Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – наиболее распространенное урологическое заболевание, приводящее к инвалидизации до 15% больных. Проблема нефролитиаза во всем мире приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости, что в свою очередь приводит к госпитализации, нетрудоспособности, ухудшению качества жизни пациентов [1, 2].

Одной из самых тяжелых форм проявления мочекаменной болезни является билатеральный коралловидный нефролитиаз (КН). Билатеральный нефролитиаз в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым клиническим течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью [3].

Последние десятилетия ознаменовались внедрением разнообразных операций и манипуляций с применением эндоскопических технологий.

С развитием медицины, совершенствованием оперативной техники, успехами в анестезиологии и реанимации, применением эфферентных методов лечения и эффективных антибактериальных препаратов, активным использованием новых технологий значительно расширились возможности полного удаления коралловидного камня [4–7].

Преобладающему большинству больных с двусторонним КН показано оперативное лечение. Выполняя его, уролог не должен забывать, что целью такого вида пособия является безопасное и полное удаление камня, а само лечение должно быть радикальным, эффективным и экономичным.

В настоящее время разработаны различные виды оперативных вмешательств, которые находят своих сторонников и оппонентов. Современная урологическая клиника располагает возможностями удаления коралловидного камня путем открытого оперативного вмешательства (пиело-, нефролитотомия, нефрэктомия), чрескожной пункционной нефролитотрипсии (ЧПНЛ), дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), сэндвич-терапии (ЧПНЛ с последующей ДУВЛ) и трансуретральной нефролитотрипсии. Результаты лечения предопределяются четким формированием показаний и противопоказаний к каждому из методов.

Такое разнообразие оперативных методов лечения нефролитиаза приводит к неоднозначности выбора оптимального метода оперативного лечения конкретного больного в зависимости от размеров и локализации камней. Кроме того, для больных с билатеральным нефролитиазом с целью получения удовлетворительного конечного результата не менее важно соблюдение правильной технологии выполнения операций, проведения послеоперационной реабилитации и профилактики рецидива камнеобразования.

Недостаточно отражены в литературе возможность одномоментного удаления камней при двустороннем КН, предупреждение возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений и особенности послеоперационного ведения пациентов с двусторонним КН. Все это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения оптимального метода оперативного лечения билатерального КН.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения билатерального КН.

Материалы и методы. С 2009 по 2012 г. проведено обследование и лечение 38 пациентов с билатеральным КН, возраст которых варьировался от 37 до 78 лет (средний возраст – 49,8±2,0 года). Из 38 пациентов 22 (57,8%) были мужчинами и 16 (42,2%) – женщинами. Кроме того, проведен ретроспективный анализ 47 историй болезни пациентов, которым были выполнены открытые оперативные вмешательства.

Все пациенты обследованы по единой методике, включившей физикальные и лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, бактериологический анализ мочи, определение уровня паратиреоидного гормона в крови), инструментальные (обзорная, экскреторная урография; УЗИ почек, мочевого пузыря, паращитовидных желез; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов мочевой системы.

В ходе данной работы мы использовали классификацию КН, предложенную на 4-м Всероссийском съезде урологов (табл. 1).

Коралловидные камни большинства (31 [81,5%]) больных соответствовали стадии К1 и К2.

Для статистической обработки данных использовали пакет программ Statistica 8.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного обследования установлено, что 21 (55,2%) пациент поступил в стационар с клинической картиной хронического пиелонефрита в стадии ремиссии (В1), 9 (23,7%) – с хроническим пиелонефритом в стадии латентного воспаления (В2), 7 (18,5%) – с острым серозным пиелонефритом (В3) и 1 (2,6%) больной – с острым гнойным пиелонефритом (В4).

Распределение больных в зависимости от степени ретенционных изменений ЧЛС выглядело следующим образом: степень Э1 диагностирована у 6 (15,7%) больных, Э2 – у 10 (26,4%), Э3 – у 5 (13,2%) и Э4 – у 17 (44,7%).

Функцию пораженной и контралатеральной почки оценивали по результатам внутривенной и радиоизотопной ренографии, поскольку при наличии коралловидного камня в полостной системе почки страдает как секреторная, так и экскреторная функция и их состояние не всегда можно достоверно оценить до операции. До оперативного вмешательства функциональное состояние почек в стадии Ф1 установлено 10 (26,4%) больным, Ф2 – 13 (34,2%), Ф3 – 6 (15,8%) и Ф4 – 9 (23,6%).

При лечении пациентов использованы следующие методики: ДУВЛ, ЧПНЛ и чресфистульная нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция (ЧФНЛЭ). Для полного освобождения почек от конкрементов ЧПНЛ выполнена 25 (65,8%) пациентам, сэндвич-терапия – 13 (34,2%).

Из 38 пациентов с билатеральным КН 26 (68,5%) операция выполнена поэтапно (без выписки из стационара), 12 (31,5%) – одномоментно.

Для 47 пациентов с билатеральным КН, которым были выполнены открытые операции, оперативные пособия разделились следующим образом: основным вмешательством была пиелолитотомия (64 операции), нефролитотомия (21 операция), нефрэктомия (9 операций). Операции выполнены поэтапно на каждой стороне в отличие от чрескожных операций с выпиской из стационара. При этом только в отношении 27 пациентов была достигнута полная санация почек от конкрементов.

Из 12 пациентов, которым выполнены чрескожные операции одномоментно, после ЧПНЛ у 4 больных были полностью удалены камни почек с обеих сторон, у 3 – с одной, а у 5 остались резидуальные камни с обеих сторон. После выполнения ЧФНЛЭ полная санация почек от конкрементов была достигнута еще для 1 больного; оставшимся 7 больным потребовалось выполнение повторной ЧФНЛЭ. Двое больных полностью были освобождены от камней, а у пяти вновь оставались резидуальные камни с одной стороны, им потребовался сеанс ДУВЛ. Следует отметить, что повторные оперативные пособия чаще всего были непродолжительными (от 20 до 40 мин) и, как правило, их проводили под внутривенным обезболиванием.

Из 26 больных двусторонним КН, которым поэтапно удалялись камни с каждой стороны, после первого этапа лечения (сразу после ЧПНЛ) 9 пациентам полностью были удалены камни с одной стороны, после выполнения ЧФНЛЭ камни были удалены еще 7 больным. Еще 2 пациентам выполнена вторая ЧФНЛЭ для полного освобождения от фрагментов камней. Пациентам с целью полного избавления от резидуальных конкрементов потребовалась ДУВЛ.

При удалении камней с противоположной стороны (2-й этап лечения) после ЧПНЛ освобождены от камней 10 больных, после ЧФНЛЭ – 12. Для полного удаления фрагментов камня одному больному потребовалась повторная ЧФНЛЭ. Для избавления от резидуальных камней трем больным потребовалось выполнение ДУВЛ (табл. 2).

Для пациентов, которым выполнялись чрескожные одномоментные операции, среднее время операции составило 118,78 мин, для тех, кому операции проведены двуэтапно, – 68,24 мин, для перенесших открытые оперативные вмешательства – 112,14 мин. Средний послеоперационный койко-день составил 6,22, 19,07 и 22,69 дня соответственно, интраоперационная кровопотеря – 174,44, 130,34 и 304,69 мл соответственно.

Основным методом контроля освобождения чашечно-лоханочной системы от конкрементов в нашей клинике была МСКТ (см. рисунок).

Результаты исследования продемонстрировали, что, несмотря на свою многоэтапность и сложность, ЧПНЛ является «золотым» стандартом при лечении билатерального КН. Техника выполнения чрескожных вмешательств при двустороннем нефролитиазе ничем не отличается от таковой при одностороннем процессе. Операцию начинали со стороны с более выраженными клиническими проявлениями и нарушениями функции почки.

В некоторых случаях, когда первая операция с одной стороны проходила без осложнений и пациент находился в стабильном состоянии, мы выполняли одномоментную операцию на противоположной стороне. Выбор метода операции (одномоментное или поэтапное лечение) для больных с двусторонним КН зависел от стадии воспалительного процесса, размера конкремента, функциональной способности почки, состояния больного и технических условий операции с одной стороны.

Сравнительный анализ одномоментных и поэтапных операций при двустороннем КН не выявил значимой разницы в длительности оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери (р>0,1). Однако при сравнении открытых и эндоскопических операций установлено, что последние характеризуются существенно меньшими интраоперационной кровопотерей и послеоперационным койко-днем (р<0,001).

Несмотря на то что одномоментное вмешательство увеличивает продолжительность операции, оно имеет ряд значительных преимуществ: требуется одно анестезиологическое пособие, используется меньше лекарств, уменьшается послеоперационный койко-день, снижается риск развития послеоперационных осложнений, ускоряется восстановление функции почек. Все это делает одномоментную операцию при двустороннем КН экономически более целесообразной. Необходимо отметить, что одномоментную операцию может проводить только уролог, имеющий достаточно большой опыт выполнения данных вмешательств.

Заключение. Полученные данные демонстрируют преимущество эндоскопических методов лечения больных билатеральным КН перед открытыми оперативными вмешательствами, причем в зависимости от размера и локализации камней возможен выбор в пользу одномоментных или поэтапных операций.