Введение. Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности среди злокачественных опухолей после рака простаты/молочных желез, легкого и колоректального рака. В 90–95% случаев данный вид опухоли возникает в мочевом пузыре, тогда как в верхних мочевыводящих путях (ВМП) встречается всего лишь в 5–10%. Несмотря на современные высокотехнологичные методы диагностики, на момент установления диагноза 60% уротелиальных опухолей ВМП уже инвазивные. Большинство новообразований лоханки и мочеточника (95%) представлено переходноклеточным раком [1–3], который относится к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствует одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному и лимфоэпителиальному [4, 5].

«Золотым» стандартом лечения опухолей ВМП была и остается радикальная нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вместе с устьем, подробно описанная еще в 1907 г. J. Albarran [6–10], а в некоторых случаях сегментарная резекция мочеточника. В настоящее время на смену открытым оперативным вмешательствам приходят лапароскопические и эндоскопические методы лечения новообразований ВМП [11–15]. Так, с внедрением чрескожных и уретеропиелоскопических пособий кроме осуществления открытой резекции мочеточника стало возможным выполнение органосохраняющих операций, к которым имеются абсолютные показания (почечная недостаточность и единственная функционирующая почка) и элективные показания (наличие одиночной опухоли без инвазивного роста по данным КТ размером до 1 см высокой степени дифференцировки при сохранной функции контралатеральной почки) [16, 17]. Наряду с этим органосохраняющие пособия выполняются в случаях, когда ввиду особенностей соматического статуса пациента «открытая» операция не может быть выполнена. Также целесообразно делить образования ВМП на низкую и высокую степени риска прогрессирования с целью определения показаний к органосохраняющим операциям (EAU Guidelines, 2016; рис. 1).

К таким операциям относятся уретеропиелоскопическое и чрескожное удаление опухоли ВМП с использованием электрода (электрорезекция опухоли мочеточника, коагуляция и электровапоризация основания опухоли) или лазерного излучения. Применение последнего в настоящее время считают наиболее эффективным методом лечения [18, 19]. Уретеропиелоскопический метод лечения небольших опухолей мочеточника и лоханки почки был впервые описан Гудманом в 1984 г. [20] Главным недостатком ретроградного доступа является необходимость применения уретероскопов маленького диаметра, ограничивающих поле зрения, что в свою очередь может снижать качество производимых манипуляций [21]. В настоящее время рекомендуется использовать гибкий уретеропиелоскоп. Гибкий инструмент позволяет визуализировать и оценивать стенку мочеточника на всем его протяжении и любой участок чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также производить биопсию из всех подозрительных участков. Чувствительность уретеропиелоскопии составляет 86% при опухолях лоханки и 90% при опухолях мочеточника [21]. Преимуществом данного пособия перед чрескожным является отсутствие риска диссеминации опухолевых клеток за пределы мочевой системы ввиду сохранения целостности мочевыводящих путей.

Перкутанное пособие было впервые описано Томером и соавт. в 1982 г. [22] Основным преимуществом чрескожной операции перед уретеропиелоскопией является применение инструментов большего диаметра, что в свою очередь обеспечивает условия для хорошей визуализации ЧЛС (в т.ч. труднодоступных мест, таких как нижние группы чашечек), удаления более крупных опухолей и выполнения глубокой резекции, что является очень важным для качественного стадирования онкологического процесса [23–24]. Также наличие нефростомического дренажа позволяет проводить местную иммуно- и химиотерапию. С учетом высокой вероятности рецидивирования опухоли ВМП после эндоскопического лечения большинство авторов рекомендуют проведение местной химио- или иммунотерапии [25].

С этой целью, так же как и при раке мочевого пузыря, применяют вакцину БЦЖ и митомицин С. После выполнения перкутанной резекции опухоли введение препарата в полостную систему почки можно осуществлять двумя способами: посредством перфузии разбавленного химиопрепарата, осуществляемой через нефростомический дренаж, и за счет ретроградного рефлюкса из мочевого пузыря, возникшего на фоне нахождения мочеточникового стента. В то же время нарушение целостности ВМП и установка нефростомического дренажа при выполнении перкутанного вмешательства служат фактором риска распространения опухоли [26]. Однако большинство авторов отмечают, что риск распространения опухоли минимален [27]. Рекомендуются следующие меры профилактики: использование тефлонового кожуха, стерильного раствора в качестве промывной жидкости с низким гидростатическим давлением, а также проведение локальной радиотерапии нефростомического тракта. Для оценки радикальности проведенного лечения спустя 7–28 дней выполняют повторные нефроскопии, во время которых осуществляют забор мочи на цитологию, биопсию операционного поля и подозрительных участков, при наличии положительного результата биопсии – коагуляцию этих участков. Необходимо отметить, что результаты повторной нефроскопии определяют дальнейшую тактику ведения больного – местное эндоскопическое лечение или радикальная операция (нефроуретерэктомия).

После органосохраняющего лечения показано тщательное наблюдение за пациентом ввиду высокого риска развития рецидива. В течение 5 лет после операции необходимо через 3, 6 мес, затем ежегодно выполнять цитологическое исследование мочи и МСКТ органов мочевой системы, а также через 3, затем каждые 6 мес в течение 2 лет, затем ежегодно – цистоскопию, уретероскопию и цитологическое исследование in situ [28–30].

В последней редакции клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines 2016) предложен следующий алгоритм ведения пациентов с уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей (УРВМП), схематически представленный на рис. 2. Алгоритм хирургического лечения в зависимости от расположения и степени риска прогрессирования УРВМП (EAU Guidelines, 2016) представлен на рис. 3.

Цель исследования: оценить результаты органосохраняющего эндоскопического лечения пациентов с опухолями ВМП.

Материалы и методы. В клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под наблюдением находились 24 пациента с опухолями ВМП, которым выполнены чрескожные и уретеропиелоскопические операции. Из них в 21 наблюдении было проведено ретроградное удаление доброкачественных новообразований лоханки и мочеточника (размер образований от 5 до 35 мм), в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной почки, в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака лоханки единственной функционирующей почки и еще в 1 – чрескожное удаление папиллярного рака чашечки нижней половины L-образной почки. У пациентов с папиллярным раком ВМП диагностирована стадия T1.

Возраст пациентов составил 64±5 лет. Мужчин было 7 (29,2%), женщин – 17 (70,8%). В 18 наблюдениях выполнена электрорезекция/вапоризация, в отношении 6 пациентов в ходе операций использовался гольмиевый лазер. Ни в одном наблюдении не возникло необходимости в конверсии в открытое оперативное вмешательство или увеличении объема запланированного пособия. Во всех случаях удаления доброкачественных образований ВМП при контрольном обследовании в различные сроки после операции данных за рецидив выявлено не было, пассаж мочи по ВМП не нарушен. В 3 наблюдениях, когда речь шла об удалении злокачественных новообразований ВМП, срок наблюдения составил 12–20 мес, в течение которого рецидива заболевания также не выявлено.

Представляем клинический пример чрескожного эндоскопического удаления опухоли лоханки единственно функционирующей левой почки с одномоментной нефролитотрипсией.

Пациент Г. 60 лет госпитализирован в клинику урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 3.03.2015 с жалобами на периодически возникающую умеренную боль в поясничной области слева и периодическую примесь крови в моче.

Из анамнеза известно, что пациент с 2010 г. страдает мочекаменной болезнью – при УЗИ был диагностирован камень левой почки размером 0,5 см. Проводилось динамическое наблюдение. В июне 2014 г. возник приступ почечной колики слева, самостоятельно отошел конкремент серого цвета размером до 5 мм. В дальнейшем у пациента трижды имела место тотальная безболевая макрогематурия с отхождением бесформенных сгустков с последующим развитием острой задержки мочеиспускания, требовавшей дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Обратился за консультацией в Первый МГМУ им. И. М. Сеченова в феврале 2015 г. При МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностированы камни левой почки: 6 мм (плотность 1280 HU), 9; 5,5 мм (рис. 4), и нефункционирующая (вследствие стеноза артерии) правая почка (рис. 4, 5). Наряду с этим выявлена опухоль ЧЛС левой почки размером 12х20х16 мм, накапливающая контрастный препарат, не выходящая за наружный контур лоханки (рис. 6).

При динамической сцинтиграфии почек получена сцинтиграфическая картина нефункционирующей правой почки. При остеосцинтиграфии и КТ органов грудной клетки признаков вторичного поражения не выявлено.

С учетом наличия опухоли лоханки, которая, вероятно, являлась причиной неоднократных эпизодов тотальной макрогематурии, с целью избавления пациента от опухоли и продления жизни больному было показано оперативное лечение, направленное на удаление опухоли. Принимая во внимание наличие у пациента камней и опухоли ЧЛС единственной функционирующей левой почки и связанный с этим риск возникновения постренальной анурии, было принято решение о выполнении симультанного оперативного лечения: чрескожной нефролитотрипсии и лазерного удаления опухоли ЧЛС слева.

04.03.2015 пациенту выполнена цистоскопия, уретеропиелоскопия слева, при которой в мочевом пузыре и мочеточнике патологических образований не выявлено. В лоханке в области слияния двух верхних чашечек определялось ворсинчатое опухолевое образование размером до 2 см (рис. 7). Вокруг данной опухоли определялось множество мелких ворсинчатых образований размером от 1 до 5 мм.

С целью предотвращения распространения опухоли по мочеточнику в мочевой пузырь в область ЛМС был установлен окклюзирующий баллон-катетер. В положении больного на животе под ультразвуковым контролем произведена пункция нижней задней чашечки левой почки. По игле в ЧЛС проведена струна-проводник. Нефростомический ход дилатирован амплац-бужом. В лоханку установлена амплац-трубка № 26. Нефроскопия. Визуализирована опухоль лоханки. Нефроскоп заменен на лазерный резектоскоп 24 Сh. При помощи гольмиевого лазера Lumenis Versu Pulse (0,8 Дж, 10 Гц) выполнена en-bloc-резекция стенки лоханки с опухолью (рис. 8).

В дальнейшем выполнена лазерная абляция мелких опухолевых образований, располагавшихся вокруг основной опухоли.

Опухоль удалена единым блоком при помощи щипцов по просвету амплац-трубки. В дальнейшем в нижней чашечке визуализирован камень желто-коричневого цвета с неровной поверхностью размером до 1 см. Конкремент фрагментирован при помощи лазера, фрагменты камня удалены щипцами (рис. 9).

Из нижних чашечек также отмыта россыпь камней коричневого цвета с гладкой поверхностью размером от 1 до 3 мм. При контрольной рентгеноскопии и эндоскопии других конкрементов в ЧЛС не обнаружено. В лоханку установлен нефростомический дренаж. С целью снижения риска рецидива опухоли после операции выполнено капельное введение (орошение) в ЧЛС слева 20 мг митомицина С – осложнений не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение: папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности с очагами инвазии в подслизистый слой. В мышечном слое признаков инвазивного роста не обнаружено. В послеоперационном периоде выполнены повторные инстилляции митомицина С по нефростомическому дренажу 20 мг 1 раз в неделю на протяжение 4 нед.

Нефростомический дренаж удален 02.04.2015. В последующем выполнялись контрольные обследования через 1, 3, 6, 9, 12, 18 мес после операции (цистоскопия, уретеропиелоскопия слева с биопсией, МСКТ), при которых данных за рецидив опухоли не получено, конкрементов нет (рис. 10, 11).

Заключение. На сегодняшний день нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является основным и радикальным методом лечения пациентов с опухолями ВМП. Благодаря современному развитию эндоскопической перкутанной хирургии ВМП стало возможным эффективно удалять новообразования ЧЛС и мочеточника. Абсолютными показаниями к выполнению подобных органосохраняющих операций являются наличие единственной или единственно функционирующей почки и развитие хронической почечной недостаточности. Эндоскопическую резекцию стенки лоханки вместе с опухолью в пределах здоровых тканей, в том числе с использованием гольмиевого лазера, в стадии не выше Т1 с последующим проведением чресфистульной химиотерапии можно расценивать как эффективный метод лечения пациентов с опухолью ЧЛС.