Мегауретер (МУ) является одной из наиболее частых причин обращения к детскому урологу в
неонатальном периоде и грудном возрасте [1–4]. Распространенность этой аномалии, как показывают результаты антенатальных ультразвуковых исследований и скрининга новорожденных, проведенного с целью своевременного выявления врожденных пороков развития органов мочевой системы, не имеет тенденции к снижению [5–9]. В структуре этих пороков, установленных пренатально, на долю МУ приходится до 20% [10, 11]. Впервые термин “мегауретер” в 1923 г. использовал J. Coulk при описании расширенного дистального отдела мочеточника без расширения лоханки у 32-летней женщины. Автор считал, что этот термин применим к любому расширенному мочеточнику по аналогии с распространенным в хирургии понятием “мегаколон”. МУ встречается и как самостоятельное заболевание, и как составная часть множественных пороков развития и, по общему мнению, является одним из наиболее тяжелых урологических заболеваний у детей [12, 13]. В литературе мочеточник с увеличенным диаметром в дистальном отделе или на всем протяжении имеет много обозначений: ахалазия мочеточника, атоничный, диспластичный, дилатированный, гидро-, мегалоуретер, уретерогидронефроз, мегадолихоуретер [14–16]. Многие считают, что часть спорных вопросов по тактике обследования и лечения, программе диспансерного наблюдения больных МУ обусловлена лишь терминологической путаницей. В связи с многообразием причин, приводящих к развитию МУ, терминологической разобщенностью между специалистами предложено много классификаций как для отдельных форм МУ, так и для сводных, включающих всевозможные варианты МУ [17–21]. В русскоязычной литературе и практической деятельности врачей-урологов и нефрологов для обструктивных форм МУ используется классификация, предложенная в 1973 г. Н. А. Лопаткиным и
Л. Н. Лопаткиной [22]. Они выделяют три степени МУ: I степень – расширен только нижний цистоид
мочеточника с незначительным нарушением уродинамики (ахалазия мочеточника); II – дилатация
мочеточника на всем протяжении в сочетании с умеренной пиелоэктазией (мегалоуретер); III степень – сочетание МУ с гидронефрозом (уретерогидронефроз). В настоящее время в большинстве стран
мира наибольшее распространение среди врачей разных специальностей получила сводная классификация для всех форм МУ, разработанная в 1977 г. Международным комитетом по стандартизации номенклатуры мегауретера [23]. По основному признаку различают рефлюксирующий, обструктивный, нерефлюксирующий и необструктивный МУ. Каждая из обозначенных форм может быть первичной и вторичной. Аналогичные подходы к классификации использовал L. King [24], который предложил выделять четыре вида МУ: обструктивный нерефлюксирующий, необструктивный рефлюксирующий, необструктивный нерефлюксирующий и
обструктивный рефлюксирующий. Как и в предыдущей классификации, каждая из вышеперечисленных форм МУ может быть первичной и вторичной.

Под первичным обструктивным мегауретером (ПОМУ) понимают врожденное расширение мочеточника, развившееся в результате функционального или органического препятствия в самой стенке предпузырного сегмента мочеточника при доказанном отсутствии первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), инфравезикальной обструкции, неврогенных дисфункций мочевого пузыря или других редких причин, не связанных со стенкой самого мочеточника [16, 19, 23, 24].

Функциональная обструкция чаще всего бывает обусловленной мышечной недостаточностью (гиподинамией) дистального сегмента (или на большем протяжении) мочеточника. В качестве наиболее частых причин органической обструкции выступают стриктура дистального отдела мочеточника, шеечная и внепузырная эктопия устья, уретероцеле. Вторичный обструктивный МУ развивается вследствие внешних по отношению к стенке мочеточника причин: неврогенной дисфункции мочевого пузыря с синдромом задержки мочи, клапанов задней уретры или ее стриктуры, сдавления мочеточника извне опухолью или вовлечения мочеточника в рубцовый процесс, исходящий из рядом расположенных органов, развившийся, например, в результате травмы и др. [25–27]. Обструктивный МУ в 4 раза чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек, левый мочеточник поражается в 1,6–4,5 раза чаще правого, и у 25% пациентов выявляется двустороннее заболевание [28, 29].

Наибольшее распространение в большинстве стран мира получила классификация ПОМУ, предложенная в 1978 г. R. C. Pfister и W. H. Hendren [30]. В развитии заболевания авторы выделили три
стадии: легкую, умеренную и тяжелую. Для I стадии характерно расширение только дистального сегмента мочеточника (IА) или расширение мочеточника на всем протяжении без расширения лоханки (IВ). Во II стадии отмечается расширение как мочеточника на всем протяжении, так и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без признаков поражения или истончения почечной паренхимы. Основными
критериями III стадии заболевания являются выраженное расширение ЧЛС с истончением почечной паренхимы, а также значительное удлинение и расширение мочеточника с наличием коленообразных
перегибов. По данным экскреторной урографии авторы установили, что расширенный мочеточник
при ПОМУ выше места обструкции в фазу сокращения должным образом не смыкается, не перекрывает
просвет мочеточника и этим самым создаются условия для нарушения нормального перистальтического
механизма, оттока мочи из почки в мочевой пузырь. При I стадии заболевания вышеуказанное смыкание стенок мочеточника сохранено приблизительно на 75% от нормы, при II – на 50% и при III – на 25%. Очень интересное и полезное для практического использования дополнение к данной классификации в 1993 г. предложено S. K. Fernbach и соавт. [31]. Изначально их рекомендации разрабатывались для гидронефроза. Поскольку гидронефроз может быть составной частью ПОМУ, что отражено в том числе в классификации Pfister и Hendren, S. K. Fernbach и соавт. предложили использовать данную систему стадирования и для МУ. В связи с тем что предлагаемая авторами система стадирования расширения ЧЛС основывается только на результатах УЗИ, она нашла много приверженцев, широко используется в детской урологии и хирургии при стадировании ПОМУ [32, 33]. В литературе разработка S. K. Fernbach и соавт. представлена как рекомендации Society for Fetal Urology (SFU). По данным УЗИ авторы выделяют четыре стадии гидронефроза, не указывая размеры сегментов почки в абсолютных цифрах, так как эти размеры в процессе развития (роста) плода или ребенка постоянно изменяются. Нулевая стадия – ЧЛС не расширена, I стадия – расширена только лоханка, II стадия – расширение лоханки и отдельных чашечек (не всех), III стадия – пиелоэктазия и значительное расширение всех групп чашечек без повреждения и истончения паренхимы, IV стадия – выраженное расширение внутри- и внепочечного сегментов лоханки, значительное расширение всех групп чашечек и их перешейков, истончение паренхимы. Вместе с тем ни в одной из этих классификаций не отражено функциональное состояние почки, имеющей патологический мочеточник. В связи с этим у всех пациентов с ПОМУ при выборе способа лечения, составлении программы диспансерного наблюдения, оценке отдаленных результатов консервативного или оперативного лечения в настоящее время рекомендуется проведение радионуклидных исследований [12, 32, 34] для определения функциональной способности почки, ее резерва, а также типа уродинамики [35].

МУ является полиэтиологическим заболеванием, и в качестве патогенетической основы заболевания большинство исследователей рассматривают врожденный порок развития мочеточника, представляющий собой структурные изменения в соединительной ткани всех оболочек, мышечного
аппарата и эластических волокон в дистальном сегменте [28, 34, 36]. Нарушение уродинамики в расширенном мочеточнике сопровождается повышением давления в ЧЛС, развитием пиелоренальных
рефлюксов, снижением кровотока и эффективного почечного плазмотока, что приводит к ишемии и
в последующем – к атрофии почечных клубочков.

У пациентов с ПОМУ наиболее часто отмечается функциональный вариант обструкции дистального
сегмента мочеточника с первоначальной длиной 0,5–4 см. Это проявляется нарушением транспорта
мочи и в случаях неудачного или несвоевременного лечения ведет к прогрессирующему расширению мочеточника выше пораженного сегмента [1, 19, 30, 36].

Одна из первых теорий, предложенная в 1952 г. О. Swenson [37], объясняла причину нарушения
оттока мочи на уровне пузырно-уретерального сегмента (ПУС) отсутствием интрамуральных ганглиев в стенке дистального сегмента мочеточника по аналогии с болезнью Гиршпрунга. Однако работами
других исследователей теория “аганглиоза” была опровергнута, так как ими на фактическом материале доказано достаточное количественное распределение ганглиев в зоне ахалазии [36, 38, 39].

При тщательном гистологическом исследовании юкставезикальных, аперистальтических сегментов мочеточника, полученных на аутопсии, Е. А. Tanagho и соавт. [40] не выявили анатомического стеноза в юкставезикальном отделе мочеточника. По результатам изучения мочеточника у эмбриона человека в различные сроки гестации было показано, что юкставезикальный отдел и его мышечная составляющая по срокам формирования являются последними в эмбриогенезе мочеточника, а мышечная дифференцировка начинается с волокон циркулярного направления. Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды и заболеваний матери в процессе гестации в мочеточнике плода нарушается формирование мышечных структур продольной ориентации с преобладанием циркулярных мышечных волокон и избыточным разрастанием соединительной ткани [41].

В 1969 г. W. Gregoir и соавт. [42] провели морфометрические исследования 30 дистальных сегментов
мочеточников и доказали, что не бывает ПОМУ без тканевой аномалии. В 60% наблюдений ими
установлена массивная коллагенизация дистального отдела мочеточника длиной 3–4 см. В остальных 40% наблюдений выявлены гипертрофия циркулярных мышечных волокон устья мочеточника, фиброэпителиальная эмбриональная дисплазия и тотальная эмбриональная дисплазия. Кроме тканевой дисплазии отмечено порочное развитие сосудов в подслизистом слое мочеточника со значительным расширением диаметра артерий по сравнению с венами. По данным гистометрии подслизистого слоя стенки мочеточника общая поверхность артериального русла в разы превышала аналогичный показатель в группе контроля.

Иные данные были получены A. P. McLaughlin и соавт. [43]. Они выполнили гистологические исследования дистальных сегментов мочеточников, полученных в процессе оперативного лечения 32 пациентов с обструктивным МУ. На основании проведенного анализа ими выделено четыре группы результатов гистологического исследования: нормальная структура мочеточника (5 наблюдений), патологическая ориентация мышечных пучков (2), интрамуральный фиброз с небольшим количеством или полным отсутствием мышечных волокон (3), мышечная атрофия со значительным разъединением мышечных пучков фиброзной тканью (22).

H. Osterhage [44] также выявил четыре типа гистологических изменений суженного терминального
отдела мочеточника. Стенка мочеточника характеризовалась как нормальным строением, так и наличием нарушений вплоть до мышечной гипоплазии/гипертрофии с повышенным содержанием коллагена или полного фиброза стенки с истинным сужением просвета. Недостатком данной работы является то, что автором не проведены оценка и сопоставление найденных морфологических изменений с результатами клинических и интраоперационных исследований.

Врожденный характер изменений стенки мочеточника доказан и в исследовании G. Debled [45]. Он
сравнил качественные и количественные изменения стенки мочеточника у пациентов с врожденным и
приобретенным МУ. Врожденные аномалии характеризовались различными вариантами изменений
структуры мышечных, соединительнотканных и эластических элементов с выраженной дезориентацией мышечных пучков.

При приобретенной обструкции в стенке терминального отдела мочеточника выявлялись преимущественно признаки хронического уретериита, отек подслизистого слоя и проявления склеротического характера. Количественные соотношения врожденных и приобретенных изменений были многовариантны, определяли их вид и тяжесть патологии.

На протяжении многих лет структуру стенки мочеточника при первичном МУ с использованием
электронной микроскопии исследовали М. Hanna и соавт. [14, 36]. Были обнаружены избыток прослоек коллагена между и вокруг мышечных пучков, а также группы патологически измененных мышечных клеток, расположенных между коллагеновыми прослойками. По мнению авторов, эти изменения
обусловливали функциональную неполноценность мышечного аппарата мочеточника и неспособность
к адекватной перистальтике в пораженном сегменте.

Другое представление по изучаемой проблеме внесли S. Tokunaka и соавт. [46]. В 1982 г. они доказали, что в патогенезе МУ наряду со структурными аномалиями стенки мочеточника большое значение
имеет морфологическое, а следовательно, и функциональное состояние околомочеточниковой оболочки Вальдейера.

У пациентов с нерефлюксирующим МУ околомочеточниковая оболочка оказалась утолщенной, что
усугубляло нарушения проходимости мочеточника. При этом структурные изменения в стенке мочеточника могут локализоваться как в суженном сегменте мочеточника с преобладанием в большинстве наблюдений циркулярно-ориентированных мышечных волокон, так и в вышерасположенной, дилатированной части мочеточника, где мышечные волокна разобщены и расположены в больших объемах соединительной ткани.

B. R. Lee и соавт. [47] провели морфометрический анализ специально окрашенных гистологических
срезов мочеточника для определения соотношения коллаген/гладкая мускулатура у детей трех групп:
с ПОМУ, с рефлюксирующим МУ и не имеющих врожденных пороков развития органов мочевой системы (контроль). Установлено статистически достоверное различие в соотношении коллаген/гладкая
мускулатура у детей трех групп, которое для группы контроля составило 0,52, пациентов с ПОМУ – 0,78, для пациентов с МУ и ПМР – 1,99.

В последние десятилетия исследователи, работающие в различных областях медицины, уделяют повышенное внимание изучению обменных процессов в соединительной ткани [48, 49]. Она составляет строму практически всех органов, ее типоспецифичность и функционирование структур, ответственных за ее развитие в каждом отдельно взятом органе, определяют функциональные возможности органов и систем организма. А. А. Демидовым [48] при изучении биоптатов из стенки ПУС детей с динамическим и органическим вариантами ПОМУ установлены особенности цитоархитектоники и степень выраженности склеротических изменений в стенке мочеточника в зависимости от патологических изменений ПУС. Доказано, что для принятия обоснованного решения о методе лечения (консервативное или хирургическое) функциональные методы обследования почек и мочевыводящих путей необходимо дополнять данными специальных исследований крови и мочи
(ацетилирующая способность печени, активность ксантиноксидазы и супероксиддисмутазы, уровень
церрулоплазмина, выраженность селективной аминоацидурии и гидроксипролинурии), которые косвенно могут отражать тяжесть тканевых нарушений в дистальном сегменте мочеточника. J. Hofmаnn и соавт. [50] сообщают о повышенном уровне ацетилхолинэстеразы в стенке юкставезикального сегмента мочеточника у пациентов с обструктивным МУ. По мнению В. З. Москаленко, в основе врожденного порока у детей с ПОМУ лежит нарушение морфогенеза мочеточника, заключающееся в чрезмерном развитии межуточной соединительной ткани, при этом существенных нарушений структуры мышечной ткани выявлено не было [51].

Большой опыт оперативного лечения первичных форм МУ у детей представлен А. Л. Ческис и соавт.
[52]. Ими прооперированы 202 ребенка в возрасте от 3 мес до 14 лет на 261 ПУС с различными формами первичного МУ. Рефлюксирующий МУ диагностирован у 147 детей, нерефлюксирующий – у 94, МУ в сочетании с уретероцеле – у 20. Гистологические исследования резецированных дистальных сегментов мочеточников выполнены всем пациентам и показали однотипные качественные структурные изменения соединительнотканной основы всех оболочек и мышечного аппарата: соединительная ткань, как правило, избыточно развита, склеротические изменения различной интенсивности и распространенности – от мелкоочаговых или более диффузных до картины так называемого фиброзного блока. Изменения мышечного аппарата характеризовались преимущественно гипоплазией мышц, нередко с нарушением миоархитектоники в виде неправильной ориентации мышечных пучков и неравномерного их расположения по длине окружности. Количественное соотношение соединительная ткань/мышечный аппарат было различным в зависимости от вида ВПР. Степень нарушения уродинамики находилась в прямой зависимости от тяжести и формы дисплазии мочеточника, что подтверждалось при анализе и сопоставлении клинико-рентгенологических данных с результатами гистологических и интраоперационных исследований.

В 1998 г. J. S. Dixon и соавт. [53] указали на, возможно, иную тканевую причину развития ПОМУ. У
трех пациентов с ПОМУ эктопированного мочеточника в его дистальной части они обнаружили плотную оболочку из гладкой мускулатуры, отделенную от нормально расположенных мышечных пучков продольной ориентации рыхлой соединительной тканью. Этот мышечный слой характеризовался массой адренергических рецепторов, чувствительных к норадреналину, что, по мнению авторов, могло стать причиной спонтанных сокращений, нарушающих уродинамику и в итоге приводящих к развитию МУ.

Совершенно новую теорию этиопатогенеза МУ предложили P. A. Nicotina и соавт. [54]. Они рассматривают возможность влияния трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), на процесс матурации (созревания) клеток гладкой мускулатуры мочеточника. Доказано, что этот фактор селективно ингибирует дифференцировку миобластов и специальными методами исследования его можно выявить в мочеточнике плода только в сроки гестации от 11 до 21 нед (позже он не выявляется). Авторы выявили наличие TGF-β1 в резецированном материале ПУС у детей с обструктивным МУ в возрасте до 2 лет, но не обнаружили у детей старшего возраста, оперированных по поводу необструктивных форм МУ. По их мнению, прогрессивное уменьшение содержания
в тканях ПУС этого фактора в течение первых 2 лет жизни может коррелировать со спонтанным саморазрешением МУ.

В последующих работах других исследователей подтверждена роль TGF-β1 и других биологически
активных соединений в развитии и прогрессировании обструктивных уропатий у детей [25, 55].
В настоящее время много исследований посвящено изучению роли цитокинов и факторов роста,
которые являются ключевыми в процессе эмбрионального и постнатального развития и роста тканей, так как они контролируют процессы клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза,
продукции и деградации внеклеточного матрикса, участвуют в процессах воспаления, иммуносупрессии и регенерации тканей [56–59]. Л. В. Леонова [58] изучала влияние биологически активных веществ на ткань почек и мочеточников у детей при врожденных обструктивных уропатиях (гидронефрозе, первичном ПМР, первичных формах нерефлюксирующего МУ). Установлено, что многовариантность изменений почек и мочеточников при указанных ВПР обусловлена совокупностью
факторов, действующих как в период формирования органов мочевой системы в процессе гестации, так и после рождения ребенка, основными из которых являются такие цитокины и факторы роста/рецепторы, как TGF-β1, васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор некроза опухоли альфа (TNFα), рецептор гепатоцитарного фактора роста (C-met), белки семейства BCL2, миофибробласты и молекулы внеклеточного матрикса (коллаген III и 1У), фибронектин.

В частности, повышенный уровень мочевого TGF-β1 является показателем как диспластических, так и нефросклеротических изменений почек, что позволяет использовать определение уровня данного
биомаркера в качестве диагностического показателя морфологического статуса органов мочевой системы и прогностического критерия прогрессирования поражения почек. Положительная динамика (снижение) уровня данного фактора после оперативного устранения обструкции мочевыводящих путей указывает на большие резервные возможности почек и благоприятный прогноз исхода заболевания.

Главной функцией мочеточника, включая ПУС, является беспрепятственный транспорт мочи из лоханки в мочевой пузырь [26, 30, 32, 43]. Вопросы о механизме функционирования ПУС, факторах, приводящих к развитию ПОМУ или ПМР, постоянно обсуждаются в литературе [12, 33, 60]. По мнению
П. К. Яцыка [61], основной физиологический процесс, лежащий в основе реализации транспортной функции ПУС, – преодоление сопротивления внутрипузырного сегмента мочеточника. При этом
ведущая роль принадлежит синхронной перистальтической активности и расслаблению сегментов
мочеточника как движущей силе для адекватного продвижения мочи, особенно на уровне внутрипузырного отдела мочеточника. В противоположность вышеуказанному мнению Ю. А. Пытель и соавт. [62] считали, что транспорт мочи по мочеточнику в основном обеспечивается отсасывающим действием мочевого пузыря. Низкое внутрипузырное давление сохраняется практически до достижения мочевым пузырем максимальной физиологической емкости. В момент функционирования так называемого отсасывающего механизма мочевого пузыря происходят резкое падение тонуса стенки дистального сегмента мочеточника и расширение устья, сокращение циркулярных мышц вышерасположенного цистоида, и как результат – моча аспирируется в просвет мочевого пузыря, а в дилатированный участок мочеточника легко поступает следующая порция мочи. Кроме вышеуказанного механизма в ритмической деятельности мочеточника немаловажное значение имеет величина давления в забрюшинном пространстве и активность кавернозоподобных образований, расположенных на границе цистоидов, которым отводится роль динамических сфинктеров между цистоидами мочеточника [62].

Для определения функционального состояния мочевого пузыря и мочеточника чаще всего используют уродинамические методы исследования: цистометрию уретероманометрию, профилометрию,
урофлоуметрию, так как они позволяют оценивать адекватность транспорта мочи по мочеточнику и
полноценность эвакуаторной функции мочевого пузыря [19, 26, 63]. С внедрением этих методов
исследования в клиническую практику возможности идентификации причин расширения терминального отдела мочеточника, своевременная диагностика инфравезикальной обструкции или различных дисфункций мочевого пузыря увеличились. В сочетании с данными других методов исследования результаты профилометрии мочеточника позволяют этиопатогенетически обосновывать наиболее рациональную программу лечения детей с МУ [60, 64]. С учетом вышеуказанных методов исследования свою классификацию для обструктивных форм МУ, свой взгляд на выбор лечебной тактики предложила В. В. Ростовская [65]. Согласно этой классификации, обструктивный МУ может быть органическим и функциональным, а в зависимости от пораженного органа мочевыводящей системы – мочеточниковозависимым, пузырнозависимым и смешанным. В самом названии формы МУ заложена идея (направление) патогенетического лечения.

В детском возрасте, особенно до 3 лет, чаще встречаются функциональные нарушения уродинамики,
приводящие к развитию функциональной (динамической) обструкции. Это в первую очередь объясняется теорией дисфункции и диспропорции роста органов, в соответствии с которой морфофункциональное дозревание отдельных органов и систем организма продолжается после рождения ребенка [28, 32, 33]. По мнению Е. Л. Вишневского и соавт. [60], формирование зрелого типа мочеиспускания (полное удержание мочи днем и ночью, умение задерживать и/или прерывать при необходимости акт мочеиспускания, умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва на мочеиспускание и др.) у ребенка обычно завершается только к 3–4 годам жизни. Дозревание органов мочевыделительной системы является нормой, и именно этим можно объяснить самоликвидацию МУ к 2–3 годам жизни у значительного числа детей с пренатально установленным расширением мочеточника [32, 66].

Заключение. По результатам проведенного анализа можно сделать вывод о том, что причины формирования ПОМУ у детей пока еще полностью не изучены. В этом плане имеет место явное преобладание фактов над аргументами, и это обосновывает важность дальнейших интегральных исследований с участием представителей разных медицинских и биологических специальностей с целью последующей коррекции протоколов обследования и лечения.