Введение. Медикаментозное воздействие, направленное на коррекцию метаболических нарушений, является одним из основных составляющих комплексного лечения больных мочекаменной болезнью. В подавляющем большинстве случаев оно показано пациентам в следующих ситуациях: при «случайном» обнаружении камней в почках, после отхождения конкрементов, а также после их оперативного удаления. В настоящее время для этого используют препараты, относящиеся более чем к 20 фармакологическим группам. Однако не все лекарственные средства одинаково эффективны и могут быть применены ко всем категориям больных уролитиазом. Есть препараты, которые применяются на протяжении десятилетий. К ним относятся цитратные смеси, используемые в урологической практике с 1950-х гг. [1–10]. Известно несколько поколений цитратных смесей. Усовершенствовался не только их химический состав, но и лекарственная форма. Шипучие таблетки можно разводить в стакане не только воды, но и любой другой жидкости: сока, компота. На современном этапе наиболее востребованным оказался ряд препаратов, в частности Блемарен®, производимый немецкой компанией «Esparma». Этот препарат состоит из трех компонентов: лимонной кислоты, натрия цитрата и калия гидрокарбоната, и выпускается в таблетированной форме. Основной механизм действия цитратных смесей, в том числе Блемарена®, заключается в ощелачивании мочи, что препятствует образованию кристаллов мочевой кислоты и оксалата кальция и повышает их растворимость [1, 11]. Кроме сдвига кислотно-щелочного равновесия мочи наблюдается повышение почечного выделения цитратов, одного из важных ингибиторов кальциевого камнеобразования [12, 13]. Указанные эффекты позволяют использовать Блемарен®, как и другие цитратные смеси, в лечении больных не только мочекислой, но и кальций-оксалатной и кальций-фосфатной формами уролитиаза [14]. Поскольку наиболее распространены кальций-оксалатная и мочекислая формы мочекаменной болезни [15], а также во многих странах мира отмечается рост заболеваемости [16–18], была предпринята данная работа.

Цель исследования: определить эффективность Блемарена® в лечении больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом.

Материалы и методы. В течение 2–8 лет под амбулаторным наблюдением находились 154 больных мочекаменной болезнью – 76 женщин и 78 мужчин в возрасте 21–66 лет, из них 46 пациентов с мочекислой формой заболевания и 88 – с кальций-оксалатной. Рецидивный уролитиаз имел место у 42 человек с мочекислыми камнями и у 74 – с кальций-оксалатными. Функциональное состояние почек (сывороточная концентрация мочевины, креатинина и клиренс эндогенного креатинина), а также печени (сывороточное содержание общего белка, общего билирубина и их фракций, активность трансаминаз) было в норме у всех больных. На момент начала исследования камни в почках диагностированы у 32 пациентов с мочекислой формой заболевания и у 61 – с кальций-оксалатной.

В ходе динамического наблюдения проведено комплексное обследование, включившее сбор данных анамнеза, общий и микробиологический анализы мочи, биохимическое исследование крови и мочи по показателям, отражающим функциональное состояние почек, печени, обмена литогенных веществ, УЗИ почек, обзорную урографию; по показаниям экскреторную урографию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию. Общий анализ мочи осуществлен стандартным методом. Подавляющая часть биохимических тестов выполнена с помощью наборов реактивов и автоматического анализатора «Labsystem».

Лечение пациентов осуществлено систематически в зависимости от состояния, определяемого по данным указанных выше методов обследования. Показания к назначению Блемарена®: наличие мочекислого камня, кристаллурия мочевой кислоты или оксалатов у больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом. Длительность одного курса лечения составила 1–6 мес. Дозировка препарата каждому больному подобрана строго индивидуально, и она варьировалась от 6 до 18 г (2–6 таблеток) в сутки в 2–3 приема в зависимости от цели назначения Блемарена®. Рекомендуемое время приема – 8.00, 14.00 и 20.00. Критерием правильно подобранной дозы стало достижение значения рН мочи в диапазоне 6,2–6,8–7,2, определенного с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, приложенных к препарату. Подбор дозы может осуществляться на основании определения среднего показателя уровня рН (за 3–4 дня) утром, днем и вечером. Таким образом пациент руководствуется тремя средними показателями: утренним, дневным и вечерним. Для литолиза мочекислых конкрементов рекомендовано поддерживать рН мочи в пределах 6,2–6,8–7,2, в остальных случаях — в интервале 6,2–6,6–6,8. С целью растворения мочекислых камней при наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии Блемарен® назначали в сочетании с игибитором ксантиноксидазы — аллопуринолом в дозировке 0,1 г 3–4 раза в сутки. Кроме медикаментозного воздействия лечение включало диетотерапию. Всем больным рекомендовано ограничивать употребление продуктов, содержащих животный белок и в большом количестве пурины. Диета пациентов с кальций-оксалатными камнями также предусматривала исключение продуктов, содержащих в большом количестве щавелевую кислоту.

Результаты и обсуждение. Исходно у 100% больных мочекислым уролитиазом и у 77,1% больных с кальций-оксалатной формой заболевания периодически отмечали кристаллурию мочевой кислоты и/или кальция оксалата. У 22,9% пациентов с кальций-оксалатными камнями констатировали кристаллурию оксалатов и/ или фосфатов.

Был изучен диапазон колебаний рН утренней мочи и устойчивости значений данного показателя у обследованных категорий больных (табл. 1).

Выявлено, что у пациентов с мочекислой формой диапазон колебаний рН утренней мочи составил 5,0–6,0. Из них у 37 (80,4%) человек рН мочи не превышал 5,5, у 9 (19,6%) – варьировался от 5,5 до 6,0. Показатель кислотно-щелочного состояния утренней мочи у больных кальций-оксалатным уролитиазом находился в пределах 5,0–6,7. У 73 (82,9%) больных рН не превышал 6,0, при этом значения показателя ниже 5,5 отмечены у 5 (5,7%) пациентов. У 10 (11,4%) больных рН мочи был больше б,0. Для лечения и предупреждения кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция периодически в течение 2–8 лет назначали Блемарен® для достижения и поддержания рН мочи в интервале 6,2–6,8. Длительность 1 курса составила 1 мес.

Отмечено, что ни у одного из 46 пациентов с мочекислым уролитиазом с рН мочи 6,2–6,4 на фоне лечения кристаллурия не возникала (табл. 2).

Среди 47 больных кальций-оксалатной формой заболевания с рН мочи 6,2–6,4 на фоне лечения у 2 человек обнаружена кристаллурия оксалатов, с рН мочи 6,4–6,8 у 2 больных диагностировали кристаллурию фосфатов и у 1 – кристаллурию оксалатов. Можно предположить, что образование кристаллов фосфатов на фоне лечения Блемареном® обусловлено неправильной дозировкой препарата. Анализ результатов назначения Блемарена® 23 больным мочекислым уролитиазом с целью профилактики кристаллурии не выявил ни одного случая кристаллурии. Из проанализированных данных обследования 27 пациентов с кальций-оксалатным уролитиазом кристаллурия оксалатов констатирована у 4 больных. Возможными причинами их возникновения стала нерегулярность приема препарата и недостаточная продолжительность курса лечения.

При изучении результатов литолиза у пациентов с мочекислой формой мочекаменной болезни установлено, что при проведении в течение 1,5–3,5 мес литолиза конкрементов, имеющих размеры от 0,5х0,5 до 1,8х2,5 см и не осложненных инфекционно-воспалительным процессом, положительный эффект – полный или частичный литолиз – достигнут всеми 17 больными. Растворение камней наблюдали у 9 (52,9%), пациентов, частичное растворение камней с последующим их отхождением – у 5 (29,4%), у 3 (17,7%) человек констатировали неполный литолитический эффект без отхождения конкрементов. Отхождение мочекислых камней на фоне лечения Блемареном® или Блемареном® в сочетании с аллопуринолом связано, по-видимому, с улучшением уродинамики вследствие уменьшения их размеров. Неполное растворение камней без последующего их отхождения у 3 пациентов может быть обусловлено тем, что значение рН мочи у указанных больных в подавляющем количестве измерений находилось в интервале 6,2–6,5.

Побочное действие Блемарена® в виде диспептических явлений, не потребовавшее отмены препарата, наблюдали у 16 из 133 пациентов, т.е. в 9% случаев. Однако было установлено, что три пациента страдали хроническим гастритом, один больной ранее перенес холецистэктомию. Не исключено, что 12 других пациентов также имели хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с учетом данных анамнеза vitae, но не обращались за помощью к специалистам. Необходимо подчеркнуть, что все пациенты отметили очень удобную, таблетированную, форму Блемарена®.

Выводы

1. рН утренней мочи у больных мочекислым уролитиазом носит устойчивый характер и находится в интервале значений 5,0–6,0, в подавляющем большинстве случаев в диапазоне – 5,0–5,5.

2. рН утренней мочи у больных кальций-оксалатной формой мочекаменной болезни является стабильным показателем и находится в интервале значений от 5,0 до 6,7, в подавляющем большинстве случаев – от 5,5 до 6,0.

3. Оптимальным рН мочи для лечения кристаллурии мочевой кислоты и оксалатов у больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом с помощью препарата Блемарен® является интервал значений 6,2–6,4.

4. Блемарен® – высокоэффективное лекарственное средство для лечения и предупреждения кристаллурии у больных мочекислой и кальций-оксалатной формами мочекаменной болезни, не осложненными инфекционно-воспалительным процессом.

5. Положительный эффект монотерапии Блемареном® или терапии Блемареном в сочетании с аллопуринолом с целью растворения мочекислых камней размером от 0,5х0,5 до 1,8х2,5 см, не осложненных инфекционно-воспалительным процессом, удается достичь в 100% наблюдений, из них полный литолиз – у 52,9% больных, частичный с последующим отхождением камня – у 29,4%.