберкулезного воспаления в мочевом пузыре.

Трем пациентам при сочетании ТМП 4-й стадии с камнями лоханки единовременно была одновременно выполнена пиелолитотомия. Симультанные операции потребовали расширения операционного доступа с нижнесрединной лапаротомии до тотальной срединной лапаротомии, обусловливали увеличение продолжительности операции. У одного больного в послеоперационном периоде наблюдалась динамическая кишечная непроходимость, разрешившаяся консервативно.

Технические трудности во время операции были обусловлены рубцовыми изменениями тканей при поражении простаты, затрудняющими работу в хирургическом слое и потребовавшими удаления у 2 больных простаты фрагментами.

Хороший результат лечения констатировали у 17 (80,9%) пациентов. У 3 (14,2%) больных результат расценили как удовлетворительный: у 1 больной развилась стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза, потребовавшая повторного наложения анастомоза; у 1 больного сформировалась стриктура мембранозного отдела уретры, которая после выполнения оптической уретротомии рецидивировала и обусловила необходимость выполнения анастомотической уретропластики; еще у одной пациентки отмечено затрудненное мочеиспускание, потребовавшее проведения интермиттирующей катетеризации.

Плохой результат зафиксирован у 1 (4,7%) пациента, у которого, несмотря на отсутствие признаков ретенции мочевых путей и ПМР, при наличии спонтанного мочеиспускания, удовлетворительной емкости мочевого пузыря диагностировали прогрессирование ХПН. Данный факт мы связываем с проведением антиретровирусной терапии по поводу ВИЧ-инфекции.

Обсуждение. Несмотря на обилие клинических симптомов и раннее обращение пациентов за медицинской помощью, ТМС зачастую выявляется поздно – в стадии развития осложнений, требующих выполнения радикальных вмешательств: органоуносящих и реконструктивно-восстановительных операций, поскольку жалобы больного интерпретируются неверно, эмпирическая терапия урогенитальных инфекций проводится неоптимальными препаратами.

К сожалению, запоздалая диагностика нередко приводит к тому, что в момент выявления ТМП пациент имеет уже 4-ю стадию заболевания, когда какая-либо консервативная терапия бесперспективна и помочь в такой ситуации может только радикальное хирургическое пособие. В литературе описаны различные подходы к увеличению емкости микроцистиса вследствие туберкулезного процесса: аугментационная цистопластика [12], супратригональная цистэктомия с аугментацией. Однако аугментация не позволила добиться успеха от больных с очень маленьким мочевым пузырем с утолщенными фиброзированными стенками [17]. Неудачи после пластических операций на мочевом пузыре обычно связаны с особенностью тебуркулезного процесса разрешаться посредством формирования рубцовой ткани, что может также приводить к развитию стриктуры мочеточника, пересаженного в артифициальный пузырь. К числу осложнений относят и разрывы вновь сформированного мочевого пузыря [12, 15]. A. Hemal и соавт. [12] применили ортотопическую кишечную пластику в лечении сморщенного мочевого пузыря (туберкулез 4-й стадии). Тем не менее опыт применения реконст-
руктивных операций при туберкулезном микроцистисе невелик, до сих пор нет единого подхода к определению показаний к операции и ее объему.

Результаты паллиативных вмешательств неутешительны. Аугментация мочевого пузыря сопряжена с риском развития прогрессирующего сморщивания мочевого пузыря, требующего выполнения повторных вмешательств [14]. С 1950-х гг. при злокачественных опухолях мочевого пузыря применяется цистэктомия с последующей энтероцистопластикой.

Мы поставили перед собой цель оценить возможность выполнения стандартных для онкоурологии операций больным ТМП 4-й стадии и оценить их эффективность. В нашем исследовании стандартной для онкоурологии операцией – цистэктомией с последующей цистопла-
стикой по Штудеру – оказалась выполнимой для больных ТМП 4-й стадии с достижением хороших исходов у 80,9% оперированных. Несмотря на высокую эффективность как консервативного, так и хирургического лечения больных ТМП, самым важным в решении данной проблемы остается ранняя диагностика.

Заключение. Цистэктомия при ТМП должна быть максимально радикальной и предусматривать удаление всех фиброзно-измененных тканей, у мужчин сопровождаться удалением предстательной железы. Цистэктомия с последующей илеоцистопластикой по Штудеру восстанавливает физиологическую емкость артифициального мочевого пузыря и адекватное самостоятельное мочеиспускание у 80,9% больных ТМП 4-й стадии.