Microbiological aspects of infectious balanoposthitis


A.E. Vershinin, E.A. Shmeleva

FBIS «Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology n.a. G.N. Gabrichevsky of Rospotrebnadzor, Moscow
Treatment and prevention of diseases of the male reproductive organs largely influence male population fertility and the health of the future generations. This review summarizes current views on the problem of infectious balanoposthitis and presents generalized information on its pathogens.
Refined classification and diagnostic workup are provided. The important role of pathogenic microflora in the formation of the glans penis and foreskin inflammation is shown. Importance of Enterococcus spp. in the etiology of balanoposthitis is demonstrated. The modern treatment regimens and prevention of balanoposthitis are described.
Keywords: Group A and B

Баланопостит широко распространен во всем мире, встречается во всех возрастных группах; около 11% пациентов [1], первично обратившихся к урологу, страдают этим заболеванием. Большинство случаев баланопоститов обусловлено патогенными микроорганизмами, по данным В. М. Денисовой, в 91% случаев эрозивно-язвенных поражений кожи головки полового члена и крайней плоти была обнаружена инфекция [2]. Высокая заболеваемость баланопоститом наблюдается в возрасте от 1 года до 5 лет и составляет до 70% всей урологической патологии [3, 4].

Баланит – это воспаление слизистой головки полового члена, как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Значительно чаще в воспалительный процесс одновременно вовлекается слизистая крайней плоти и возникает баланопостит. Заболевание по своему течению может быть острым и хроническим. Хроническое течение часто характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, бывают случаи с постоянным вялотекущим воспалительным процессом и резистентностью к применяемой терапии [5, 6].

В основе заболевания лежит сочетание причинных и предрасполагающих факторов. Узкое отверстие препуциального мешка и длинная крайняя плоть – основные факторы, предрасполагающие к баланопоститу [7–9]. Немаловажную роль играют вторичный иммунодефицит, сахарный диабет [4]. В этих условиях течение заболевания может быть крайне тяжелым (особенно при нейтропении) вплоть до развития некротических изменений головки полового члена.

Баланопостит наиболее распространен среди мужчин с необрезанной крайней плотью. Обострения этого заболевания часто связаны с плохой гигиеной головки полового члена и скоплением смегмы, которая служит прекрасной средой для размножения микроорганизмов (смегма – это смесь секрета сальных желез крайней плоти, отмершей эпителиальной ткани, лейкоцитов и воспалительного экссудата, которая скапливается в препуциальном мешке).

Классификация баланопоститов. Баланопоститы разделяются на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Этиологические агенты при инфекционных баланопоститах разнообразны: грибковые, бактериальные (аэробные и анаэробные), кандидозные, гарднереллы, микобактериальные, протозойные, трепонемные и вирусные баланопоститы.

Неинфекционные: эритроплазия Кейра, плазменно-клеточный баланит Зуна, облитерирующий ксеротический баланопостит.

В специальной отечественной и иностранной литературе представлено много классификаций баланопоститов, в большинстве они не отражают всех особенностей этиологии, патогенеза и клиники баланопоститов. Указанное положение обусловлено тем, что этим заболеванием занимаются врачи нескольких разделов медицины: урологи, андрологи, дерматологи и педиатры. Наиболее полно составлена классификация Group British Association for Sexual Health and HIV (2008; табл. 1) и рекомендована к практическому применению в странах Европы.

В представленной классификации обобщены данные по возбудителям, кожным заболеваниям и другим причинам баланопоститов. Однако в ней не учитываются особенности протекания баланопаститов у детей и взрослых, в то время как очевидно, что в онтогенезе происходят изменения показателей иммунитета, качественного и количественного состава микробиоты открытых полостей [3, 11].

При баланопоститах часты рубцово-склеротические процессы, приводящие к сужению отверстия препуциального мешка и возникновению фимоза. Развитие этого осложнения приводит к нарушению оттока экссудата, формированию смегмы и смегмолитов. При эрекции фимозное кольцо может ущемлять головку полового члена с развитием парафимоза [12]. Результатом длительного течения баланопостита может стать воспалительный процесс в начальном отрезке уретры, обусловливающий стеноз уретры. Это состояние требует пластики уретры и меатотомии [13, 14].

В последнее время частой причиной баланопостита выступает кандидоз [15–18]. Это связано с увеличением частоты кандидоза мочеполовой системы у женщин, нерациональной антибиотикотерапией и распространением вторичных иммунодефицитов. Род Candida включает около 154 видов. Наиболее часто встречаемые и патогенные Candida albicans [16], однако и другие виды, такие как Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei и Candida lusitaniae, начинают играть роль инфекционного начала [16]. Кандидоз часто передается половым путем. В случае носительства кандидозной инфекции нет существенных различий по частоте ее обнаружения между мужчинами после обрезания и с необрезанной крайней плотью. Клинические симптомы чаще проявляются у мужчин с необрезанной крайней плотью. Кандидоз может развиваться и без сексуального контакта – обычно при сахарном диабете или после использования антибиотиков [16, 19].

Причиной баланопостита может выступать и анаэробная инфекция. Обнаружение анаэробов на головке полового члена, особенно у мужчин с необрезанной крайней плотью, ассоциируется с неспецифическим уретритом и баланопоститом. В исследовании [20] показано преобладание анаэробной инфекции в группе пациентов с баланопоститами.

В большинстве случаев встречается смесь анаэробов.

В составе микст-инфекций и как единственный возбудитель наиболее часто определены B. melaninogenicus и некоторые другие разновидности бактероидов.

По данным [20, 21], эрозивная и гангренозная формы анаэробного баланопостита с тяжелым клиническим течением были связаны с Fusobacterium spp. Симптомы анаэробного баланита: поверхностные эрозии, гиперемия, отек крайней плоти, паховой лимфаденит. При этом виде баланопостита эффективно лечение метронидазолом, который может применяться в виде крема или таблеток [22–25].

Еще одной причиной баланопостита может служить трихомониаз. Его часто диагностируют при поверхностном эрозийном баланопостите, который также может приводить к фимозу. Однако в этих случаях при бактериологическом анализе удается выявить другие условно-патогенные инфекции. Чаще всего встречаются микст-инфекции, обусловленные энтерококками, кишечной палочкой и стрептококками. Гистологическое исследование поврежденной слизистой выявляет плотную лимфоцитарную инфильтрацию в дерме. Этот вид баланопостита также хорошо поддается лечению противопротозойными средствами [10, 22, 23].

К особенностям британской классификации относится следующее: к этиологическим факторам баланопостита относят Gardnerella vaginalis. Распространенность G. vaginalis в случайной выборке урологических больных составляет около 8%, а при некандидозном баланопостите составляет 31%, при этом нередко выявляется сопутствующая условно-патогенная микрофлора. Этот вид баланопостита передается половым путем, и у женщин-партнеров в подобных ситуациях из половых путей часто выделяется G. vaginalis. Симптомы баланопостита, вызванного только G. vaginalis, менее выраженные, чем при бактероидах и фузобактериях. При смешанной инфекции с анаэробами наблюдается выраженная клиническая симптоматика [10, 26].

Стрептококки группы В могут бессимптомно присутствовать в половых путях взрослых людей, но при баланопоститах их численность существенно возрастает [27].

Значительный интерес представляет работа [28], где указано на возможность половой передачи Streptococcus pyogenes и возникновения выраженных симптомов баланопостита.

S. aureus в некоторых случаях также может быть причиной баланопостита, хотя носительство его часто бессимптомно [29].

Большой вклад в изучение проблемы детских баланопоститов внесли исследования М. В. Егоровой [30, 31]. Согласно полученным ею данным, при баланопоститах часто выделяется Enterococcus spp. – 75% случаев [30, 31]. Как видно из табл. 2, у детей c баланопоститами в возрасте 0–6 лет преобладают Enterococcus spp., Staphylococcus spp., т.е. представители грамположительной микрофлоры [30]. Имеются данные, согласно котоым Enterococcus spp. играет важную роль в возникновении баланопоститов для взрослых мужчин в случае эрозивно-язвенной формы заболевания [32, 33].

Причиной баланопоститов также могут служить некоторые вирусные инфекции. Часто встречается генитальный герпес. В особенно тяжелых случаях первичный герпес, сопровождаемый системными высыпаниями на коже, головными болями, слабостью, может вызывать некротизирующий баланопастит. Об этом были сообщения для вирусов герпеса 1-го и 2-го типов [34, 35].

Вирус папилломы человека (HPV) может быть ассоциирован как с острым, так и с хроническим баланопоститом. Так, например, в исследовании [36] данный вирус был выделен у 56% пациентов с клиникой баланопостита (54% из которых были онкогенного типа), у 26% обследованных контрольной группы, т.е. имело место носительство у здоровых мужчин, а в работе [37] HPV6 был диагностирован в 4 из 5 случаев рецидивирующего баланопостита.

Некоторые инфекции, не упомянутые в классификации Group British Association for Sexual Health and HIV, могут быть также связаны с баланопоститом. Как показали в своей работе P. Horner и соавт. [38], у пациентов с M. genitalium значительно чаще, чем с другими инфекциями, передающимися половым путем такими, как C. trachomatis, Ureaplasma spp., возникает баланопостит.

Итак, в основе заболевания лежит нарушение микробиоценоза препуциального мешка, в котором начинают преобладать патогенные микроорганизмы.

Идентификация возбудителей баланопостита в первичных случаях за рубежом проводится согласно алгоритму диагностики, предложенному в Национальном руководстве Великобритании по баланопоститу [10]:

  1. Бактериологический анализ биоматериала с головки полового члена или внутреннего листка крайней плоти на аэробы и грибы рода Candida.
  2. Анализ мочи на глюкозу (в большинстве случаев), особенно если подозревается кандидозная инфекция.
  3. В случае язвенного баланопостита:
    • посев биоматериала на культуру клеток для выявления вируса простого герпеса;
    • темнопольная микроскопия для выявления спирохет и серологическая диагностика сифилиса;
    • скрининговые исследование ПЦР на инфекции, передаваемые половым путем, особенно на C. trachomatis в случае кольцевидного баланопостита.
  4. Консультация дерматолога для исключения дерматитов и аллергических высыпаний.
  5. В случаях сомнительного диагноза или торпидного течения заболевания – биопсия.

Появляются новые методы исследования микробиоценозов, которые с успехом могут быть использованы при баланопоститах. Большой интерес представляет исследование при неспецифическом баланопостите на ДНК-микроматрицах. В ходе работы был создан оригинальный ДНК-чип, предназначенный для видовой идентификации ряда микроорганизмов, ориентированный на изучение микробиоценозов слизистых половых органов и дыхательных путей. Мишенью для идентификации служили видоспецифичные фрагменты генов 16S рРНК [39] .

Профилактика и лечение. Профилактика в основном сводится к санитарно-гигиеническим мероприятиям и во многом зависит от культурно-гигиенических навыков населения, которые, как показывает практика, продолжают оставлять желать лучшего. Лечение инфекционного баланопостита – сложная задача, включающая местное и системное лечение. Если течение инфекционного баланопостита и его симптомы умеренны, достаточно местного лечения, которое заключается в применении антибактериальных, противогрибковых, антипротозойных, противовирусных препаратов местного действия в зависимости от обнаруженных возбудителей [40]. При выраженных местных изменениях на головку полового члена и крайнюю плоть дополнительно наносят противовоспалительные кортикостероидные средства или комбинированные препараты. Наличие признаков распространения инфекции, таких как лимфангит, паховый лимфаденит, повышение температуры тела, диктует необходимость назначения препаратов системного действия в соответствии с чувствительностью идентифицированных патогенов [29, 40, 41]. Торпидное течение некоторых форм баланопостита заставляет исследователей искать новые препараты для лечения заболевания. Интерес представляет применение спрея «GeneTime», в котором действующим веществом является рекомбинантный эпидермальный фактор роста. Была продемонстрирована его высокая эффективность в лечении больных сахарным диабетом, вторичным иммунодефицитом и эрозивно-язвенным баланопоститом [42]. К одним из методов профилактики и лечения баланопостита относится циркумцизия, эффективность которой доказана в ряде исследований [43–46].

Сведения различных авторов о роли того или иного возбудителя, определяющего инфекционный процесс в препуциальном мешке и головке полового члена, сильно варьируются, что свидетельствует о большом влиянии на этот открытый биотоп экологических условий, таких как социальная среда, санитарно-эпидемические навыки, климатические факторы, питание и др.

Проблема инфекционного баланопостита рассмотрена недостаточно и требует дальнейшего всестороннего изучения.


About the Autors


Correspondence author: A. E. Vershinin – Ph.D., SR, tel. 8 (495) 452-18-14


Бионика Медиа