Введение. Хронический простатит (ХП) составляет до 35% среди всех заболеваний мужчин в возрасте от 20 до 50 лет [1, 2]. Хронический простатит может возникать как осложнение уретрита, когда микроорганизмы из задней части уретры проникают в предстательную железу (ПЖ) (восходящий, каналикулярный тип инфицирования) [2]. В научно-исследовательской работе, проведенной на кафедре урологии АГМУ в 2011–2013 гг., нами с помощью электронной микроскопии биоптатов ПЖ были выявлены ультраструктурные маркеры персистенции микроорганизмов практически во всех отделах ПЖ, при этом в 54,5% наблюдений – внутриклеточно: в эпителиоцитах, эндотелиоцитах, лимфоцитах, гладкомышечных клетках и фибробластах [3].

Одним из наиболее значимых патогенетических факторов формирования хронического простатита считают нарушение гемодинамики в ПЖ [2, 4]. Для ПЖ характерен ряд особенностей кровоснабжения, которые в свою очередь играют важную роль в развитии хронического воспаления. К ним относятся недостаточность артериального кровообращения ПЖ, вследствие чего не достигается адекватная терапевтическая концентрация антибактериальных и противовирусных препаратов в больном органе, а также обилие анастомозов между венами предстательной железы и венозной системой таза, что способствует распространению тазовых конгестий на этот орган. Все это обеспечивает распространение инфекции из уретры восходящим путем в ПЖ, вызывая развитие инфекционного уретропростатита [5].

С учетом современных данных об основных причинах развития ХП патогенетически верным остается использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию в ПЖ. За последние годы при заболеваниях ПЖ стали активно применять препараты биологического происхождения, выделенные из ПЖ крупного рогатого скота. Было доказано, что эти препараты оказывают органотропное действие, т.е. влияют на процессы дифференцировки в популяции клеток, из которых они выделены. Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующим эффектами, влияют на показатели гемостаза, усиливают синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител и улучшают микроциркуляцию в пораженном органе [6].

Витапрост служит ярким представителем данной группы препаратов, зарекомендовав себя как высокоэффективное и безопасное средство лечения заболеваний ПЖ. Активным веществом витапроста является эндогенная субстанция сампрост (простаты экстракт) – комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы ткани простаты крупного рогатого скота. Витапрост оказывает выраженное противовоспалительное и антиагрегационное действие, улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек ПЖ, растяжение синусов и застой в них секрета ПЖ [7, 8].

Целью исследования явилась оценка эффективности и степени влияния на состояние микрогемодинамики в предстательной железе комплексной терапии с включением в схему лечения пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией препарата Витапрост (ректальные суппозитории).

Материалы и методы. Под наблюдением находились 35 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. Критерии включения в исследование: больные, находящиеся на амбулаторном лечении, с хроническим уретропростатитом и диагностированной урогенитальной инфекцией, давностью заболевания от 6 мес до 2 лет. Исследование включило 2 визита: первый – в момент обращения, второй – через 4 недели после лечения.

Всем пациентам проведены сбор анамнеза, оценка клинических симптомов хронического уретропростатита, исследование мазков из уретры на наличие возбудителей урогенитальных инфекций с использованием ПЦР и культурального (бактериологического) метода.

Для оценки гемодинамики ПЖ выполнено трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) ПЖ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) на аппарате ультразвуковой диагностики Hitachi-515 (Япония). Микроциркуляцию в ПЖ оценивали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую проводили на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», Россия). Для получения данных о базальном кровотоке и амплитудно-частотном спектре (АЧС) в ПЖ методом ЛДФ использовали эндоскопический зонд, который вводили непосредственно в уретру, и базовый светодиодный зонд для накожных исследований микроциркуляции [9]. С помощью программного обеспечения проводили обработку показателей непосредственно после каждого исследования.

В зависимости от получаемого лечения пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=12) мужчины получали стандартную терапию: антибактериальную терапию + драже вобэнзим. Для пациентов 2-й группы (n=23) стандартная терапия была дополнена ректальными суппозиториями Витапрост 50 мг 1 раз в день ежедневно в течение 20 дней.

При выявлении микоплазменной, хламидийной и уреаплазменной инфекций назначали джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, при выявлении трихомонадной инфекции – метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Контрольную группу составили 12 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 55 лет без патологии мочеполовой системы.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.

Для оценки типа распределения признаков использовали критерий Шапиро–Уилка.

Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде частот и процентов. В случаях нормального распределения, а также равенства дисперсий для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента.

В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок).

Для сравнения качественных признаков в выборках использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса.

Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05. При множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони.

Обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 10 (Rus).

Результаты и обсуждение. До лечения все пациенты предъявляли жалобы на боли в области малого таза/промежности, дискомфорт, жжение при мочеиспускании, чувство тяжести в надлобковой области, нарушение эректильной функции. В процессе обследования и лечения клинические результаты пациентов обеих групп различались.

Результаты активного опроса показали, что как в 1-й, так и во 2-й группах после лечения некоторые пациенты продолжали предъявлять жалобы, однако их число во 2-й группе мужчин, получавших витапрост, было меньше (табл. 1).

У всех больных до лечения в материале из уретры методом ПЦР и культурально определялись ассоциации урогенитальных патогенных и условно-патогенных инфектов. У 100% обследованных мужчин имела место микст-инфекция: у 20 (57,1%) больных обнаружена ассоциация C. trachomatis+U. urealyticum+M. hominis, у 8 (22,8%) – U. urealyticum+M. hominis+Tr. vaginalis, у 7 (20%) – микоплазменные ассоциации U. urealyticum+M. hominis. После проведенной терапии элиминацию возбудителей урогенитальных инфекций констатировали у 29 (82,9%) человек, повторный курс антибактериальной терапии потребовался всего 6 (17,1%) пациентам: 4 (11,4%) мужчинам из 1-й группы и 2 (5,7%) – из 2-й.

Показатели кровотока, объема и размеров ПЖ, полученные методом ТРУЗИ с допплерографиче-ским исследованием сосудов железы, представлены в табл. 2. До лечения у пациентов с хроническим уретропростатитом в режиме энергетического допплера регистрировали диффузное или очаговое усиление сосудистого рисунка, в центральной и периферических зонах ПЖ – его диффузное или фокальное обеднение.

В результате лечения в 1-й группе показатель среднего объема ПЖ снизился на 21,7% (p<0,05) и во 2-й – на 47,4% (p<0,05), почти приблизившись к контрольным значениям, во 2-й группе показатели пиковой линейной скорости артериального кровотока увеличились на 58,6%, средней скорости кровотока – на 57,4%, а в 1-й группе – на 19,2 и 34,6% соответственно. При этом оба параметра кровотока 2-й группы статистически значимо превышали (p<0,05) аналогичные показатели 1-й группы.

С нашей точки зрения, факт выраженного прироста данных показателей гемоциркуляции в ПЖ свидетельствовал об улучшении кровотока и тем самым обусловливал более выраженное (в 2,6 раза, p=0,049) купирование болевого синдрома во 2-й группе больных по сравнению с пациентами 1-й группы.

При оценке состояния микроциркуляции ПЖ методом ЛДФ у всех (n=35) пациентов регистрировали изменения показателей базального кровотока, ритма и АЧС колебаний кровотока (рис. 1, 2). Статистически значимых различий между данными микроциркуляции в ПЖ у пациентов 1-й и 2-й групп до лечения не получено (p>0,05). Наблюдалось снижение показателей тканевой перфузии, модуляций кровотока и коэффициента вариации по сравнению с группой здоровых мужчин, снижение показателей миогенного и нейрогенного тонуса. Данные отклонения указывают на нарушения микроциркуляции в тканях ПЖ, возникающего в результате замедления скорости кровотока, связанной со снижением притока артериальной крови и нарушением венозного оттока, что создает условия для развития внутрисосудистых реологических нарушений в железе. Выявленные особенности микроциркуляции в ПЖ при хроническом течении инфекционного простатита указывали на статическую форму кровотока – снижение тканевой перфузии, пульсовые колебания и медленные колебания низкой амплитуды, повышение вазомоторной активности.

По данным контрольной ЛДФ, после лечения (табл. 3) у пациентов 2-й группы произошло улучшение показателей микроциркуляции и АЧС, которые по своим значениям стали близкими к таковым группы контроля, в отличие от пациентов 1-й группы, у которых данные показатели практически не изменились, несмотря на проведенную терапию.

Таким образом, в результате комплексного обследования 35 пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, наблюдаются изменения гемодинамики ПЖ: недостаточный артериальный приток в ткани ПЖ, ригидность и уменьшение эластичности стенок кровеносных сосудов, избыточный венозный дренаж. Отмечены также микроциркуляторные нарушения: снижение интенсивности перфузии кровью ПЖ, уменьшение объема кровотока в артериолах, явления застоя крови в венулах, повышение симпатической вазомоторной активности, поступление значительного объема крови в нутритивное звено на фоне спазма сосудов и ишемизации ткани ПЖ.

Следует отметить, что стандартная терапия в 1-й группе существенно не влияла на состояние микрогемодинамики ПЖ, не устраняла недостаток артериального притока и явления застоя в венулярном звене. Таким образом, проведенная терапия не оказала ожидаемого эффекта на гемодинамические и микроциркуляторные нарушения в ПЖ пациентов 1-й группы. В отношении же пациентов 2-й группы мы получили положительную динамику клинической картины хронического уретропростатита и, что очень существенно, улучшение как качественных, так и количественных показателей кровотока и микроциркуляции ПЖ.

Заключение. Таким образом, комплексное исследование всех составляющих кровотока как крупных сосудов, так и микрососудистого русла в ПЖ методами трансректального ультразвукового исследования с допплерографией и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет получать полную информацию о структурном состоянии ПЖ, особенностях гемодинамических параметров у больных хроническим простатитом, что позволит в дальнейшем выбирать оптимальный способ комплексного лечения с учетом выявленных гемоциркуляторных нарушений.

Комплексное лечение хронического инфекционного простатита с использованием ректальных суппозиториев Витапрост 50 мг оказывает влияние на гемо- и микроциркуляцию ПЖ за счет улучшения артериального кровотока, повышения перфузии крови и объема кровотока в артериолах, снижения гипоксии и ишемизации тканей. Кроме того, увеличивается приток крови в систему микроциркуляции за счет активного механизма регуляции кровотока, уменьшается вазодилатация и тем самым снижается риск развития застойных конгестивных процессов в ПЖ.

Использование ректальных суппозиториев Витапрост 50 мг в комплексном лечении больных хроническим простатитом, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, позволяет повышать эффективность лечения пациентов с указанной патологией и данная схема терапии может быть рекомендована к применению.