До сих пор продолжаются дискуссии на тему: относятся ли рецидивирующие инфекции нижних
мочевыводящих путей (РИНМП) к осложненным или неосложненным патологическим состояниям?
Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим
рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет
50%, при этом у половины пациенток рецидивы возникают более 3 раз в год [1]. Практически каждая пациентка с указанным заболеванием имеет те или иные факторы риска: аномалии расположения наружного отверстия уретры; инфекции, передаваемые половым путем; различные воспалительные и невоспалительные гинекологические заболевания; гипоэстрогенемию и дисбиозы влагалища, которые и являются причиной развития как заболевания, так и рецидивов. Решить проблему невозможно, используя даже самые современные, эффективные антибактериальные препараты, невозможно. Устранить же факторы риска в полном объеме не всегда представляется возможным. Проблема является междисциплинарной, количество больных РИНМП увеличивается, поэтому залогом успеха считаются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно в конце концов понять, что профилактика – это не только то, что необходимо применять после адекватного лечения. В настоящее время в научной литературе, на конференциях, конгрессах, пленумах обсуждаются в основном вопросы профилактики рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей. Настало время обсуждать вопросы профилактики развития самих инфекций нижних мочевыводящих путей. Профилактика РИНМП – это проблема, которая гораздо шире, чем применение самых эффективных медикаментозных средств с этой целью. Это и строгое соблюдение мамой гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уже уретритов и циститов; и своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний; и оперативное лечение парауретральных кист; и адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, причем у обоих половых партнеров; и гигиена половой жизни, и многое другое.

Первая Рабочая группа Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по инфекциям мочевыводящих путей (ИМП) под председательством K.G. Naber разработала первую версию рекомендаций в рамках нескольких согласительных конференций, опубликованную в Женеве в 2001 г. [2]. Позднее, в том же 2001 г., вышла в свет переработанная версия. Результаты всех исследований, приведенных в нашей работе, оценены в соответствии с уровнем научной доказательности (табл. 1), а рекомендации отнесены сообразно уровням доказательности по данным Оксфордского центра по медицине, основанной на доказательствах (табл. 2) [3].

Таблица 1. Уровни доказательности [3].

Таблица 2. Степень рекомендаций [3]

В рекомендациях ЕАУ записано, что для профилактики РИНМП пациентам можно предложить:
- низкие профилактические дозы антибиотиков;
- уро-ваксом;
- пробиотики;
- клюкву (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36–72 мг/сут.

Существуют следующие основные подходы к проведению профилактической антибактериальной
терапии неосложненных ИМП [4, 5]. Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться женщинами с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых
другие методы неэффективны [6] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор
препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП, и его чувствительностью, а также
переносимостью антибиотиков. Режимы антибиотикопрофилактики представлены в табл. 3 и 4.
До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП бактериологическим исследованием мочи через 1–2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).

Эксперты ЕАУ рекомендуют хорошо информированным женщинам молодого возраста с рецидивирующей ИМП рассматривать возможность самодиагностики и самолечения коротким курсом
антибактериальной терапии [8] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации А). Однако
самолечение короткими курсами приводит к рецидивам инфекции и способствует развитию осложнений в виде восходящего пиелонефрита [9].

В начале февраля в Москве прошла уже VI Всероссийская конференция "Рациональная фармакотерапия в урологии-2012", в работе которой приняли участие более 600 делегатов, а также
профессор K. Naber (Германия), председатель комиссии по урогенитальным инфекциям ЕАУ T. E. Bjerklund-Johansen (Дания). Один из обсуждавшихся на конференции вопросов касался лечения и профилактики РИНМП. Все выступавшие отметили, что низкодозная антибактериальная профилактика ИМП оказывается эффективной только в течение приема больной препаратов, по окончании же ее вновь возникают рецидивы. Кроме этого было убедительно показано, что воздействие антибактериальными препаратами в низких дозах (меньше МПК) способствует стремительному развитию биопленок [9]. Длительные курсы антибактериальной терапии приводят к формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому с помощью антибиотиков невозможно решить проблему профилактики РИНМП.

Следующим подходом к профилактике РИНМП, рекомендованным ЕАУ, является применение
иммуноактивных препаратов [10].

В нескольких рандомизированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (уро-ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован женщинам с рецидивирующими, неосложненными ИМВП в качестве иммунопрофилактики [11, 12] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации В). Клиническая эффективность применения уро-ваксома – уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33%. Коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в бактериологических анализах мочи.

Уро-ваксом является эффективным средством профилактики РИНМП, положительный эффект препарата проявляется примерно у 50% больных [12]. Неудачи при профилактическом применении
препарата чаще всего связаны с неадекватно проведенным лечением, не устраненными факторами
риска.

По другим иммунотерапевтическим препаратам, имеющимся в продаже, по-прежнему не прведено больших клинических исследований III фазы. В небольших исследованиях II фазы было показано, что стровак® и солкоуровак® эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляющего) цикла тех же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С).

Профилактика пробиотиками

В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в исследованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. Reuteri RC-14, там, где они доступны в продаже, для профилактики редивирующих ИМП их можно использовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C) [11].

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища возможно только после устранения патогенной микрофлоры в нем, что является крайне актуальным для больных РИНМП.

Применение препаратов растительного происхождения, таких как канефрон, прочно вошло
в практику в связи с высокой его клинической эффективно-стью для профилактики рецидивирующих инфекций не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, а также хорошей переносимостью, безопасностью, что позволяет применять канефрон и беременным.

Таким образом, становится понятным, что не существует универсального, одинаково эффективного для всех пациенток средства профилактики РИНМП.

Известно, что в течение многих десятилетий в лечении и профилактике инфекций как нижних,
так и верхних мочевыводящих путей успешно применяется клюква (обычно в виде морсов) как средство, подкисляющее мочу и обладающее мочегонным эффектом. И только благодаря проведенным в последнее время исследованиям стал известен истинный механизм действия составляющих компонентов клюквы. Клюква содержит воду (88%), органические кислоты, витамин С, флавониды, антоцианидины, катехины, тритерпиноиды. Антоцианидины и проантоцианидины (ПАЦ) являются танинами и выполняют в растениях защитную функцию. ПАЦ являются основным активным компонентом клюквы [13, 14]. Механизм действия ПАЦ типа А клюквы – ингибирование связывания уропатогенов с Р-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки, ингибирование Р-фимбрий обратимо. Есть данные, что ПАЦ способствуют отделению Р-фимбрий от бактерий, другие исследователи показали, что плотность Р-фимбрий не меняется. Меньше данных за то, что ПАЦ ингибируют I-фимбрии.

Несмотря на отсутствие фармакологических данных и небольшое число недостоверных исследований, имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения частоты рецидивов инфекций нижних МВП у женщин [15, 16] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг ПАЦ типа А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, проявляют биологическую активность в моче [10].

К 2010 г. было проведено 10 более качественных рандомизированных клинических исследованиq по
профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В эти исследования были включены 1049 участников, рандомизированных в группу либо контроля, либо лечения.
Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток – в 4 (в одном
исследовании оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо/контролем [17–19].

Для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат монурель (замбон), представляющий комбинацию экстракта клюквы и витамина С. К достоинствам монуреля можно отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевыводящих путей; содержание 36 мг ПАЦ типа А – необходимой суточной дозы, рекомендованной ЕАУ для профилактики РИНМП; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; прием 1 таблетки 1 раз в сутки; точная дозировка ингредиентов.

Область применения монуреля:
- для усиления эффекта антибактериальной терапии – 1 таблетка в день в течение 1 мес после окон-
чания антибактериальной терапии;
- для профилактики рецидивов цистита при неблагоприятных условиях – 1 таблетка в день в течение всего неблагоприятного периода;
- при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год или 2 эпизодов в полгода) как средство профилактики – 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца в течение 3 мес.

ИНМП представляют собой междисциплинарную проблему, для успешного решения которой необходимо объединить усилия урологов, гинекологов и терапевтов. Использование единых подходов к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций ЕАУ, а также принципов доказательной
медицины способствует уменьшению количества диагностических ошибок, улучшению результатов
лечения, предупреждению развития осложнений, является профилактикой рецидивов.