Баланопостит широко распространен во всем мире, встречается во всех возрастных группах; около 11% пациентов [1], первично обратившихся к урологу, страдают этим заболеванием. Большинство случаев баланопоститов обусловлено патогенными микроорганизмами, по данным В. М. Денисовой, в 91% случаев эрозивно-язвенных поражений кожи головки полового члена и крайней плоти была обнаружена инфекция [2]. Высокая заболеваемость баланопоститом наблюдается в возрасте от 1 года до 5 лет и составляет до 70% всей урологической патологии [3, 4].

Баланит – это воспаление слизистой головки полового члена, как самостоятельное заболевание встречается крайне редко. Значительно чаще в воспалительный процесс одновременно вовлекается слизистая крайней плоти и возникает баланопостит. Заболевание по своему течению может быть острым и хроническим. Хроническое течение часто характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения, бывают случаи с постоянным вялотекущим воспалительным процессом и резистентностью к применяемой терапии [5, 6].

В основе заболевания лежит сочетание причинных и предрасполагающих факторов. Узкое отверстие препуциального мешка и длинная крайняя плоть – основные факторы, предрасполагающие к баланопоститу [7–9]. Немаловажную роль играют вторичный иммунодефицит, сахарный диабет [4]. В этих условиях течение заболевания может быть крайне тяжелым (особенно при нейтропении) вплоть до развития некротических изменений головки полового члена.

Баланопостит наиболее распространен среди мужчин с необрезанной крайней плотью. Обострения этого заболевания часто связаны с плохой гигиеной головки полового члена и скоплением смегмы, которая служит прекрасной средой для размножения микроорганизмов (смегма – это смесь секрета сальных желез крайней плоти, отмершей эпителиальной ткани, лейкоцитов и воспалительного экссудата, которая скапливается в препуциальном мешке).

Классификация баланопоститов. Баланопоститы разделяются на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Этиологические агенты при инфекционных баланопоститах разнообразны: грибковые, бактериальные (аэробные и анаэробные), кандидозные, гарднереллы, микобактериальные, протозойные, трепонемные и вирусные баланопоститы.

Неинфекционные: эритроплазия Кейра, плазменно-клеточный баланит Зуна, облитерирующий ксеротический баланопостит.

В специальной отечественной и иностранной литературе представлено много классификаций баланопоститов, в большинстве они не отражают всех особенностей этиологии, патогенеза и клиники баланопоститов. Указанное положение обусловлено тем, что этим заболеванием занимаются врачи нескольких разделов медицины: урологи, андрологи, дерматологи и педиатры. Наиболее полно составлена классификация Group British Association for Sexual Health and HIV (2008; табл. 1) и рекомендована к практическому применению в странах Европы.

В представленной классификации обобщены данные по возбудителям, кожным заболеваниям и другим причинам баланопоститов. Однако в ней не учитываются особенности протекания баланопаститов у детей и взрослых, в то время как очевидно, что в онтогенезе происходят изменения показателей иммунитета, качественного и количественного состава микробиоты открытых полостей [3, 11].

При баланопоститах часты рубцово-склеротические процессы, приводящие к сужению отверстия препуциального мешка и возникновению фимоза. Развитие этого осложнения приводит к нарушению оттока экссудата, формированию смегмы и смегмолитов. При эрекции фимозное кольцо может ущемлять головку полового члена с развитием парафимоза [12]. Результатом длительного течения баланопостита может стать воспалительный процесс в начальном отрезке уретры, обусловливающий стеноз уретры. Это состояние требует пластики уретры и меатотомии [13, 14].

В последнее время частой причиной баланопостита выступает кандидоз [15–18]. Это связано с увеличением частоты кандидоза мочеполовой системы у женщин, нерациональной антибиотикотерапией и распространением вторичных иммунодефицитов. Род Candida включает около 154 видов. Наиболее часто встречаемые и патогенные Candida albicans [16], однако и другие виды, такие как Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida krusei и Candida lusitaniae, начинают играть роль инфекционного начала [16]. Кандидоз часто передается половым путем. В случае носительства кандидозной инфекции нет существенных различий по частоте ее обнаружения между мужчинами после обрезания и с необрезанной крайней плотью. Клинические симптомы чаще проявляются у мужчин с необрезанной крайней плотью. Кандидоз может развиваться и без сексуального контакта – обычно при сахарном диабете или после использования антибиотиков [16, 19].

Причиной баланопостита может выступать и анаэробная инфекция. Обнаружение анаэробов на головке полового члена, особенно у мужчин с необрезанной крайней плотью, ассоциируется с неспецифическим уретритом и баланопоститом. В исследовании [20] показано преобладание анаэробной инфекции в группе пациентов с баланопоститами.

В большинстве случаев встречается смесь анаэробов.

В составе микст-инфекций и как единственный возбудитель наиболее часто определены B. melaninogenicus и некоторые другие разновидности бактероидов.

По данным [20, 21], эрозивная и гангренозная формы анаэробного баланопостита с тяжелым клиническим течением были связаны с Fusobacterium spp. Симптомы анаэробного баланита: поверхностные эрозии, гиперемия, отек крайней плоти, паховой лимфаденит. При этом виде баланопостита эффективно лечение метронидазолом, который может применяться в виде крема или таблеток [22–25].

Еще одной причиной баланопостита может служить трихомониаз. Его часто диагностируют при поверхностном эрозийном баланопостите, который также может приводить к фимозу. Однако в этих случаях при бактериологическом анализе удается выявить другие условно-патогенные инфекции. Чаще всего встречаются микст-инфекции, обусловленные энтерококками, кишечной палочкой и стрептококками. Гистологическое исследование поврежденной слизистой выявляет плотную лимфоцитарную инфильтрацию в дерме. Этот вид баланопостита также хорошо поддается лечению противопротозойными средствами [10, 22, 23].

К особенностям британской классификации относится следующее: к этиологическим факторам баланопостита относят Gardnerella vaginalis. Распространенность G. vaginalis в случайной выборке урологических больных составляет около 8%, а при некандидозном баланопостите составляет 31%, при этом нередко выявляется сопутствующая условно-патогенная микрофлора. Этот вид баланопостита передается половым путем, и у женщин-партнеров в подобных ситуациях из половых путей часто выделяется G. vaginalis. Симптомы баланопостита, вызванного только G. vaginalis, менее выраженные, чем при бактероидах и фузобактериях. При смешанной инфекции с анаэробами наблюдается выраженная клиническая симптоматика [10, 26].

Стрептококки группы В могут бессимптомно присутствовать в половых путях взрослых людей, но при баланопоститах их численность существенно возрастает [27].

Значительный интерес представляет работа [28], где указано на возможность половой передачи Streptococcus pyogenes и возникновения выраженных симптомов баланопостита.

S. aureus в некоторых случаях также может быть причиной баланопостита, хотя носительство его часто бессимптомно [29].

Большой вклад в изучение проблемы детских баланопоститов внесли исследования М. В. Егоровой [30, 31]. Согласно полученным ею данным, при баланопоститах часто выделяется Enterococcus spp. – 75% случаев [30, 31]. Как видно из табл. 2, у детей c баланопоститами в возрасте 0–6 лет преобладают Enterococcus spp., Staphylococcus spp., т.е. представители грамположительной микрофлоры [30]. Имеются данные, согласно котоым Enterococcus spp. играет важную роль в возникновении баланопоститов для взрослых мужчин в случае эрозивно-язвенной формы заболевания [32, 33].

Причиной баланопоститов также могут служить некоторые вирусные инфекции. Часто встречается генитальный герпес. В особенно тяжелых случаях первичный герпес, сопровождаемый системными высыпаниями на коже, головными болями, слабостью, может вызывать некротизирующий баланопастит. Об этом были сообщения для вирусов герпеса 1-го и 2-го типов [34, 35].

Вирус папилломы человека (HPV) может быть ассоциирован как с острым, так и с хроническим баланопоститом. Так, например, в исследовании [36] данный вирус был выделен у 56% пациентов с клиникой баланопостита (54% из которых были онкогенного типа), у 26% обследованных контрольной группы, т.е. имело место носительство у здоровых мужчин, а в работе [37] HPV6 был диагностирован в 4 из 5 случаев рецидивирующего баланопостита.

Некоторые инфекции, не упомянутые в классификации Group British Association for Sexual Health and HIV, могут быть также связаны с баланопоститом. Как показали в своей работе P. Horner и соавт. [38], у пациентов с M. genitalium значительно чаще, чем с другими инфекциями, передающимися половым путем такими, как C. trachomatis, Ureaplasma spp., возникает баланопостит.

Итак, в основе заболевания лежит нарушение микробиоценоза препуциального мешка, в котором начинают преобладать патогенные микроорганизмы.

Идентификация возбудителей баланопостита в первичных случаях за рубежом проводится согласно алгоритму диагностики, предложенному в Национальном руководстве Великобритании по баланопоститу [10]:

1. Бактериологический анализ биоматериала с головки полового члена или внутреннего листка крайней плоти на аэробы и грибы рода Candida.
2. Анализ мочи на глюкозу (в большинстве случаев), особенно если подозревается кандидозная инфекция.
3. В случае язвенного баланопостита:
   • посев биоматериала на культуру клеток для выявления вируса простого герпеса;
   • темнопольная микроскопия для выявления спирохет и серологическая диагностика сифилиса;
   • скрининговые исследование ПЦР на инфекции, передаваемые половым путем, особенно на C. trachomatis в случае кольцевидного баланопостита.
4. Консультация дерматолога для исключения дерматитов и аллергических высыпаний.
5. В случаях сомнительного диагноза или торпидного течения заболевания – биопсия.

Появляются новые методы исследования микробиоценозов, которые с успехом могут быть использованы при баланопоститах. Большой интерес представляет исследование при неспецифическом баланопостите на ДНК-микроматрицах. В ходе работы был создан оригинальный ДНК-чип, предназначенный для видовой идентификации ряда микроорганизмов, ориентированный на изучение микробиоценозов слизистых половых органов и дыхательных путей. Мишенью для идентификации служили видоспецифичные фрагменты генов 16S рРНК [39] .

Профилактика и лечение. Профилактика в основном сводится к санитарно-гигиеническим мероприятиям и во многом зависит от культурно-гигиенических навыков населения, которые, как показывает практика, продолжают оставлять желать лучшего. Лечение инфекционного баланопостита – сложная задача, включающая местное и системное лечение. Если течение инфекционного баланопостита и его симптомы умеренны, достаточно местного лечения, которое заключается в применении антибактериальных, противогрибковых, антипротозойных, противовирусных препаратов местного действия в зависимости от обнаруженных возбудителей [40]. При выраженных местных изменениях на головку полового члена и крайнюю плоть дополнительно наносят противовоспалительные кортикостероидные средства или комбинированные препараты. Наличие признаков распространения инфекции, таких как лимфангит, паховый лимфаденит, повышение температуры тела, диктует необходимость назначения препаратов системного действия в соответствии с чувствительностью идентифицированных патогенов [29, 40, 41]. Торпидное течение некоторых форм баланопостита заставляет исследователей искать новые препараты для лечения заболевания. Интерес представляет применение спрея «GeneTime», в котором действующим веществом является рекомбинантный эпидермальный фактор роста. Была продемонстрирована его высокая эффективность в лечении больных сахарным диабетом, вторичным иммунодефицитом и эрозивно-язвенным баланопоститом [42]. К одним из методов профилактики и лечения баланопостита относится циркумцизия, эффективность которой доказана в ряде исследований [43–46].

Сведения различных авторов о роли того или иного возбудителя, определяющего инфекционный процесс в препуциальном мешке и головке полового члена, сильно варьируются, что свидетельствует о большом влиянии на этот открытый биотоп экологических условий, таких как социальная среда, санитарно-эпидемические навыки, климатические факторы, питание и др.

Проблема инфекционного баланопостита рассмотрена недостаточно и требует дальнейшего всестороннего изучения.