Введение. Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) является основным методом лечения крупных и коралловидных камней почек и верхней трети мочеточника. Проведено немало исследований, достоверно подтверивших безопасность данной методики, выполнение которой, однако, может быть сопряжено с развитием таких осложнений, как послеоперационное кровотечение, повреждение окружающих почку органов, в редких случаях сепсиса – даже потребовать проведения органоуносящей операции [1]. Со времен Fernström и Johansson и в течение последних 30 лет методологические и технические аспекты ПНЛТ претерпели значительные изменения, призванные повысить успех, безопасность пособия и снизить частоту осложнений [2]. Зачастую ежедневный арсенал перкутанных операций включает набор кожухов для формирования нефростомического хода больного диаметра (26–30 Сh), что может стать краеугольным камнем в выборе метода лечения пациентов с камнями почек до 3 см на альтернативных ПНЛТ методах лечения (ДЛТ, РИРХ) [3]. В настоящее время наиболее частым подходом к решению данной проблемы остаются дистанционная нефролитотрипсия (ДЛТ) и ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [4–6]. Дистанционная нефролитотрипсия является наименее инвазивным методом лечения, однако у части больных возникает необходимость в проведении повторных сеансов и дополнительных мероприятий, включающих дренирование верхних мочевых путей, эндоскопические пособия, нередко имеют место и резидуальные фрагменты [7]. Методика РИРХ имеет довольно узкие показания, в связи с чем используется редко. Стоит подчеркнуть, что оборудование для РИРХ ограничено кратностью использования даже при «правильной» эксплуатации. В 1997 г. на 14-м Мировом эндоурологическом конгрессе M. Helal и соавт. представили клиническое наблюдение, в котором использован сосудистый кожух № 15 и детский цистоскоп № 10 для выполнения нефролитолапаксии [8]. В 1998 г. S. Jackman и соавт. выполнена успешная нефролитотрипсия через кожух меньшего, чем при обычной ПНЛТ, диаметра и впервые методика названа «Mini-perc» [8–10]. За последнее время мини-перкутанная нефролитотрипсия (МПНЛТ) претерпела некоторые изменения и приобрела широкое признание ввиду преимуществ как перед стандартным перкутанным пособием, так и перед ДЛТ и РИРХ. Говоря о преимуществах, следует упомянуть меньшую травматизацию тканей при формировании нефростомического хода, минимальную кровопотерю, высокий уровень полного избавления от камней. Немаловажен также способ завершения операции, а именно безнефростомный, а в некоторых случаях и вовсе бездренажный, в связи с чем МПНЛТ может быть использована в качестве дополнительной опции при создании второго доступа при стандартной ПНЛТ. Представляем наш опыт использования МПНЛТ.

Материалы и методы. С августа 2013 г. нами осуществлено 142 МПНЛТ. Пособие выполнено 78 (56,5%) женщинам и 60 (43,5%) мужчинам. У 88 (63,8%) больных обнаружен солитарный камень лоханки размером от 1,2 до 2,5 см; камень лоханки в сочетании с камнями нижней и средней групп чашечек наблюдался у 46 (33,3%) пациентов. Четырем (2,9%) больным с камнями обеих почек было выполнено двустороннее оперативное пособие. Операция в положении «на животе» выполнена 137 больным. Одной пациентке пособие произведено в положении «на спине» с учетом конституциональных особенностей (ожирение III ст.).

Первый этап проведен под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают в литотомическое положение для дренирования верхних мочевых путей с заинтересованной стороны. Последние дренировали мочеточниковым катетером 7 Сh с наружным выведением. После рентгенологического контроля цистоскоп удаляли и катетер фиксировали к уретральному катетеру. Вторым этапом больному чаще придавали положение «на животе», но в некоторых ситуациях предавалось положение «на спине». Инструментальное обеспечение пособия включало набор для МПНЛТ, состоящий из мини-нефроскопа 12 Сh (рис. 1), набора металлических бужей с тубусами диаметром от 15 до 16,5 Сh, комплементарные последним аппликаторы гемостатического клея (рис. 2) и щипцы. Литотрипсию осуществляли пневматическим или лазерным литотриптором. Пункцию чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) проводили под ультразвуковым контролем. При наличии солитарного камня лоханки пункцию осуществляли доступом через заднюю нижнюю чашечку (рис. 3).

В остальных ситуациях пункция производилась на соответствующую камню чашечку. После удаления стилета и получения характерного содержимого выполняли антеградную пиелографию. По просвету пункционной иглы струну с гидрофильным покрытием проводили в мочеточник. После удаления иглы под рентгенологическим контролем по гидрофильному проводнику проводили двукомпонентный буж-канюлю (рис. 4). Удалив буж по канюле в мочеточник, вводили вторую, страховочную, струну по аналогии с первой (рис 5). После удаления иглы производили одноэтапное бужирование нефростомического тракта по проводнику с гидрофильным покрытием. Для уменьшения травматизации мягких тканей металлические поверхности инструментов напыляют стерильным силиконовым спреем, что придает гидрофильность поверхности. В практике мы чаще используем тубус с внешним диаметром 16,5 Сh и соответствующий его просвету буж. После визуализации собирательной системы почки эндоскопом гидрофильную струну удаляли. Мини-нефроскопом осуществляли ревизию ЧЛС. После визуализации конкремента по рабочему каналу мини-нефроскопа проводили лазерное волокно или зонд пневматического литотриптера. Режимы мощности избирали в соответствии с плотностью камня. Конкремент разрушали до фрагментов, размер которых соответствует диаметру тубуса. Помимо размеров инструмента и эргономичности мы подошли к очередной особенности практической работы – так называемому эффекту вакуумной эвакуации фрагментов (рис. 6). В силу гидродинамических особенностей конструкции мини-нефроскопа и тубуса создаваемая потоком ирригационной жидкости область пониженного давления перед инструментом позволяет удалять камни без использования щипцов. После удаления всех каменей и ревизии всех доступных групп чашечек производили осмотр лоханочно-мочеточникового сегмента и контрольную антеградную пиелографию. В зависимости от хода оперативного пособия и выявленных изменений при эндоскопии мочевых путей избирали метод дренирования. В случае завершения операции катетером-стентом осуществляли проведение струны с гидрофильным покрытием в мочевой пузырь и антеградное стентирование. Если предполагалось удаление катетер-стента в течение ближайшего послеоперационного периода, то к его проксимальному завитку фиксировали лигатуру, которую выводили по нефростомическому тракту и фиксировали к коже. По завершении операции под визуальным контролем тубус выводили на границу паренхимы почки и паранефрия. Нефроскоп заменяли на двукомпонентный аппликатор, соответствующий диаметру тубуса, и осуществляли введение в нефростомический ход. В 80 (56,3%) наблюдениях верхние мочевыводящие пути дренировали катетером-стентом с наружным выведением по уретре (1-я группа), в 58 (40,9%) – стентом с выведением лигатур по нефростомическому ходу в поясничную область (2-я группа). Четырем (2,8%) пациентам операция завершена нефростомией (3-я группа).

Результаты. Частота полного избавления от конкрементов составила 98%. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения оценивали по модифицированной шкале Clavien (Dindo-modified). Осложнения 0 степени зарегистрированы в 102 (71,8%) наблюдениях, II – в 38 (26,7%) и только в 2 (1,5%) наблюдениях – IIIa-степени. В 1-й группе средний срок послеоперационного пребывания составил 3–5 дней, во 2-й – 3–7, в 3-й – 4–7 дней. Ни одной из групп опиоидные анальгетики не потребовались. Представляем клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й К. 58 лет. Поступил в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на боли в левой поясничной области. В ходе обследования на обзорном снимке органов мочевой системы выявлены 2 тени, подозрительные на конкременты левой почки. При МСКТ органов мочевой системы: в области лоханочно-мочеточникового сегмента левой почки определен камень размером 1,2х1,5 см и плотностью 1490 HU, в нижней чашечке визуализировались конкременты размером 7 и 2 мм, плотностью до 1203 HU (рис. 7). Больному выполнена МПНЛТ слева. Интраоперационной кровопотери не отмечено. Операция, продолжительность которой составила 57 мин, завершена «безнефростомно». Больной выписан на 4-е сутки.

Заключение. Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности МПНЛТ. Данная методика представляет альтернативу ДЛТ, стандартной ПНЛТ и РИРХ в лечении камней почек размером до 3 мм. Преимущества МПНЛТ – меньшая травма паренхимы, минимальная интраоперационная кровопотеря, возможность безнефростомного завершения операции в большинстве наблюдений.