Мочекаменная болезнь (МКБ) – наиболее распространенное урологическое заболевание, приводящее
к инвалидизации до 15% больных [1]. Проблема нефролитиаза в связи с ростом во всем мире его
заболеваемости, приводящей к госпитализации, нетрудоспособности, ухудшению качества жизни
пациентов, приобретает все большую актуальность. К самой сложной форме проявления МКБ относится коралловидный нефролитиаз (КН). Выделение его в самостоятельную нозологическую форму обусловлено своеобразием этиологии и патогенеза, клинической картины, сугубо индивидуальным характером течения [2].

Данные литературы свидетельствуют о том, что коралловидные камни часто встречаются в виде
двустороннего процесса и преобладают среди мужчин (соотношение мужчин и женщин – 4:1) [3, 4].
Билатеральный нефролитиаз в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью [5].

Для систематизации подходов к диагностике и лечению КН в 1990 г. на IV Всесоюзном съезде
урологов была предложена рабочая классификация этого заболевания. В ее основу положены следующие признаки: исходное функциональное состояние почки, степень выраженности ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и воспалительного процесса, размер и форма конкремента (см. таблицу) [6].

Таблица. Классификация КН.

С развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, успехами в анестезиологии и
реанимации, применением эфферентных методов лечения и эффективных антибактериальных препаратов, внедрением новых технологий значительно расширились возможности по извлечению коралловидного камня [7–10].

В настоящее время разработаны различные виды оперативных вмешательств, которые находят как
своих сторонников, так и оппонентов. Современная урологическая клиника располагает возможностями удаления коралловидного камня путем открытого оперативного вмешательства (пиело-, нефролитотомия, нефрэктомия), перкутанной операции (чрескожная пункционная нефролитотрипсия – ЧПНЛ), дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), "сэндвич-терапии" (ЧПНЛ с последующей ДУВЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии. Результаты лечения предопределяются четким формулированием показаний и противопоказаний к каждому из методов.

В России до настоящего времени проблема открытых операций в лечении больных КН не утратила
своей актуальности [11]. Открытое оперативное вмешательство осуществляют в отсутствие технической оснащенности и специалистов, обученных эндоскопическим операциям, а также при выраженных

морфофункциональных изменениях в почках и в тех случаях, когда основная масса камня расположена в ветвистой чашечной системе почки, когда ЧПНЛ и ДУВЛ противопоказаны [12].

Примерно 3% коралловидных камней, не подлежащих или не поддающихся ДУВЛ, приходится
удалять в ходе открытого оперативного вмешательства [13]. Показания к операции делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят гематурию, острый гнойный пиелонефрит, паранефрит, анурию, прогрессирующую гибель почечной паренхимы; к относительным — боль, рост камня, прогрессивно ухудшающуюся функцию почек даже в отсутствие лейкоцитурии [14], так называемые асептические коралловидные камни, по данным О. Л. Тиктинского (1980) составляющие 9,2%. Кроме того, при КН эффективна резекция почки при локализации конкрементов в верхних и нижних чашечках [15].

Новым этапом в лечении больных КН стало внедрение методов ЧПНЛ и ДУВЛ, позволивших значительно снизить частоту использования тяжелых травматичных открытых оперативных вмешательств [16–18].

ДУВЛ – метод удаления или разрушения камней, способный разрушать камень до мелких частиц, которые затем отходят самостоятельно с мочой. Технология дробления крупных и коралловидных
камней предусматривает фракционное их дробление с перерывом между сеансами не менее 6–8 сут. (в зависимости от выраженности характера воспалительного процесса) [19, 20].

Высокая эффективность ДУВЛ, выполняемой на литотрипторах 3-го поколения, с учетом накопленного опыта позволила расширить сферу ее применения. В качестве монотерапии крупных и коралловидных камней ее успешно используют, считая в ряде случаев даже методом выбора [21–23]. Несмотря на
то что при КН ДУВЛ нередко помогает добиваться хороших результатов, в лечении этого заболевания
часто она не является методом выбора. Некоторые же авторы высказываются категорически против
ДЛТ как монометода в лечении КН, ссылаясь на высокую частоту развития осложнений [24, 25].
Н. К. Дзеранов и соавт. [12] рекомендуют поэтапную ДУВЛ в сочетании с внутренним стентированием в тех случаях, когда коралловидный камень соответствует стадии К1–К2 и функция почки сохранена. В то же время расширение показаний к ДУВЛ не только усложняет и удлиняет последующее лечение
больных КН, но и может вызывать тяжелые осложнения. Применение ДУВЛ в виде монотерапии,
несмотря на неинвазивность и наименьшую травматичность, при лечении коралловидных камней имеет существенные противопоказания [12].

Анализ результатов применения ДУВЛ в лечении больных коралловидными камнями почек показал,
что совершенствование ДУВЛ позволяет достигать хороших результатов лечения: добиваться полной
санации почек (у 91,2% больных КН), в 3 раза снижать частоту почечных колик после процедуры (с
33,3 до 11,3%), более чем в 2 раза снижать частоту формирования “каменной дорожки” в мочеточнике (с 36,1 до 16,9%), уменьшать частоту эндоскопических вмешательств после ДУВЛ (с 22,2 до 11,3%) и частоту возникновения острого пиелонефрита в послеоперационном периоде (с 17 до 7,2%) [26]. По мере накопления опыта стало ясно, что на результаты ДУВЛ влияет множество факторов: размер, локализация, плотность камней; функциональное состояние почек; соблюдение техники ДУВЛ; правильность выбора показаний и др. Возникновение ближайших и отдаленных осложнений (нарушение пассажа мочи, острый пиелонефрит, уросепсис, гематома, разрыв почечной паренхимы, развитие артериальной гипертензии, нефросклероз) способствовало тому, что в настоящее время при коралловидных камнях ДУВЛ в качестве монотерапии применяют редко [27–33].

С 1980-х гг. в литературе стали появляться сообщения об использовании ретроградного доступа к
почечному камню с применением ригидного уретерореноскопа. J. Huffman и соавт. [34] опубликовали результаты операции успешного удаления двух больших почечных конкрементов. При уретеропиелоскопии разрушение почечного камня осуществлялось путем ультразвукового воздействия, фрагменты удалялись литоэкстрактором. В связи с травматичностью операций к изучению возможности использования ретроградного интраренального доступа к камню с целью его удаления клиницисты вернулись через 10 лет после усовершенствования уретероскопов. Эти сообщения касались небольшого числа больных и носили противоречивый характер. Так, S. Dretler [35] после неудачной попытки пункционной нефролитолапаксии успешно применил к 6 пациентам ретроградный доступ с использованием полуригидного и гибкого уретерореноскопа с лазером в сочетании с ДУВЛ для фрагментации больших и коралловидных камней.

S. Mugiya и соавт. [36] сообщают о результатах лечения 27 пациентов с коралловидными камнями
методом фиброоптической трансуретральной нефролитотрипсии в комбинации с ДУВЛ. Первоначально камни были фрагментированы методом трансуретральной нефролитотрипсии, после чего больным выполнено внутреннее стентирование почки. ДУВЛ остаточных фрагментов выполнена спустя 1–2 нед. и продолжалась до тех пор, пока максимальные размеры оставшихся в почке фрагментов камней не стали превышать 4 мм.

В работе [37] представлены результаты лечения 7 больных с коралловидными и 11 – с крупными (более 20 мм) камнями почек путем ретроградной уретероскопии (гибкий или ригидный уретероскоп) и литотрипсии пневматическим (Lithoclast) или электрогидравлическим (Riwolith) способом. По заключению этих авторов, использование достижений технологического прогресса облегчило ретроградный доступ к крупным чашечным и лоханочным камням, но их разрушение и удаление фрагментов оставалось проблематичным, поэтому данный метод не может рассматриваться в качестве альтернативы ЧПНЛ для данной категории больных.

В исследованиях [38, 39] представлены результаты лечения пациентов с одиночными камнями размером до 2 см, расположенными в лоханке, чашечке миниатюрной ЧЛС, затрудняющей выполнение
ЧПНЛ, или после неудачных попыток применения ДУВЛ. Положительных результатов удалось добиться в 81,6–90% наблюдений. Указанные выше авторы использовали ретроградный доступ к камню исключительно с целью его максимального разрушения (размер фрагментов, перспективных к самостоятельному отхождению, не должен был превышать 4 мм). Санация почки осуществлялась путем экстракции полученных фрагментов щипцами и/или с помощью петель типа Дормиа и самостоятельно по мочевыводящим путям на фоне установленного после операции мочеточникового стента или без него. При необходимости дополнительная дезинтеграция конкремента или фрагментов проводилась методом ДУВЛ.

В исследовании Ю. В. Олифера [26] проведен анализ результатов лечения 7 пациентов с билатеральным КН. Лечение данной группы пациентов осуществлено в несколько этапных госпитализаций, предусматривавших строго односторонний доступ. Поэтапное разрушение конкрементов представляло разрушение доступной для инструмента части коралловидного камня с максимальной электрогидравлической литолапаксией. Как правило, это были лоханочная и верхнечашечная часть конкремента. При коралловидном камне объемом более 12 см3, достуном для инструмента, оперативное вмешательство ограничивалось временем его проведения (не более 150 мин). В случае планирования операции более 60 мин в процессе ее выполнения осуществлялся перерыв на 3–5 мин после 30–40-минутного нахождения уретерореноскопа в мочеточнике. Перед этим проводилась тщательная электрогидравлическая литолапаксия. Данный подход обеспечивал восстановление кровоснабжения в стенке мочеточника в местах, плотно соприкасающихся с тубусом инструмента, что служило профилактикой формирования стриктуры мочеточника на фоне возможно вызванной механической ишемии его стенки. По мнению автора, трансуретральная контактная нефролитотрипсия в виде монотерапии в лечении сложных форм нефролитиаза является альтернативным методом удаления конкрементов без нанесения повреждений почечной паренхиме и в отсутствие снижения функциональной способности почки. Этот метод показан в том числе и пациентам с избыточной массой тела. Применение трансуретральной контактной нефролитотрипсии в виде монотерапии и в комбинации с ДУВЛ в лечении сложных форм нефролитиаза обеспечивает полную санацию почек в период от 3 мес. до 1 года практически без ухудшения функции почек. Ранние сроки реабилитации и возврат к трудовой деятельности являются положительной стороной данного метода, а переносимость и психологическая приемлемость сопоставимы с ДУВЛ [26].

Данный метод требует дальнейшего изучения, технического усовершенствования, направленного на
максимальное снижение травмы паренхимы почки, сохранение ее функции, значительное снижение
частоты развития осложнений, а также рецидивов камнеобразования и резидуальных камней.

Высокая травматичность традиционных оперативных методов лечения, низкая эффективность
ДУВЛ в качестве монометода послужили больным КН предпосылкой к поиску новых способов удаления камней. В лечении этой категории больных важная роль отводится перкутанным вмешательствам.
Чрескожная контактная литотрипсия с использованием ультразвукового, пневматического и лазерного литотрипторов в сочетании с литоэкстракцией считается альтернативой открытому оперативному
вмешательству [40–44].

Перкутанную эндоскопическую технику в лечении МКБ стали применять благодаря внедрению
Y. Goodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в 1953 г., которая является первым этапом
ЧПНЛ. К сожалению, до 1970-х гг. метод широкого распространения не получил, но начиная с 1990-х
это стало возможным благодаря техническому прогрессу, созданию рентгенологической и эндоскопической аппаратуры, контактных и бесконтактных средств фрагментации камня.

Первые результаты операций по поводу КН из перкутанного доступа, выполненных отечественными урологами, обобщены в работе А. Г. Мартова и соавт. [29]. Был прооперирован 81 больной (44
женщины и 37 мужчин) в возрасте от 10 до 65 лет. К 39 (48,1%) больным в последующем применяли ДУВЛ для удаления оставшихся фрагментов. Кроме того, были разработаны показания к комбинированному методу лечения: рентгенпозитивный характер камня, функциональный дефицит почки не больше 50%, бактериурия менее 105 КОЕ в мл, стриктура верхних мочевыводящих путей протяженностью не более 1 см, неоднократно оперированная почка [29].

В исследовании [45] из 43 пациентов с односторонним КН (1-я группа) 14 (32, 5%) выполнено
1 оперативное пособие, 28 (65%) – 2 и 1 (2,5%) – 3 оперативных пособия. Из 13 пациентов с билатеральным КН (2-я группа) для 8 (61,5%) пациентов лечение было поэтапным, для 4 (30,7%) – одномоментным, для 1 (7,8%) пациента одновременно с одной стороны выполнена ЧПНЛ, с другой –
ЧПНС. Комбинированное лечение (ЧПНЛ и ДУВЛ) в 1-й группе проведено 9 (20,9%) пациентам, во
2-й – 8 (61,5%). В 1-й группе среднее время операции при камнях К1 составило 54 мин, при К2 – 70
и при К3 – 90 мин. В группе с билатеральным КН для 4 пациентов (К1 и К1-2, К1 и К2-2), которым были выполнены одномоментные операции, среднее время операции составило 140 мин. У 34 (79,1%) больных после одного или двух оперативных пособий с помощью комбинированной литотрипсии была достигнута полная санация от камней, а 1 больному для полного избавления от камней потребовалось 3 сеанса нефролитотрипсии и экстракции фрагментов. Остальным 9 больным для полного освобождения от фрагментов камней потребовалась ДУВЛ. При одиночных камнях К1 и К2 результаты
лечения были значительно лучше, чем при К3 и множественных камнях. После первого сеанса чрескожного удаления камней процент освобождения от камней у больных с К1 значительно выше, чем при К2 и К3. Для больных с неосложненной формой одностороннего КН, которым было выполнено 1
оперативное пособие, средний койко-день составил 15, 2 пособия – 23, 3 пособия –– 28. Во 2-й группе
с билатеральным КН средний койко-день для пациентов с одномоментными операциями составил 25, с
поэтапными – 37.

В работе [46] проанализированы результаты лечения 189 пациентов в возрасте от 5 до 79 лет с коралловидными камнями различной формы и размеров. 106 (56,1%) пациентам удалить камни удалось с применением только перкутанных вмешательств, 67 (35,4%) – после "сэндвич-терапии" и 4 (2,2%) – после открытой операции. Таким образом, 177 (93,6%) больных были полностью освобождены от коралловидных камней. Не менее впечатляющие результаты получены при использовании перкутанной операции для удаления коралловидных камней единственной почки: 32 (91,4%) из 35 больных были полностью избавлены от камней, при этом ЧПНЛ как монотерапия применена в 24 наблюдениях, в комбинации с ДУВЛ – в 8. Сравнительный анализ лечения 50 пациентов с коралловидными камнями (К1–К3) с помощью ДУВЛ в качестве монотерапии и ЧПНЛ свидетельствовал о том, что результаты были значительно лучше после применения последнего метода. После ДУВЛ от
камней были освобождены 22% больных, в то время как после ЧПНЛ – 74%; количество септических
осложнений составило 15 против 2 соответственно, незапланированных операций было 7 против 1, продолжительность лечения составила до 6 мес. против 1 мес. соответственно. При лечении больных с такими камнями автор предлагает комбинированный метод как наиболее оптимальный [46].

При лечении больных с крупными коралловидными камнями почек (К3 и К4) методом выбора
является комбинация ЧПНЛ с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов. При использовании этого
метода удается избавлять от камня в почке почти всех больных КН, частота истинного рецидива камнеобразования очень низка, а фаза стойкой ремиссии хронического пиелонефрита и улучшение функции пораженной почки после вмешательства имеют место для большинства больных [28].

S. Merhej и соавт. (1998) провели ретроспективный анализ результатов использования комбинированного подхода (ЧПНЛ и ДУВЛ) к 101 больному с коралловидными камнями. При ЧПНЛ для 22 больных успеха удалось достичь после одной попытки, для 65 – после двух, для 14 – после трех. Больные после ЧПНЛ были выписаны на 2–6-е сутки. Применение "сэндвич-терапии" обеспечило успех в лечении 67% пациентов [47].

В литературе имеются сведения об успешном использовании ЧПНЛ при рецидивном двустороннем КН и возможности выполнения взрослым пациентам одномоментной двусторонней ЧПНЛ при множественных камнях [48–50].

Итальянские ученые из города Парма, изучив данные 15 детей с билатеральным нефротилиазом,
пришли к выводу, что в детском возрасте предпочтительно проводить ЧПНЛ, так как традиционные
открытые операции или ДУВЛ не могут гарантировать полную санацию почек от конкрементов [51].
Наблюдение за 150 пациентами, перенесшими одновременное удаление камней из двух почек, и
за 300 больными, которым была проведена односторонняя ЧПНЛ, показало, что при двустороннем вме-шательстве таких массивных кровотечений, как при односторонней операции, не наблюдается. Частота развития осложнений составила 11,3 и 14,3% соответственно [52].

Среди преимуществ одновременной двусторонней ЧПНЛ по результатам лечения 13 больных детского
возраста авторы [53] выделили минимальный психологический стресс, минимизацию объема вмешательства (одна цистоскопия, одна анестезия), более низкую потребность в лекарствах, короткий госпитальный период, быстрый период выздоровления, значительную экономию средств.

В работе [54] сравнивали различные варианты лечения пациентов с большими билатеральными камнями почек, в том числе ЧПНЛ, синхронную ЧПНЛ с контралатеральной уретероскопией и одновременную двустороннюю ЧПНЛ. По мнению исследователей одномоментная двусторонняя ЧПНЛ характеризуется низким уровнем осложнений (9–12%), короткой продолжительностью пребывания в стационаре (4–6 дней) и низкой потребностью в переливании крови.

Были определены некоторые критерии, которыми можно руководствоваться при планировании отмены или продолжения операции на второй стороне при запланированной двусторонней одновременной
ЧПНЛ. Так, oперация прекращалась, если время первой операции превышало 180 мин [55].

M. Ugras и соавт. [55] обосновали некоторые критерии, которыми можно руководствоваться при
планировании отмены или продолжения операции на второй стороне запланированной двусторонней
одновременной ЧПНЛ. Таким образом, вторую oперацию не следует начинать, если время первой опе-
рации превышает 180 мин, уровень гемоглобина после нее ниже 110 г/л, систолическое артериальное
давление меньше 100 мм рт. ст., рН артериальной крови меньше 7,35. Результаты этого исследования
свидетельствуют о возможности выполнения синхронной ЧПНЛ больным с двусторонними корал-
ловидными камнями. Решение о синхронной операции на другой стороне следует принимать, когда
первая операция была непродолжительной, пациент находится в стабильном состоянии и отсутствуют
интраоперационные осложнения.

Тем не менее в литературе до сих пор не нашли всестороннего отражения некоторые вопросы, касающиеся определения показаний к той или иной операции и сроков ее выполнения больным КН.

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о наличии тенденции к увеличению
частоты использования чрескожных и иных малоинвазивных операций, а также уменьшении числа
открытых оперативных вмешательств при лечении больных КН. Однако отсутствие единых подходов к определению тактики лечения больных этой наиболее сложной формой МКБ свидетельствует о
необходимости дальнейшего изучения и совершенствования оперативных вмешательств при данном
заболевании.