Введение. За последние 20 лет в развитых странах отмечен рост выявляемости инцидентального, или
асимптомного, почечно-клеточного рака (ПКР). Обусловлено это распространением и внедрением в клиническую практику высокотехнологичных и малоинвазивных методов диагностики опухолей почек (ультрасонография, мультиспиральная компьютерная – МСКТ, магнитно-резонансная томография) [1]. Инцидентальные опухоли – это опухоли почек, обнаруженные случайно при обследовании по поводу других заболеваний или диагностированные при диспансеризации. Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль, пальпируемое образование на стороне поражения) обычно характеризует далеко зашедший случай заболевания и встречается в 10–20% наблюдений. Наиболее высокие показатели заболеваемости этими опухолями регистрируют среди пациентов в возрасте 60–70 лет.
Следует отметить, что в последние годы большинство опухолей почек обнаруживается случайно – во
время проведения диагностических исследований по поводу различных неспецифических симптоматических комплексов [2]. По наблюдениям специалистов, инцидентальные опухоли почек в 1970-е гг. выявлялись менее чем в 10% случаев, в настоящее время составляют почти 60% от всех случаев обнаружения рака почки [3].

По данным ретроспективных исследований, частота обнаружения инцидентального ПКР колеблется от 15 до 61%. Многие авторы отметили тенденцию к увеличению выявляемости инцидентальных опухолей почек. Данные опухоли соответствовали более низкой стадии заболевания, а пациенты имели лучшие показатели выживаемости [3–7]. В других исследованиях не было выявлено существенных различий по вышеуказанным показателям [8, 9]. Вместе с тем некоторые авторы констатировали более высокие стадии инцидентальных опухолей и более агрессивное течение заболевания [10]. В настоящее время проблема, связанная с инцидентальными опухолями, изучена недостаточно. Отсутствуют четкие данные об особенностях клинического течения и морфологии вышеуказанных новообразований.

Целью исследования явилось изучение клинических особенностей инцидентального ПКР и улучшение результатов лечения больных этим заболеванием.

Материалы и методы. В исследование включены 268 больных ПКР в возрасте от 25 до 92 лет, проходивших обследование и лечение в урологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского в
течение последних 5 лет. Мужчин было 120 (44,8%), женщин – 148 (55,2%). Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли больные с инцидентальными опухолями почек – 163 (60,8%) человека, во 2-ю – пациенты с опухолями почек, клинически проявившими себя, – 105 (39,2%).

Лабораторное обследование проведено согласно стандартам оказания медицинской помощи. Всем
пациентам выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки. С целью оценки секреторной и экскреторной функций контралатеральной почки на дооперационном этапе перед нефрэктомией проведено радиоизотопное сканирование почек.

Результаты и обсуждение. Как видно из табл. 1, в группе пациентов с инцидентальным ПКР преобладали женщины, тогда как в группе больных симптомным ПКР гендерных различий не выявлено.
Большинство больных, включенных в исследование, были в возрасте от 50 до 70 лет.

Средний размер опухолевого узла в 1-й группе был меньше, чем во 2-й, – 5,7–3,0 см против 6,4–3,6.
Наиболее частым клиническим симптомом классической триады признаков ПКР (табл. 2) у больных 2-й группы была боль в поясничной области – 63 (60%) больных.

Всем включенным в исследование было выполнено оперативное лечение с последующим морфологическим изучением операционного материала. В 1-й группе в качестве оперативного доступа люмботомию использовали для 123 (75,5%) больных, лапаротомию – для 25 (15,3%), торакофренолюмболапаротомию – для 15 (9,2%); во 2-й группе – для 69 (65,8%), 18 (17,1%) и 18 (17,1%) больных соответственно. В 1-й группе выполнено 116 (71,1%) органоуносящих операций, 47 (28,9%) органосохраняющих, во 2-й – 84 (80%) и 21 (20%) соответственно (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства.

Таблица 4. Распределение больных ПКР по стадиям (классификация TNM)).

Распределение больных по стадиям заболевания по Робсону представлено в табл. 4. В 1-й группе
выявлены отдаленные метастазы в плечевую кость (1 больной), во 2-й – в плечевую кость и головной
мозг (по 1 больному). Два и более метастазов в регионарных лимфатических узлах обнаружено у 3 пациентов 1-й группы и у 5 – 2-й. При этом расхождение диагноза ПКР, согласно классификации TNM, до и после оперативного лечения по стадии болезни в 1-й группе отмечено у 45 (27,6%) больных, из них у 27 (16,6%) имела место гипердиагностика, у 18 (11%) – гиподиагностика. Во 2-й группе несоответствие в стадировании выявлено для 28 (26,6%) пациентов, из них у 16 (15,2%) стадия была завышена, у 12 (11,4%) – занижена. Результаты определения стадии заболевания по данным морфологического исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных ПКР в зависимости от степени ядерной атипии опухолевых эпителиоцитов по Fuhrman.

Таблица 6. Гистологические варианты ПКР.

У большинства (144 [88,3%]) больных 1-й группы выявлен светлоклеточный рак почки, реже верифицированы хромофобный и папиллярный варианты – 11 (6,7%) и 8 (5%) наблюдений соответственно. Во 2-й группе частота обнаружения указанных вариантов составила 92 (87,6%), 10 (9,5%) и 3 (2,9%) соответственно (табл. 6).

Заключение. Таким образом, инцидентальный ПКР характеризовался меньшими размерами опухолевого узла и выявлялся на более ранней, чем при симптомном ПКР, стадии заболевания. Значимых различий в степени ядерной дифференцировки по Fuhrman выявлено не было. При инцидентальном ПКР по сравнению с симптомным чаще выполнялись органосохраняющие операции и реже диагностировали регионарные и отдаленные метастазы. С учетом вышеуказанных факторов можно предположить, что инцидентальные новообразования имеют лучший прогноз по сравнению с клинически манифестными опухолями. Однако данная концепция требует подтверждения в исследованиях по изучению отдаленных результатов, основанных на множестве наблюдений.