Введение

Персистирующая ургентность и учащенное мочеиспускание, хроническая уретральная и/или
тазовая боль у женщин по-прежнему остаются сложной диагностической и терапевтической проблемой [1].
К основным причинам нарушений мочеиспускания у них относят хронический уретрит, рецидивирующий цистит, хронический интерстициальный цистит, лейкоплакию мочевого пузыря, варикозное расширение вен малого таза [2]. Состояния, которые характеризуются учащенным мочеиспусканием или императивным недержанием мочи, встречаются среди 30–35% пациенток, обратившихся к урологу или гинекологу [3].
Среди причин стойкой дизурии выделяют следующие:
– специфические и неспецифические воспалительные заболевания мочевыводящих путей (в том числе
на фоне инфекций, передаваемых половым путем (ИППП);
– поствоспалительные изменения уротелия (изменения по типу лейкоплакии, псевдополипоз шейки
мочевого пузыря и др.);
– гиперактивный мочевой пузырь;
– интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП);
– гинекологические заболевания (вагиниты, кольпиты, эндометриоз и др.);
– нейрогенные расстройства мочеиспускания (невралгия n. pudendisи др.).
Целью исследования являлось выявление истинных причин нарушения мочеиспускания у больных, дли-тельное время лечившихся по поводу хронического цистита без эффекта или с временным улучшением, и оценка эффективности, переносимости и безопасности комбинированной терапии данных больных препара-тами cафоцид и лавомакс.

Материалы и методы

За период с 04.05.11 по 30.12.11 проведено обследование и лечение 20 женщин, страдавших рецидивирующими инфекциями нижних мочевыводящих путей (РИНМП) на фоне ИППП. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 60 лет; беременные женщины или кормящие матери; лица, страдавшие гонореей, сифилисом, ВИЧ-инфекцией; наличие острых и хронических воспа-лительных заболеваний верхнего этажа генитального тракта (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и
тазовый перитонит); наличие тяжелых острых и хронических заболеваний (заболевания печени, почек, органические заболевания ЦНС, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания, алкоголизм, наркомания и др.); прием медикаментов, метаболизирующихся системой цитохрома Р450 ЗА4 (блокаторы протонной помпы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ-1); индивидуальная непереносимость компонентов препаратов. Возраст больных варьировался от 25 до 60 лет (средний возраст – 39,5 года), 50% пациенток были в возрасте до 35 лет. Основными жалобами были дискомфорт, жжение в уретре во время и вне мочеиспускания, периодически возникающее учащенное, болезненное мочеиспускание, боль в мочеиспускательном канале. Диспареуния имела место у 15 больных.Длительность заболевания до обращения в клинику составила от 2 до 20 лет, в среднем 8,4 года.Все больные осмотрены гинекологом, и им проведено тщательное обследование, которое включало общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи с определением чувствительности к антибиотикам;
мазок из уретры, влагалища и шейки матки; бактериологический анализ из влагалища с определением чувствительности к антибиотикам и количественное определение лактобактерий; полимеразная цепная реакция (ПЦР) из двух локусов (уретра и цервикальный канал на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы генитальные,вирусы простого герпеса I и II типов [ВПГ-1 и ВПГ-2], цитомегаловирусы [ЦМВ], вирусы папилломы человека [ВПЧ] 6, 11 типов и высокого онкогенного риска); иммуноферментный анализ для определения имму-ноглобулинов G и М к ЦМВ, ВПГ-1 и ВПГ-2.Все больные в анамнезе имели ИППП. По результатам обследования у 14 (70%) больных выявлены гинекологические заболевания, причем у 40% имело место сочетание нескольких гинекологических заболеваний: миома матки – 2; эндометриоз – 1; киста яичника – 3; эрозия шейки матки на фоне вируса папилломы чело-века (ВПЧ) высокого онкогенного риска – 4; хроничес-кий аднексит – 2; цервицит – 3; полип цервикального канала – 1; бактериальный вагиноз – 1. Инфекции, передаваемые половым путем, в различных сочетаниях выявлены у 10 больных (хламидии – 4, уреаплазмы – 8, микоплазмы генитальные – 10); вирусные инфекции – у 4 (ЦМВ – 1, ВПГ-2 – 3).В результате проведенного обследования у 4 больных диагностирован хронический негонококковый уретрит в стадии обострения, у 16 – хронический уретрит в ста-дии обострения, рецидивирующий цистит. Сафоцид назначали по 1 блистеру (4 таблетки) в 1-й, 7 и 14-й день лечения; лавомакс – в первые двое суток по 0,125 г, затем через 48 ч по 0,125 г. Курсовая доза – 1,25 г. Эффект от лечения оценивали по 4-уровневой шкале: выраженный эффект– отсутствие субъектив-ной симптоматики (боль, жжение в мочеиспускательном канале); объективно – отсутствие признаков воспаления, патологических выделений и лабораторных признаков заболевания; удовлетворительный эффект – незначительное улучшение: положительная динамика субъективной и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории “выраженный эффект”, положительная динамика лабораторных показателей (отсутствие лабораторных признаков заболевания); неудовлетворительный эффект – отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.

Результаты и обсуждение

Выраженный эффект отме-чен у 18 пациенток, выражался в исчезновении клинической симптоматики, нормализации лабораторных показателей, отсутствии рецидивов в течение 6 мес наблюдения. У 2 больных эффект оценен как удовлетворительный в связи с тем, что на фоне имеющейся влагалищной эктопии уретры возникало обострение уретрита после полового акта. Этим пациенткам рекомендована посткоитальная профилактика с последующим решением вопроса о целесообразности транспозиции наружного отверстия уретры. Переносимость препаратов была удовлетворительной. Одна пациентка отказалась от повторного приема сафоцида в связи с возникновением аллергической реакции в виде кожной сыпи. Других побочных реакций при применении комбинированной терапии не было.Наиболее частой причиной нарушения мочеиспускания у женщин является рецидивирующий цистит, причем он склонен к рецидивам, так как есть первопричина заболевания, при наличии которой антибактериальная терапия оказывается недостаточно эффективной или ее эффект кратковременный. В связи с этим задача уролога или другого специалиста (терапевта, гинеколога), к которому обратилась пациентка с нарушениями мочеиспускания, в первую очередь состоит в том,
чтобы установить, проявлением какого урологического или неурологического (гинекологического, например) заболевания являются имеющиеся симптомы.Обследование пациентки со стойкой дизурией
должно начинаться с тщательного анализа жалоб. Нарушение мочеиспускания часто сочетается с болью в области мочевого пузыря, уретре, внизу живота и т.д. Иногда наличие только одного симптома позволяет предположительно высказаться о диагнозе, если мы знаем время возникновения и прекращения боли, характер, степень выраженности. Например, боль при наполнении мочевого пузыря и прекращение ее после опорожнения мочевого пузыря является симптомом, патогномоничным для ИЦ/СБМП. Обследование таких больных следует проводить в стационаре с обязательным выполнением цистоскопии под общим обезболиванием. Длительные курсы лечения в амбулаторных условиях без адекватного и полноценного обследования способствуют прогрессированию забо-левания, возникновению необратимых изменений в мочевом пузыре с развитием микроцистиса.
Боль над лоном, которая появляется у пациентки с сопутствующим варикозным расширением вен
нижних конечностей после физической нагрузки, длительного нахождения в вертикальном положении, интенсивность которой уменьшается после отдыха, сна, может быть проявлением тазового венозного полнокровия (ТВП) и также сопровождаться нарушением мочеиспускания.
Данные анамнеза позволяют установить время появления симптомов, наличие сопутствующих заболева-ний (гинекологических, вирусных и т.д.), связь разви-тия симптомов с началом половой жизни или сменой полового партнера. Начало заболевания в детском возрасте дает основание заподозрить аномалию расположения наружного отверстия уретры, что способствует распространению инфекции из влагалища восходящим путем.Осмотр больной на кресле позволяет выявить аномалию расположения наружного отверстия уретры – влагалищную эктопию, которая является одним из звеньев патогенеза РИНМП на фоне ИППП. О вирусной при-роде нарушений мочеиспускания могут свидетельство-вать кондиломы во влагалище и в области наружного отверстия уретры. Кроме того, в ходе осмотра можно выявить и оценить степень выраженности пролапса гениталий, оценить результаты кашлевого теста.Дневники мочеиспускания являются важным инструментом в дифференциальной диагностике причин нарушения мочеиспускания. Частое, малообъемное мочеиспускание, сопровождающееся императивными позывами на мочеиспускание и неудержанием мочи, – проявления гиперактивного мочевого пузыря. Частое, малообъемное мочеиспускание, при котором больная стремится опорожнить мочевой пузырь из-за боли при его наполнении, – симптомы ИЦ.Ряд больных, занимаясь самолечением в течение нескольких лет по поводу хронического цистита,
никогда не сдавали анализ мочи или не делали этого в начале появления симптомов и, что крайне важно, после исчезновения симптомов или окончания курса лечения. Общий анализ мочи – это то, что наряду с дневниками мочеиспускания составляет основу диа-гностики причин нарушения мочеиспускания.При выявлении лейкоцитурии показано выполнение бактериологического исследования мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам, так как эмпирическая терапия при рецидивирующем цис-тите часто оказывается неэффективной. Кроме того, стойкая лейкоцитурия при стерильной моче и отсутствии эффекта от проводимой терапии может быть проявлением специфического поражения мочевого пузыря (туберкулез). Необходимо также установить источник появления лейкоцитов в моче: верхние моче-выводящие пути, уретра, мочевой пузырь, влагалище, шейка матки. Это особенно актуально, если в общем анализе мочи лейкоциты густо покрывают поля зрения. Мазок из трех локусов (уретра, влагалище, цервикальный канал) позволяет выявлять источник лейкоцитурии. Единые подходы гинекологов и урологов к данному обследованию помогают избегать многих ошибок и необоснованных назначений. Если же симптомы заболевания имеют место в отсутствие и лейкоцитурии, и бактериурии, а данные анамнеза говорят о связи появления симптомов с началом половой жизни, пациентке показано обследование на ИППП. Наиболее простым, доступным и информативным методом в данном случае будет ПЦР с забором материала из двух локусов – уретры и цервикального канала. Для получения достоверных результатов забор материала должен осуществляться с соблюдением утвержденных правил, а анализ следует проводить в лицензированной на выполнение таких исследований лаборатории. На практике мы сплошь и рядом встречаемся с нарушением всех возможных правил обследования пациенток с указанными проблемами.В отсутствие возбудителей ИППП следует подумать о возможной вирусной природе уретрита и рецидивирующего цистита. Очень часто герпес остается не выявленным по причине стертости и многоликости клинических проявлений на момент обращения, неправильности подобранного диагностического алгоритма [4]. Герпес-вирусная инфекция имеет повсеместное распространение и является одной из наиболее массовых инфекций человека. Согласно данным ВОЗ, смертность от диссеминированных форм болезни, вызванной ВПГ, составляет 15,8% вирусных заболеваний и занимает 2-е место после гриппа по показателям смертности (35,8%) [5]. Частота выявление антител к ЦМВ (герпес-вирусу 5-го типа) среди женщин дето-родного возраста в разных странах варьируется от 40 до 100%.Первичный генитальный герпес вызывается преимущественно ВПГ-2, в отдельных случаях – ВПГ-1. Первичное поражение часто развивается через 4–7 сут после сексуального контакта, может протекать бессимптомно с длительным сохранением вируса в мочеполовой системе мужчин или канале шейки матки женщин. Нередко у лиц, перенесших генитальный герпес, формируется рецидивирующий герпес. Возможно распространение процесса на уретру и мочевой пузырь. У женщин в одних случаях реактивация ВПГ может протекать бессимптомно, у других развиваются вульвовагиниты, эндоцервициты, сальпингиты, уретриты [6].Методом, позволяющим выявлять антигены вирусов герпеса, является ИФА, чувствительность которого составляет 70–80%. Определение противовирусных IgM и IgG играет важную роль в диагностике ста-дии ВПГ-инфекции. Для обнаружения вируса герпеса используются также молекулярно-генетические методы – ПЦР- и ДНК-гибридизация [7].Наиболее чувствительным (90–98%), специфичным (90–100%) и распространенным методом определения ВПГ-1 и ВПГ-2 остается ПЦР. ПЦР-исследованию на герпес обязательно долж-ны подвергаться беременные, поскольку нахождение вируса в половых путях даже у серопозитивных жен-щин, имеющих иммунитет к вирусу герпеса, резко повышает риск инфицирования плода. ПЦР также может использоваться для дифференциальной диа-гностики ВПГ-1- и ВПГ-2-инфекции [8, 9]. У больных РИНМП на фоне длительного, часто бесконтрольного и необоснованного приема антибиотиков развиваются дисбиозы влагалища, дисбактериоз кишечника. Нарушение нормальной микрофлоры влагалища приводит к развитию диспареунии, дискомфорту в уретре, в ряде случаев – к нарушению мочеиспускания. Иногда трудно установить причину имеющихся нарушений мочеиспускания. Изучение микрофлоры влагалища является одним из направлений, позволяющих приблизиться к решению проблемы. Бактериологический анализ из влагалища выявляет наличие патогенных или условно-патогенных возбудителей, количественное определение лактобак-терий во влагалище позволяет судить о степени дис-биотических нарушений и необходимости восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим в алгоритм обследования указанных больных должны быть включены бактериологический анализ из влагалища на флору с определением чувствительности к антибиотикам и количественное определение лактобактерий. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, органов малого таза должно быть комплексным, включать допплерографию для исключения нарушения уродинамики, патологических образований в органах мочевой и половой систем, тазового венозного полнокровия, которое также может сопровождаться нарушением мочеиспускания. Определение остаточной мочи является неотъемлемой частью ультразвукового исследования, что особенно важно для больных, испытывающих чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Она может встречаться при пролапсе гениталий, склеротических изменениях в шейке мочевого пузыря при длительном воспалении, псевдополипозах шейки мочевого пузыря. Для выявления остаточной мочи требуется выполнение уродинамических исследований, наиболее простым из которых являет-ся урофлоуметрия. Снижение максимальной скорости потока мочи, наличие остаточной мочи, а также псевдополипов в шейке мочевого пузыря позволяют предложить пациентке патогенетическое лечение – трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, возможно, электровапоризацию полипов. При нали-чии клинических признаков гиперактивного мочевого пузыря, подтвержденных данными дневников мочеиспускания, особенно когда проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися частыми, императивными позывами на мочеиспускание, показано выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ). Выполнение цистоскопии показано всем пациенткам, более двух лет страдающим рецидивирующим циститом, при наличии кратковременного эффекта от проведенной терапии. Выявление изменений в мочевом пузыре при цистоскопии требует морфологическойверификации: исключение специфического поражения мочевого пузыря (туберкулез, эндометриоз), истинной лейкоплакии мочевого пузыря или плос-коклеточной папилломы и т.д. Клинические призна-ки ИЦ/СБМП диктуют необходимость выполнения цистоскопии под общим обезболиванием, которая в данном случае является не только диагностической процедурой, но и лечебной, так как сопровождается гидробужированием мочевого пузыря и электрокоагуляцией язв при их выявлении. В подавляющем большинстве случаев РИНМП у молодых женщин, являясь вторичными, развиваются на фоне гинекологических заболеваний воспали-тельного генеза (цервициты, хронические аднекситы), сосудистых нарушений (ТВП), гормонально зависимых заболеваний (эндометриоз), вирусных заболеваний (герпес-вирусные, папилломавирусные инфекции), ИППП, после лучевой терапии по поводу рака шейки матки, а у пациенток старшей возрастной группы – на фоне гипоэстрогенемии или пролапса гениталий. Не стоит отрицать вещи очевидные и отправлять пациенток к урологу на том основании, что нет данных на острое гинекологическое заболевание. Только испо-ведуя единые подходы к диагностике РИНМП, проводя обследования с целью выяснить причины развития заболевания, урологи вместе с гинекологами могут назначать адекватное, патогенетически обоснованное лечение. Именно поэтому осмотр больных гинеколгом, обследование по поводу гинекологических заболеваний должны входить в алгоритм обследования пациенток, страдающих стойкой дизурией. Несмотря на массу рандомизированных международных и российских исследований по изучению этиологии заболевания и чувствительности уропатогенов, выделенных у больных РИНМП, следует констатировать, что с помощью даже самых эффективных антибактериальных препаратов решить проблему лечения указанной категории больных невозможно. Антибактериальные препараты, избавляя пациентку от возбудителей, которые находятся в мочевом пузыре в виде планктонных форм, чаще всего не проникают внутрь биопленок, которые образуют такие возбудители инфекций мочевыводящих путей, как E. coli, Pseudomonasspp., Klebsiellaspp., Staphylococcusspp. Таким образом, даже имея стерильную мочу пациенки, мы не можем быть уверенными, что избавили ее от возбудителя заболевания. Больше того, проведенные в последнее время исследования по изучению возбудителей РИНМП в тканях мочевого пузыря показали, что ни в одном из изученных биоптатов не получен рост E. coli – основного возбудителя этих инфекций. Из тканей мочевого пузыря при наличии стерильной мочи выявлялись следующие микроорганизмы: Staphylococcusspp., Kocuriaspp., Burkholderia cepacia, Brevundimonas vesicularis,обладающие способностью к биопленкообразованию [10].

Заключение

Включение лавомакса в терапию хронического негонококкового уретрита и рецидивирующего цистита способствует улучшению результатов лечения и снижению частоты рецидивов. Отсутствие
единых алгоритмов обследования больных со стойкой дизурией – проблема не только российских врачей. Указанные алгоритмы отсутствуют в рекомендациях Европейской и Американской ассоциаций урологов. Существующие на сегодняшний день алгоритмы лечения рецидивирующих уретритов и циститов включают различные антибактериальные препараты и схемыих применения, а также препараты, предназначенные для профилактики рецидивов. На современном этапе мы должны признать, что решить проблему лече-ния больных РИНМП невозможно с помощью даже самых эффективных антибактериальных препаратов. Необходимо уделять самое пристальное внимание про-филактике развития как инфекций мочевыводящих путей, так и рецидивов. Кроме того, лечение должно быть патогенетически обоснованным.На самом деле проблема стойкой дизурии у женщин гораздо шире, чем даже такая распространенная и нерешенная проблема, как РИНМП. Тщательное
обследование больных, страдающих стойкой дизурией, позволяет в большинстве случаев выявлять причины указанных нарушений и избегать ошибок в выборе лечебной тактики.