Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность мужчины достигать и удерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности [1]. В исследовании [2] 52% опрошенных мужчин указали на наличие ЭД; кроме того, была показана корреляция ЭД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и приемом некоторых препаратов, а также увеличение частоты ЭД с возрастом. При таких высоких показателях распространенности велика потребность и в лечении. В 1998 г. на рынок вышел первый препарат из группы ингибиторов ФДЭ-5 – силденафил. За 7 лет после выпуска силденафил был назначен более чем 23 млн человек во всем мире [3]. К 2005 г. в США на ингибиторы ФДЭ-5 тратилось 15 млн долл. в год. Согласно прогнозам, за 10 лет эта цифра вырастет до 2 млрд долл. [4].

С биологической точки зрения достижение эрекции обеспечивается сложным функциональным взаимодействием нескольких систем: нервной, сосудистой и гормональной. Сексуальное возбуждение сопровождается повышением активности парасимпатической системы, результатом которого является расширение сосудов и увеличение кровотока в половом члене, что приводит к росту интракавернозного давления [5]. Каскад биологических реакций с участием оксида азота (NO) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) приводит к релаксации кавернозной гладкомышечной ткани и в конечном итоге к эрекции [6].

Так как NO и цГМФ играют важную роль в реализации эректильной функции, исследование их взаимодействия способствовало пониманию роли фосфодиэстеразы в данном процессе. При ингибировании ФДЭ-5 отмечено повышение уровня цГМФ в кавернозных телах и расслабление гладких мышц. На основе результатов этих исследований был разработан и в 1998 г. одобрен FDA для лечения ЭД первый пероральный селективный ингибитор ФДЭ-5 силденафил [7, 8].

С начала 2000-х гг. FDA был разрешен еще ряд препаратов для лечения ЭД – тадалафил и варденафил. Каждая конкретная химическая молекула препарата характеризуется определенным биохимическим профилем, обусловливающим различия в эффективности и побочных эффектах у пациентов, использовавших эту терапию. Цель этого обзора – рассмотреть эти различия и сравнить эффективность и побочные эффекты различных ингибиторов ФДЭ-5.

Силденафил

Силденафил является селективным ингибитором ФДЭ-5, хотя есть некоторая перекрестная активность с другими подтипами фосфодиэстеразы, что и становится причиной некоторых из его побочных эффектов [9]. Силденафил имеет благоприятный фармакокинетический профиль с быстрым всасыванием и началом действия. Эффективность наступала в течение 60 мин. Период полувыведения составляет 3–5 ч. В целом 69% мужчин смогли достичь адекватной эрекции по сравнению с 22% для плацебо [10]. Наиболее часто сообщалось о побочных эффектах в виде заложенности носа, диспепсии, гиперемии лица и головной боли. Они встречались у 11–18% пациентов [11, 12]. Измененное восприятие цвета было зарегистрировано у 1% мужчин, и именно этот побочный эффект, обусловленный перекрестным взаимодействием с ФДЭ-6, стал отличительной чертой силденафила. Эти побочные эффекты были кратковременными и не требовали отмены препарата [12]. У 54% больных, не реагировавших на лечение, отмечали значительное улучшение качества эрекций после увеличения дозы до 100 мг [13]. В последнее время важным преимуществом наиболее изученного препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 – силденафила, стала возможность применения генерических форм. Одним из таких лекарственных средств является Динамико – препарат силденафила, доказавшего свою эффективность [14], хорошую переносимость и минимальное количество побочных эффектов [15] при отсутствии привыкания [16]. Динамико имеет модифицированный состав [17]. Огромный успех силденафила привел к дальнейшему появлению новых ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД.

Варденафил

Варденафил является быстродействующим ингибитором ФДЭ-5, появившимся в 2003 г. Варденафил назначают в дозах 5, 10 и 20 мг. Прием этого соединения приводит к быстрому увеличению концентрации в плазме. Начало действия отмечается уже через 24,2 мин после приема препарата. Период полувыведения составляет 4,2 ч [18]. Как и силденафил, варденафил оказался эффективным лекарственным средством для пероральной терапии ЭД. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали обнадеживающие результаты. Улучшение адекватных эрекций отмечалось у 80,5% больных [19]. Варденафил оказался схож по эффективности и безопасности с силденафилом. Головная боль, гиперемия лица, диспепсия и заложенность носа также были наиболее распространенными побочными эффектами, однако никаких сообщений об изменении зрения не было. Так же как и силденафил, варденафил не вызывает привыкания [20]. По сравнению со стандартным дозированием по требованию 1 раз в день увеличение дозы более 20 мг не приводило к улучшению эректильной функции [21]. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффективность силденафила и варденафила оказалась сопоставимой [22].

Тадалафил

Тадалафил стал третьим, вышедшим на рынок ингибитором ФДЭ-5 для лечения ЭД после утверждения FDA в 2003 г. Как и другие ингибиторы ФДЭ-5, тадалафил положительно влияет на эректильную функцию в широком диапазоне возрастов и сопутствующих заболеваний [23]. В одном из первых исследований 81% мужчин сообщил об улучшении качества эрекции по сравнению с 35% тех, кто получал плацебо. Тадалафил также хорошо переносится, хотя побочные эффекты – головные боли, диспепсия, боли в спине, миалгии – также имеют место [23, 24]. Появление миалгии связано с перекрестным взаимодействием с ФДЭ-11. Важно отметить, что фармакокинетика тадалафила отличается от таковой ранее описанных ингибиторов ФДЭ-5. Продолжительность действия тадалафила достигает 24–36 ч, действовать препарат начинает через 30 мин после приема. Такой длительный период действия был расценен как преимущество, которое может быть использовано при назначении терапии некоторым мужчинам. Тадалафил также уникален тем, что это единственный ингибитор ФДЭ-5, который одобрен для приема 1 раз в сутки мужчинами с ЭД, симптомами нижних мочевых путей и доброкачественной гиперплазией предстательной железы [25, 26]. Общая удовлетворенность лечением на фоне приема 5 мг 1 раз в день составляет 86% спустя 6 мес [27].

Сравнение ингибиторов ФДЭ-5

Постмаркетинговые исследования показали, что ингибиторы ФДЭ-5, как правило, хорошо переносятся и способствуют существенному улучшению эректильной функции, сексуального удовлетворения и качества жизни, являясь препаратом выбора первой линии в лечении ЭД [28, 29]. Различия между конкретными препаратами признаны, но выбор препарата внутри группы ингибиторов зависит от предпочтений пациентов. Отсутствие четких рекомендаций по выбору ингибитора ФДЭ-5 объясняется отсутствием данных сравнительных исследований на момент выпуска руководств AUA и EAU. С тех пор было несколько попыток сравнить эти препараты.

Ни в одном из исследований не сравнивалась эффективность сразу всех ингибиторов ФДЭ-5.

E. Rubio-Aurioles и соавт. [22] в открытом рандомизированном исследовании сравнили тадалафил и силденафил. Показано, что оба ингибитора ФДЭ-5 обеспечивают улучшение сексуальной функции, уверенности в себе и удовлетворенности в отсутствие существенных различий в качестве эрекции. Аналогичные результаты были получены в открытом рандомизированном перекрестном исследовании [30]. Так как частота побочных эффектов у обоих препаратов, как правило, была на сопоставимо низком уровне, ни в одном из этих исследований не удалось выявить существенной разницы в переносимости.

Что касается фармакокинетики различных ингибиторов ФДЭ-5, то необходимо отметить, что, несмотря на сравнимые сроки наступления эффекта, тадалафил имеет более продолжительный период полураспада [31].

С целью сравнения силденафила, варденафила и тадалафила A. Tsertsvadze и соавт. провели мета-анализ данных 130 рандомизированных контролируемых исследований. Большинство из этих исследований были краткосрочными плацебо-контролируемыми. Все ингибиторы ФДЭ-5 улучшили эректильную функцию. Важно отметить, что различия в возникновении побочных эффектов не были статистически значимыми между препаратами. При приеме тадалафила более часто встречались миалгии. Частота отказа от лечения из-за побочных эффектов была низкой у всех рассматриваемых препаратов [32].

Появление и использование ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД произвело революцию в лечении миллионов мужчин с ЭД по всему миру. Этот класс препаратов стал первой линией терапии ЭД и будет продолжать играть важную роль на протяжении долгих лет. Важно отметить, что исследования неизменно показывают, что все утвержденные ингибиторы ФДЭ-5 являются эффективными и приводят к улучшению эректильной функции. С этого момента, выбор лекарственных средств и вмешательств должны базироваться на предпочтениях пациента, профиле побочных эффектов, переносимости, безопасности, отсутствия привыкания и удобства приема.