Травма органов мочеполовой системы в последние два десятилетия занимает одно из ведущих мест среди острых урологических заболеваний, требующих неотложной помощи. Увеличение числа пострадавших с повреждением почки, мочевыводящих путей и наружных половых органов свидетельствует об актуальности проблемы, которой посвящена рецензируемая монография. Часто наблюдаемые дорожно-транспортные происшествия в крупных городах сопровождаются тяжелой сочетанной и изолированной урологической травмой.

В книге изложен опыт автора по лечению больных с травмой органов мочеполовой системы, накопленный за 20 лет работы в должности заведующего урологическим отделением Московской городской клинической больницы № 20. Основные положения по тактике лечения пострадавших были опубликованы в журналах “Урология”, “Хирургия”, “Акушерство и гинекология”.

Руководство состоит из предисловия, введения, семи глав, заключения и списка литературы.

В предисловии и во введении автор обосновывает практическую целесообразность издания рассматриваемого руководства. Подчеркнуто, что даже использование современных методов исследования не дает возможности выявлять все скрытые повреждения почки и мочевого пузыря. Нередко разрыв почки или мочевого пузыря диагностируют с большим опозданием – в ходе лапаротомии, выполняемой в связи с перитонитом.

Глава 1 посвящена травме почки, на долю которой среди повреждений органов мочеполовой системы
приходится более 50% наблюдений. Отмечено, что в последние два десятилетия прослеживается выраженная тенденция к увеличению числа пострадавших с травмой почки более чем в 4 раза. Подробно с приведением данных литературы и собственных наблюдений рассмотрены этиология, патогенез и классификации травмы почки, разработанные отечественными и зарубежными авторами. На основании сведений, приведенных разными авторами, и собственных данных автор делает заключение, что в большинстве (70%) случаев изолированное повреждение почки вызвано избиением пострадавшего. К более редким факторам, ведущим к изолированным повреждениям почки, отнесены дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, ножевое и огнестрельное ранение, спортивная травма. Сочетанные повреждения почки чаще возникает вследствие дорожноранспортных
происшествий.

В основе известных классификаций повреждений почки лежит их клинико-морфологическая характеристика. Автор подчеркивает, что большинство классификаций повреждений почки громоздки и неудобны для использования в практике неотложной урологии, поэтому рекомендует выделение трех степеней повреждений: легкой, средней и тяжелой. Каждой из этих степеней соответствуют разные по тяжести повреждения почечной паренхимы, что имеет практическое значение при выборе рациональной тактики лечения пострадавшего. Установлено, что у 90% пострадавших с изолированным повреждением и у 75% – с сочетанным наблюдаются легкие повреждения почки. Много внимания уделено описанию клинической картины и диагностике повреждений почки. Автор обращает внимание на то, что степень выраженности симптомов у пострадавших зависит от глубины разрыва почечной паренхимы, характера травмы (изолированная или сочетанная) и тяжести развившихся осложнений.

При подозрении на повреждение почки в зависимости от степени тяжести состояния пострадавшего
автор рекомендует использовать разные по сложности выполнения методы исследования. Подчеркнуто, что в практике неотложной урологии целесообразно применят прежде всего исследования, требующие минимального времени для их выполнения и в то же время дающие максимальную информацию о характере повреждения: определение показателей гемоглобина и гематокрита, анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка, обзорную урографию, УЗИ и
лапароцентез. Такие исследования, как экскреторная урография, лапароскопия и магнитно-резонансная томография, следует осуществлять по показаниям и только на фоне стабильно нормальной гемодинамики. Отмечено, что повреждения почки в 30% наблюдений выявляют во время экстренной лапаротомии. Этот факт можно объяснить выраженной тяжестью общего состояния пострадавших – нередко с сочетанным повреждением внутренних органов и костного скелета, осложненного травматическим шоком.

Опыт автора по лечению изолированных и сочетанных повреждений почки, охватывающий более 300
наблюдений, показывает, что клиническое излечение большинства (80–90%) пострадавших возможно без оперативного вмешательства. Это касается больных с повреждениями легкой и отчасти средней степени тяжести. Подчеркнуто, что выбор между органосохраняющей операцией и нефрэктомией должен определяться не только характером повреждения почечной паренхимы, но и тяжестью повреждений внутренних органов, костей скелета, головного мозга и развившихся осложнений. В случаях множественных повреждений и обширного разрыва почечной паренхимы операцией выбора должна быть нефрэктомия.

Вторая глава посвящена травме мочеточника, на долю которой приходится всего 0,5% наблюдений повреждений органов мочеполовой системы. Кроме повреждений, возникающих в период боевых действий или имеющих криминальный характер, отдельно рассмотрены ятрогенные (интраоперационные) повреждения мочеточника. Детально описаны симптомы при повреждениях мочеточника. Автор подробно описывает особенности клинического проявления и течения
разных по характеру и уровню повреждений мочеточника. В большинстве наблюдений травматического разрыва мочеточника для восстановления целости последнего достаточным является ушивание дефекта его стенки. При обнаружении выраженных травматических изменений стенки мочеточника рекомендовано производить уретероуретероанастомоз “конец в конец” на катетере-стенте. В случаях повреждений нижней трети мочеточника и значительного по протяженности дефекта автор справедливо считает необходимым выполнение уретероцистонеостомии в той
или иной модификации. Функциональные результаты восстановительных операций при повреждении дистального отдела мочеточника убедительно свидетельствуют о целесообразности лоскутной пластики по Боари, произведенной в один этап.

Третья глава посвящена травме мочевого пузыря, которая в мирное время встречается в 30% наблюдений, чаще (80%) у мужчин трудоспособного возраста и поэтому имеет большое практическое значение. Показано, что частота изолированного и сочетанного повреждения мочевого пузыря почти одинакова (57 и 43% соответственно) и у большинства пострадавших травма имеет криминальный характер. Сочетанное повреждение мочевого пузыря возникает при дорожно-транспортных происшествиях. В неотложной урологии мирного времени преобладает закрытое повреждение,
которое чаще наблюдается в виде внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв, по данным автора, имеет комбинированный характер и нередко является следствием нарушения целости тазового кольца. Значительное место в главе отведено описанию клинических проявлений и методов диагностики вне- и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Подчеркнуто, что восходящей цистографии принадлежит решающее значение в обнаружении травматического дефекта стенки мочевого пузыря, однако в диагностически трудных случаях обследование пострадавших должно быть комплексным с применением нескольких методов: УЗИ, лапароцентеза, лапароскопии, компьютерной томографии. Травматический шок, возникающий на фоне сочетанного повреждения внутренних органов и костей скелета, ограничивает использование инструментальных
методов исследования, что не позволяет своевременно выявлять разрыв мочевого пузыря. Отмечено, что до настоящего времени закрытое повреждение мочевого пузыря у отдельных пострадавших обнаруживают с большим опозданием и нередко во время лапаротомии, производенной на фоне разлитого перитонита.

Детально рассмотрены методы и тактика лечения разрыва мочевого пузыря. Следует согласиться с мнением о допустимости консервативного лечения внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у ограниченного числа травмированных больных. Отмечено, что наибольшую трудность в лечении представляют пострадавшие с повреждением мочевого пузыря, сочетающимся с повреждением органов других анатомических систем. Установлено, что при сочетанных повреждениях мочевого пузыря и органов брюшной полости оправданны одноэтапные операции. Надлобковое дренирование мочевого пузыря предупреждает развитие острого пиелонефрита и тяжелых осложнений в зоне
оперативного вмешательства, не увеличивая при этом срок пребывания больного в стационаре. Внедрение усовершенствованной тактики лечения и организационных методов оказания стационарной помощи пострадавшим с тяжелыми повреждениями мочевого пузыря позволяет достигать благоприятного исхода 80% пострадавших.

В главе 4 описаны повреждения мочеиспускательного канала и полового члена, которые, по данным автора, занимают 4-е место среди повреждений органов мочеполовой системы. Подробно рассмотрены этиология и патогенез, классификация повреждений, клиническая картина и диагностика, методы лечения. Отмечено, что в мирное время повреждения уретры возникают вследствие падения на промежность, избиения и дорожно-транспортных происшествий, могут иметь как комбинированный, так и изолированный характер. Из анатомических отделов мочеиспускательного канала повреждению чаще подвержена задняя уретра (перепончатый и простатический отделы), нередко вследствие перелома костей таза. Подчеркнуто, что в зависимости от тяжести повреждения и развившихся
осложнений лечение пострадавших с повреждениями уретры и полового члена может быть онсервативным и оперативным.

Автор подробно останавливается на выборе тактики лечения, показаниях к катетеризации уретры и тесно увязывает необходимость той или иной манипуляции на уретре с особенностями клинической картины повреждения. Показано, что острое повреждение уретры у большинства пострадавших имеет благоприятное клиническое течение и излечивается без оперативного вмешательства. При неосложненном разрыве автор рекомендует выполнять первичный шов уретры. Подробно описано лечение осложненных повреждений промежностного отдела мочеиспускательного канала. Высокая (57,1%) летальность отмечена при повреждении уретры, сочетающейся с повреждением внутренних органов, скелета и черепа.

Глава 5 посвящена повреждениям мошонки и ее органов. Поскольку повреждение яичка наблюдается преимущественно среди пострадавших репродуктивного возраста, подчеркивается большое медико-социальное значение раннего выявления и лечения повреждений этой локализации. Детально описаны возможные варианты клинического течения и исходы закрытых повреждений мошонки, во многом определяющиеся тяжестью возникшего повреждения. Значительное внимание уделено раннему выявлению травмы яичка, которая на фоне выраженной гематомы и отека мошонки нередко имеет скрытое течение. Подробно описаны клиническая картина и дифференциальнодиагностические признаки, способствующие своевременному распознаванию закрытого повреждения яичка и проведению адекватного лечения. Рассмотрены вопросы оперативного лечения при разрыве яичка и гнойном эпидидимите, нередко осложняющем течение этого повреждения; подробно описаны методы
восстановления проходимости семявыносящего протока. Подчеркнуто, что в лечении пострадавших с
травмой органов мошонки следует использовать органосохраняющие операции, а орхэктомию целесообразно производить только при обширной травматической деструкции яичка.

Глава 6 посвящена лечебной тактике и интенсивной терапии при повреждениях мочеполовой системы.
Подробно рассмотрены подходы к лечению пострадавших с сочетанным (множественным) повреждением органов разных анатомических систем. Автор различает четыре клинические группы травмированных больных, у которых в соответствии с характером травмы и тяжестью развившихся осложнений оперативные вмешательства на поврежденных органах могут быть выполнены в один или два этапа. К 1-й, самой многочисленной (84%), группе автор относит пострадавших с изолированными повреждениями органов мочеполовой системы, нуждающихся в экстренной или отсроченной операции на почке, мочевом пузыре, наружных половых органах в зависимости от тяжести повреждений и общего состояния травмированных. Подчеркнуто, что одноэтапные оперативные вмешательства оправданны только при повреждении почки, мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости (2-я группа). Лапаротомный доступ позволяет производить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, выявлять и устранять повреждения почки, печени, селезенки и полых (мочевой пузырь, кишечник) органов в один этап.

Собственный опыт автора, охватывающий 20-летний период наблюдения, позволил прийти к заключению, что двухэтапные оперативные вмешательства необходимо осуществлять только пострадавшим с сочетанным повреждением органов мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата (3-я группа). Экстренные операции, выполненные с целью устранения остро возникших осложнений урологической травмы (кровотечение, анемия, артериальная гипотензия), позволяют осуществлять коррекцию повреждений скелета отсроченно, через несколько суток, в более благоприятных условиях.

О целесообразности оперативного лечения в два этапа пострадавших с комбинированными и сочетанными повреждениями свидетельствуют приведенные в руководстве клинические наблюдения и результаты произведенных оперативных вмешательств.

В 4-ю клиническую группу включены пострадавшие с сочетанными повреждениями мочеполовых органов, у которых тяжелые осложнения абдоминальных или скелетных повреждений определяют необходимость выполнения экстренных оперативных вмешательств. Показано, что в отдельных наблюдениях, когда повреждения мочеполовых органов не сопровождаются тяжелыми осложнениями и в целом имеют благоприятное клиническое течение, оперативные вмешательства на почке, мочевом пузыре или наружных половых органах могут быть выполнены в отсроченном порядке.

В главе рассмотрены основы интенсивной терапии тяжелых осложнений травмы, прежде всего травматического и геморрагического шока, описана последовательность оказания специализированной помощи пострадавшим на всех этапах стационарного лечения. Особое внимание уделено комплексному обследованию и лечению пострадавших с множественными повреждениями, эффективность которых в значительной степени определяется правильной организацией работы специалистов приемного отделения (уролога, хирурга, травматолога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога). Приведена оригинальная схема последовательности диагностических исследований и
лечебных мероприятий при тяжелых повреждениях органов мочеполовой системы.

Основным выводом этой главы, имеющим практическое значение, является то, что травматический
шок на современном этапе развития анестезиологии и реаниматологии не является противопоказанием к экстренной операции, а непосредственно оперативное вмешательство следует рассматривать как необходимый компонент противошоковой терапии. Рассмотрены режимы и рациональные схемы антибактериальной терапии, лечебный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях травмы мочеполовой системы. Показано, что в комплексной терапии септических осложнений тяжелых повреждений мочеполовых органов лечебный плазмаферез имеет большое вспомогательное значение.

В главе 7 автор, основываясь на анализе исходов изолированных и сочетанных повреждений различной локализации, оценивает эффективность лечения пострадавших с повреждением почки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и наружных половых органов (у мужчин). Для 99,8% пострадавших с изолированным повреждением наступает выздоровление. При повреждении почки, сочетающейся с повреждением других органов, летальность резко возрастает, достигая 20,6%. Подчеркнуто, что летальные исходы при тяжелых повреждениях органов мочеполовой системы,
сочетающихся с таковыми скелета и органов разных анатомических систем, вызваны опасными для жизни осложнениями. Среди осложнений автор выделяет травматический шок, ДВС-синдром, острую дыхательную недостаточность (шоковое легкое), отек головного мозга, в ряде случаев имеющих фатальное течение.

Эффективность лечения значительно выше среди больных с изолированным повреждением мочевого
пузыря, составляя, по данным автора, 94,1%. У пострадавших с сочетанными повреждениями мочевого пузыря летальность возрастает (51,3%) пропорционально тяжести развившихся осложнений, среди которых особо выделены шок, отек головного мозга, перитонит и сепсис.

В заключение автор в сжатой форме излагает основные положения всех глав настоящего руководства,
делая акценты на особо важных моментах.

Книга хорошо издана, содержит информационные таблицы, графики, диаграммы и рисунки, отражающие основные положения и выводы автора. В список литературы включены все основополагающие труды по этой проблеме, работы отечественных и зарубежных авторов, опубликованные в последние годы.

Рецензируемая книга информативна, хорошо написана, легко читается и дает четкие ответы на вопросы, интересующие урологов, хирургов, травматологов, анестезиологов и реаниматологов.

Доктор медицинских наук, профессор
В. В. Дутов (Москва)