Analysis of clinical effectiveness and risk factors for complication of percutaneous nephrolototripsia in patients with a solitary kidney


L.D. Arustamov, M.I. Katibov, D.S. Merinov, Sh.Sh. Gurbanov, A.V. Artemov, V.A. Epishov

N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology – branch of the NMRRC of Minzdrav of Russia, Moscow, Russia
Relevance. Management of patients with large and staghorn stones of a solitary kidney is widely debated among urologists and has not been sufficiently investigated, which determined the relevance of this study.
Materials and methods. The study comprised 80 patients with large (>20 mm) and staghorn stones of an anatomically or functionally solitary kidney. Of them, 58 patients underwent percutaneous nephrolithotripsy (PNL), and 22 had open surgery. The criterion of the treatment effectiveness was the complete stone clearance or small residual fragments sized less than 3 mm. The safety criterion was the absence of intra- and postoperative complications, according to Clavien-Dindo grading system. The study analyzed the following factors influencing the effectiveness and safety of PNL: the number of accesses; nephroscope diameter; use of a nephroscope sheath; type of lithotripter; size, density, type and composition of the stone.
Results. Percutaneous nephrolithotripsy demonstrated statistically significantly better safety results compared with open surgery with comparable effectiveness. Long-term stone recurrence rate after PNL and open surgery was 10.4 and 18.2%, respectively. PNL resulted in a statistically significant improvement in the kidney function while it worsened after open surgery. The effectiveness of PNL depends on the stone type and size and the kind of lithotripter. It was 7.5 times greater for a large stone than for staghorn calculi and 4.6 times higher for stones sized ≤45 mm than for those sized > 45 mm. Ultrasonic lithotripter was 2.2 times more effective than another type of lithotripter. The safety of PNL depends on the nephroscope diameter, of a sheath, the number of accesses, the type of lithotripter and the type of stone. Using a 24-Ch nephroscope was 3.6 times safer than that with a diameter greater than 24-Ch; not using a sheath was 3.2 times safer than using it; one access was 3 times safer than at multiple ones; using an ultrasound lithotripter was 2.7 times safer than with another type of lithotripter; treating a large stone was 2.1 times safer than a staghorn stone.
Conclusion. The study findings can be used to optimize the treatment of patients with large and staghorn stones of a solitary kidney.

Введение. Как известно, мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных заболеваний на земле и имеет тенденцию к неуклонному росту. Например, частота МКБ среди населения достигает 7–13% в США и странах Европы, в арабских странах – 18–20% [1]. В 2014 г. в РФ зарегистрированы 846 570 пациентов с МКБ, тогда как в 2002 г. таких пациентов было 629 453, т.е. прирост их числа за 12 лет составил 34,5%. В среднем по РФ в 2014 г. показатель числа пациентов с МКБ на 100 тыс. населения составил 578,8, тогда как в 2002 г. – 440,5 (+31,4%) [2].

Крупные и коралловидные камни анатомически или функционально единственной почки представляют собой одну из самых тяжелых форм МКБ. Летальность среди таких пациентов остается довольно высокой – 12,5%, что связано с запоздалым оперативным вмешательством, тяжестью течения патологического процесса и его осложнениями, а также сопутствующей патологией [3]. Эти обстоятельства обусловливают сложность лечения данного контингента больных, требуют тщательной оценки рисков оперативного лечения и выбора оптимальной тактики ведения. Необходимо понимать, что результатом операции может стать дальнейшее ухудшение функции единственной почки или потеря органа, что неминуемо приведет к существенному снижению качества жизни, связанному с необходимостью постоянного проведения диализа или выполнения трансплантации почки [4, 5]. Именно поэтому так важен выбор метода удаления конкрементов, который позволил бы свести к минимуму риск различных осложнений, повторных операций и потери органа.

Совершенствование эндоскопического оборудования способствовало активному внедрению в клиническую практику малоинвазивных методов оперативного лечения нефролитиаза. В настоящее время перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является «золотым» стандартом удаления крупных и коралловидных конкрементов [6, 7].

Однако следует отметить сложность пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, связанную с анатомическими особенностями почечной единицы, а именно с гипертрофией и гиперваскуляризацией паренхимы, что в свою очередь обусловливает повышенную кровоточивость во время оперативного вмешательства [8–10]. И в условиях наличия единственной либо единственно функционирующей почки обструкция верхних мочевых путей сгустками крови, резидуальными фрагментами способствует развитию почечной недостаточности [11, 12].

В настоящее время нет единой позиции относительно лечебной тактики при крупных и коралловидных камнях единственной почки [13]. Другим проблемным вопросом остается крайне малая изученность целесообразности выполнения ПНЛ у данных пациентов [14]. С учетом вышеизложенного актуальным представляется проведение анализа собственного опыта лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки с целью выработки оптимальных подходов к оказанию медицинской помощи этой сложной категории пациентов.

Материалы и методы. Материалом для данной работы послужили результаты лечения 80 пациентов с крупными (более 20 мм в одном измерении) и коралловидными камнями единственной или единственной функционирующей почки, подвергнутых оперативному вмешательству в НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина. Результаты ПНЛ оценивались как ретроспективно, так и проспективно с 2011 по 2016 г.

В связи с тем что открытые вмешательства по поводу нефролитиаза в настоящее время нами практически не выполняются, у данных пациентов исследование носило ретроспективный характер. Перкутанная нефролитотрипсия была выполнена 58 больным, открытая операция (нефролитотомия или пиелолитотомия) – 22. Возраст пациентов варьировался от 7 до 76 лет, а его медиана составила 50 лет (интерквартильный размах – от 44 до 55 лет). При этом все пациенты были старше 18 лет, кроме одного ребенка 7 лет. Стандартное предоперационное обследование включало оценку жалоб, изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование, лабораторные исследования, в том числе и определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и лучевые методы (рентгенологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования, компьютерная томография почки). Стадию коралловидного камня устанавливали на основании классификации НИИ урологии.

Максимальные размеры камней в одном измерении варьировались от 21 до 130 мм при медиане 52 мм и интерквартильном размахе от 34 до 70 мм, плотность камней по шкале Хаунсфилда – от 300 до 1600 HU (в среднем 849±217 HU). При этом у 20 (23,8%) пациентов плотность камней превышала 1000 HU. Различные нарушения уродинамики верхних мочевых путей были отмечены в 47 (56,0%) наблюдениях. Медиана толщины паренхимы почки составила 14 [12; 16] мм. По данным динамической нефросцинтиграфии, дефицит функции почки составлял от 0 до 60% (в среднем 32,9±11,6%). Лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние почечной паренхимы, имели следующие значения: креатинин – 124 [104; 160]) мкмоль/л, мочевина – 7,5 [6,3; 10,0] ммоль/л, СКФ – 46 [34; 60] мл/мин/1,73 м2.

Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов, не превышающих 3 мм, критерием безопасности – отсутствие интра- и послеоперационных осложнений после ПНЛ по классификации Clavien–Dindo.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistica v. 17.0 (США). Количественные признаки при их ненормальном распределении описывали с помощью числа объектов исследования (n), медианы (Me), нижнего (Q25%) и верхнего (Q75%) квартилей, при нормальном распределении – среднего значения (M) и среднего квадратического отклонения (s). Сравнение двух групп по количественным признакам при ненормальном распределении проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни, нормальном распределении – t-критерия Стьюдента. Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных частот (процентов). Сравнение двух групп по качественному признаку проводили с помощью критерия χ2 с определением 95% доверительного интервала (ДИ) для относительных частот. Корреляцию между прогностическими факторами и показателями-откликами оценивали с помощью метода Спирмена. Предсказательную значимость прогностических факторов оценивали с помощью одно- и многофакторного регрессионного анализа с вычислением показателя отношения шансов (ОШ) с 95% ДИ. Оценку динамики количественных признаков осуществляли с помощью критерия Вилкоксона. Во всех расчетах различие между признаками считали достоверным при уровне статистической значимости (p)<0,05.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ результатов использования двух оцениваемых методик показал, что ПНЛ по безопасности и послеоперационной морбидности существенно превосходит открытые вмешательства при сопоставимой эффективности (табл. 1).

Отдаленные результаты после ПНЛ были изучены у 48 пациентов при сроках наблюдения 6–74 мес. (в среднем 37,2±19,9 мес.). При этом рецидив камней, потребовавший различных вариантов оперативного лечения, имел место у 10,4% (5/48) пациентов.

В целом за указанный период наблюдения отмечено достоверное улучшение функционального состояния почки после применения данной операции (рис. 1).

Отдаленные результаты после открытых оперативных вмешательств оценены у 18 пациентов при сроках наблюдения 36–120 мес. (в среднем 78,2±17,3 мес.). Рецидив камней, потребовавший оперативного лечения, зафиксирован в 22,2% (4/18) случаев. В отличие от группы ПНЛ после открытого вмешательства в отдаленном периоде выявлено ухудшение функции почки (рис. 2).

Полученные результаты сравнения подтвердили тезис, согласно которому функция почки после открытого оперативного вмешательства страдает в большей степени, чем после малоинвазивной методики [15, 16].

Таким образом, высокая эффективность удаления камней, низкий риск развития жизненно опасных осложнений и минимальная травматизация паренхимы почки, обеспечивающая максимально возможное сохранение функциональной активности почечной ткани, позволяют рекомендовать ПНЛ в качестве метода выбора оперативного лечения пациентов с крупными или коралловидными камнями единственной почки [17]. С учетом этого для дальнейшего совершенствования результатов ПНЛ как наиболее предпочтительного варианта лечения таких пациентов был выполнен анализ факторов, влияющих на ее эффективность и безопасность [18, 19].

В качестве основных изучаемых параметров, относящихся к оперативной технике ПНЛ или выбору различных технических решений, было выбрано 8 признаков, каждый из которых имел две градации. Показатели эффективности ПНЛ в зависимости от различных значений выбранных прогностических признаков приведены в табл. 2. Согласно полученным нами данным, статистически значимое влияние на эффективность оказывают 3 фактора: тип камня, размер камня и тип литотриптора.

Показатели безопасности ПНЛ в зависимости от различных значений исследуемых прогностических факторов представлены в табл. 3. Установлено, что достоверную корреляционную с безопасностью имеют пять признаков: диаметр тубуса нефроскопа, тип литотриптора, использование кожуха, число доступов, тип камня.

Дальнейший одно- и многофакторный анализ проведен с включением только тех прогностических признаков, которые имели статистически значимую корреляцию с эффективностью и безопасностью соответственно.

Результаты одно- и многофакторного анализа прогностических факторов эффективности ПНЛ представлены в табл. 4.

Полученные данные означают, что вероятность эффективного удаления конкрементов за один сеанс ПНЛ при крупном камне выше в 7,5 раз по сравнению с коралловидным камнем, при камне размером ≤45 мм – выше в 4,6 раза относительно камня размером >45 мм и при использовании ультразвукового литотриптора – выше в 2,2 раза относительно другого варианта литотриптора.

Результаты одно- и многофакторного анализов прогностических факторов безопасности ПНЛ включены в табл. 5.

Эти результаты свидетельствуют о том, что использование нефроскопа с диаметром тубуса 24 Ch позволяет снизить риск возникновения осложнений ПНЛ в 3,6 раза относительно случаев применения инструмента с диаметром тубуса >24 Ch, использование ультразвукового литотриптора – снизить риск в 2,7 раза относительно других типов литотриптора, отказ от применения кожуха – снизить риск в 3,2 раза относительно случаев его использования, применение одного доступа к почке – снизить риск в 3 раза относительно множественных доступов и при наличии крупного камня риск операции ниже в 2,1 раза по сравнению с таковым при коралловидном камне.

В ходе настоящего исследования получены важнейшие сведения о вкладе различных факторов в повышение эффективности и безопасности оперативного вмешательства. Значимость данных результатов исследования обусловлена тем, что эффективность и безопасность операции имеют прямое отношение к дальнейшей динамике функции почки, т.е. по мере улучшения показателей эффективности и безопасности оперативного вмешательства возрастает и вероятность сохранения функциональных резервов почечной ткани. На ценность и актуальность этих данных указывает еще и тот факт, что наш опыт является одним из самых крупных в мировой практике лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки, причем по показателям эффективности и безопасности наше исследование находится в числе работ с наилучшими результатами лечения (табл. 6).

Заключение. Анализ полученных данных показал высокую эффективность и безопасность ПНЛ при крупных и коралловидных камнях единственной или единственно функционирующей почки. Достижение максимального уровня освобождения от камней посредством ПНЛ обеспечивает стабилизацию и улучшение функциональных возможностей почечной паренхимы в долгосрочной перспективе. Знания о роли тех или иных факторов в повышении эффективности и безопасности ПНЛ позволяют корректировать тактику лечения данной категории пациентов, а значит, обеспечивать условия для сохранения функции единственной почки в отдаленном послеоперационном периоде.


About the Autors


Corresponding author: Sh. Sh. Gurbanov – Ph.D., Senior Researcher at the Department of Endourology, N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology – branch of the NMRRC of Minzdrav of Russia, Moscow, Russia; e-mail: gurbanovsh@gmail.com


Similar Articles


Бионика Медиа