Введение. Интерес к сексуальному здоровью человека и его проявлениям всегда был довольно велик. При этом изменение общественных и моральных норм в сторону большей терпимости, произошедшее за последние 20 лет, нисколько не снизило степени заинтересованности, а возможно, и способствовало ее росту.

Вместе с тем расширяется информационное поле вокруг вопросов, связанных с качеством сексуальной жизни, подверглись существенным изменениям представления о сексуальной норме как в научном, так и в обыденном сознании, в связи с этим меняется и самовосприятие личности в рамках сексуальных отношений. Изменения коснулись и оценки женской сексуальности. На смену отрицанию значимости сексуальных отношений пришло признание сексуально-эротической сферы как исключительно важной для женщины. Более того, сексуальность как значимый «стержневой аспект человеческого бытия» сегодня становится сферой коммерческих интересов. Повышение внимания к вопросам сексуальности и сексуального поведения со стороны средств массовой информации, отождествление сексуальной и личностной успешности женщин, с одной стороны, и сохранение противоречивого отношения к женской сексуальности, с другой, закономерно приводят к росту внутреннего напряжения и как следствие – к увеличению числа функциональных сексуальных расстройств.

Факт наличия у женщин тканей, способных выполнять функции, свойственные мужской предстательной железе, давно обсуждается как гинекологами, так и урологами. Однако, несмотря на возможности современных методов диагностики, однозначного ответа на данный вопрос по сей день не получено. Первые упоминания относительно женской простаты начались в XVII в., но только за последние несколько десятков лет удалось достичь определенного прогресса в изучении данной проблемы. Принятие положения о наличии женской предстательной железы позволило бы объяснить считавшиеся ранее необъяснимыми феномены, такие как женская эякуляция, присутствие в крови женщин простатспецифического антигена (ПСА) и периуретральные хронические болевые синдромы.

Под женской предстательной железой понимают комплекс железистой ткани и выводных протоков, окруженных соединительнотканной капсулой, расположенный периуретрально и полностью гомологичный мужской предстательной железе [1]. Место проекции на переднюю стенку влагалища женской предстательной железы – точка G (G-spot, губка уретры, точка «Г», «область 12 часов», зона «Г», точка (зона) Графенберга, внутренний триггер). При воздействии на эту точку возможно получение эрогенной стимуляции.

История вопроса. Точка G упоминается в древнеиндийских текстах XI в. – «Камасутра» (Kamasutra) и «Джаямангала» (Jayamangala), описывающих чувствительную область во влагалище, при воздействии на которую можно достичь оргазмической разрядки.

Ренье де Грааф (1641–1673), голландский физиолог и гистолог, известный работами в области гинекологии, описал и проиллюстрировал множественные железы и протоки, окружающие женскую уретру, которые назвал женской предстательной железой. Де Грааф первым попытался описать функцию женской простаты: «…функция простаты (corpus glandulosum) состоит в производстве простатического сока (женского эякулята), который делает женщин более чувственными и смазывает их половые органы во время совокупления» [2]. Хотя идея де Граафа о гомологичности женских парауретральных протоков и протоков мужской простаты носила интуитивный характер, не вызывает сомнений, что он – первооткрыватель женской простаты.

В 1880 г. американский гинеколог шотландского происхождения А. Дж. К. Скин (1838–1900) высказал довольно спорную идею об идентификации женской простаты с двумя парауретральными протоками, открывающимися около уретрального отверстия. До настоящего времени женская простата известна многим урологам и гинекологам под названием «железы Скина» [3].

Женская простата интересовала таких корифеев медицины и биологии, как Astruc (1737) (цит. по [1]), Virchow (1853) [цит. по 1], Huffman (1948) [4] и позже Stifter (1988) [5]. Следует подчеркнуть, что в эпоху великого патологоанатома Р. Вирхова (1821–1902) с интересом относились к исследованию женской простаты. Сам Р. Вирхов полагал, что это самостоятельный мочеполовой орган, и первым описал в парауретральных железах женщины «амилоидные тельца простаты», которые прежде считались существующими только у мужчин [цит. по 1].

Ошибочные выводы W. Masters и V. Johnson, опубликованные в 1966 г., закрепили в массовом сознании положение, будто единственный источник сексуального удовольствия женщины – клитор, а влагалище – лишь вторичная, незначительная эрогенная зона [6]. Позже другие специалисты подтвердили существование точки (зоны) G своими исследованиями и клиническими наблюдениями.

Первое официальное упоминание о роли периуретральной ткани в женских сексуальных реакциях принято связывать с работой доктора Графенберга «The Role of Urethra in Female Orgasm», вышедшей в 1950 г. [7]. Непосредственно область получила название в честь открывателя «точка Графенберга». Термин «точка G» был введен F. Addiego и соавт. (спустя 30 лет после Графенберга) в оригинальной публикации и затем растиражирован в книге «The G-Spot and Other Recent Discoveries about Human Sexuality» [8]. С тех пор проблема точки G сопровождается нескончаемыми научными дебатами. В 2001 г. T. Hines в наиболее полном обзоре по данной теме пришел к следующему заключению: имеющихся морфологических и биохимических данных недостаточно для того, чтобы поддержать идею о дискретной точке G [9].

В 2001 г. M. Zaviacic и соавт. опубликовали первую статью из цикла работ по женской предстательной железе, в которой привели иммуногистохимические доказательства того, что мужская простата и женские периуретральные ткани имеют идентичное строение. В 2005 г. свет увидела работа, посвященная женскому эякуляту, где на основании результатов биохимического исследования удалось доказать сходство с мужским простатическим секретом. Основываясь на результатах 25-летних исследований доктора M. Zaviacic и его коллег, Международное общество по анатомической терминологии (FICAT) 18.10.2008 включило в свой Перечень термин «женская предстательная железа» [10].

Интерес клиницистов к женской простате по сравнению с морфологами был и остается незначительным. Недостаток клинического интереса может быть объяснен тем, что женская простата по сравнению с мужской менее подвержена патологическим изменениям. Однако прослеживается тенденция к возрастанию интереса урологов и гинекологов, что во многом связано с новой информацией о внепростатических источниках секреции ПСА, его уровне в сыворотке крови у мужчин и женщин, а также его прогностической роли в диагностике заболеваний молочной железы. Женская простата, как и мужская, – главный производитель этого маркера [11].

Морфогенез женской простаты. Начальный этап закладки и развития органов половой системы у женщин и мужчин протекает одинаково и поэтому называется индифферентной стадией. Изменения возникают на 8-й неделе беременности, когда мужской эмбрион начинает производить собственные гормоны. Только тогда физическое развитие мужских и женских эмбрионов начинает различаться, хотя меньше, чем многие предполагают. Предстательная железа у женщин, равно как и у мужчин, развивается из выпячиваний стенки мочеполового синуса. Причем установлено, что на развитие и функционирование предстательной железы влияют не только андрогены, но и эстрогены [12]. Так, наблюдаемая после формирования женских гонад супрессия андрогенов приводит к снижению интенсивности роста простаты, однако это не вызывает полной остановки ее развития [13]. Результаты этих исследований позволяют понять, почему женская простата не исчезает во время эмбрионального развития, как считалось ранее.

Женская простата состоит из периуретральных желез, железы Skine, фасции Гальбанса – все эти образования соединяются через выделительные каналы (периуретральные протоки), которые открываются в уретру. В то время как мужская предстательная железа окружает уретру, женская простата распределяется по стенке уретры [14]. Это главное макроскопическое различие между мужской и женской предстательной железой. Толщина стенки и длина женской уретры ограничивают область формирования женской простаты, из-за чего по размерам она меньше, чем мужская. Женская простата имеет те же структурные элементы, что и мужская: железы, протоки и гладкая мускулатура (мышечно-фиброзная ткань) [15]. Система выводных протоков сформирована из сети канальцев разного калибра, их количество превышает таковое функционально активных желез и число выводных протоков в мужской простате. Гладкая мускулатура также более представлена в женской простате по сравнению с мужской. Ранее считалось, что секрет женской предстательной железы в виде женского эякулята экскретируется через совместные с железами Skine выводные протоки, но позже было доказано, что женский эякулят поступает непосредственно в уретру на всем ее протяжении через периуретральные протоки [16].

Протоки женской простаты выстланы плоским многорядным эпителием, железы альвеолярного или трубчато-альвеолярного типа могут группироваться в крупные конгломераты. Железа сформирована главным образом столбчатыми, кубическими или умеренно высокими цилиндрическими эпителиальными клетками. Экзокринная функция женской простаты осуществляется за счет наличия особой структуры, включающей секреторные и базальные клетки. Высокие цилиндрические секреторные (люминальные) клетки преобладают и в женской, и в мужской предстательной железе. Апикальная зона цитоплазмы таких клеток содержит много секреторных элементов (вакуолей и гранул), шероховатый эндоплазматический ретикулюм, развитые комплексы Гольджи и многочисленные митохондрии. Эти органеллы характеризуют активную секреторную функцию апокринового (апикальные пузырьки жидкости) и мерокринового (секреторные вакуоли и гранулы) типов. Базальные (резервные) клетки расположены между секреторными клетками и базальной мембраной. Их цитоплазма богата шероховатым эндоплазматическим ретикулумом и митохондриями, без секреторных элементов. Ядра, в отличие от ядер секреторных клеток, содержат множество периферического конденсированного хроматина, плотной сети рассеянного хроматина и отдельных ядрышек [17].

Принимая во внимание анатомические данные, которые получил Huffman в 1948 г., и воссозданные им восковые модели, М. Zaviacic и соавт. выделили различные типы строения женской простаты в соответствии с ее гистологическим строением: передний, задний, рудиментарный и редкие типы срединного расположения гантелеобразной конфигурации [10, 12].

Зона проекции женской простаты расположена на передней стенке вагинального прохода на расстоянии около 5–6 см (при заднем типе локализации или 2–3 см (при переднем типе) от входа. Размер зоны проекции варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей, при стимуляции ее размер может увеличиваться от 0,75 до 3,00 см в диаметре. Размеры женской предстательной железы, определяемые во время влагалищного УЗИ, – 3,3x1,9x1 см. При переднем типе, встречающемся примерно среди 70% взрослых женщин и характеризующемся самым большим количеством предстательной ткани в дистальной части уретры, масса простаты равна 2,6–5,2 г, что составляет примерно четверть (23,7 г) массы мужской простаты [18]. Передний тип локализации женской простаты не соответствует общеизвестному топологическому расположению точки G, которая проецируется в область задней уретры и шейки мочевого пузыря. Только у 10% женщин в этой области располагалось большинство предстательной ткани (задний тип женской простаты), и этот тип соответствует условному месту точки G, определенному еще в 1950 г. [19].

Функции женской предстательной железы. Известно, что женская простата выполняет по крайней мере три главные функции: экзокринную, нейроэндокринную и эрогенную [20].

• Экзокринная. Биохимические исследования показали, что химический состав эякулята женской предстательной железы аналогичен мужскому. Наиболее значимые компоненты женского эякулята: ПСА, простатспецифическая фосфатаза, цинк и фруктоза. Фруктоза поступает в небольшом количестве из уретры во влагалище, а так как фруктоза является основным источником энергии для сперматозоидов, женская простата вносит свой вклад в процесс оплодотворения [21].
• Нейроэндокринная. Женская предстательная железа секретирует один из основных нейромедиаторов – серотонин, называемый гормоном удовольствия и радости. Физиологические функции серотонина чрезвычайно многообразны. При снижении его уровня повышается чувствительность болевой системы организма. Серотонин наряду с дофамином играет важную роль в механизмах гипоталамической регуляции гормональной функции гипофиза, вызывает увеличение секреции пролактина и некоторых других гормонов передней доли гипофиза. Также он участвует в регуляции сосудистого тонуса, что в свою очередь может указывать на возможность функционирования женской предстательной железы как нейроэндокринного органа.
• Эрогенная. Женская простата – «…орган, главным образом, значителен с точки зрения полового удовольствия для женщин: ткань простаты – новая эрогенная зона для женщин». Eichel указал на преимущество переднего типа женской простаты в достижении женщиной коитального оргазма, когда передняя часть женской уретры с самым большим количеством предстательной ткани непосредственно стимулируется давлением и противодавлением областей половых органов мужчины и женщины [22]. Впоследствии был сделан вывод о том, что от уровня развития и величины зоны проекции точки G зависит реализация феномена оргазма. По нашему мнению, именно с проблемой реализации данной функции сталкиваются женщины, страдающие сексуальными дисфункциями, в частности аноргазмией.

Влияние сексуального здоровья на качество жизни женщины и общее состояние здоровья невозможно переоценить, однако этот аспект слишком часто игнорируется врачами «первого звена» – гинекологами, урологами и терапевтами. Исследования, проведенные в Канаде, свидетельствуют о том, что 85% (из 850 опрошенных) пациенток старше 25 лет хотели бы обсудить сексуальные проблемы с врачом, однако более 70% опрошенных считают, что врач проигнорирует эти вопросы.

Информация о наличии у женщин простаты может стимулировать новые исследования, поскольку существует еще множество неизученных аспектов этой проблемы. Например, есть сообщения, хотя и очень редких, о наблюдениях рака простаты у женщин, что указывает на возможность развития у них как простатита, так и аденомы предстательной железы [28–30].

F. Wimpissinger и соавт. [31] впервые представили исследование, в котором с помощью магнитно-резонансной томографии доказано 7 случаев заболеваний предстательной железы у женщин. M. Zaviacic и соавт. [1] утверждают, что зачастую «заболевания предстательной железы у женщин были неправильно диагностированы как болезни женской уретры и лечились как таковые». Мы надеемся, что приведенная информация будет полезна гинекологам и урологам и побудит их к проведению исследований по расширению диагностических критериев синдрома хронической тазовой боли, так как гипотетически и фактически под его «маской» могут протекать тот же простатит и другие патологические состояния.