Введение. Преждевременное семяизвержение (ПС) относят к наиболее часто встречаемым сексуальным дисфункциям у мужчин, распространенность которого достигает 20–30% [1–3]. Согласно последней дефиниции ускоренной эякуляции, предложенной российскими авторами, преждевременным является семяизвержение, возникающее постоянно или периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во влагалище (ejaculation ante portas) или менее чем через 2 мин после интроекции (ejaculation prae cox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состоянием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнерши и межличностными конфликтами в паре [4]. В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), выделяют первичное ПС (ППС), возникающее с момента сексуального дебюта, и вторичное ПС (ВПС), диагностируемое в случае анамнестического указания на наличие периода половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса [5].

Распространенным и обсуждаемым причинным фактором возникновения ППС является гиперчувствительность головки полового члена, обусловленная избыточной иннервацией гландулярной части пениса [6, 7]. Состоятельность сенсорной концепции каузального генеза обсуждаемого заболевания подтверждена высокой действенностью местных анестетиков, позволяющих значительно продлить продолжительность полового акта большинству пациентов [8, 9]. В поисках более удобного способа лечения ППС предложена и в ряде стран эффективно применяется селективная пенильная денервация, позволяющая стойко снижать чувствительность головки полового члена [10–13]. Вместе с тем, согласно рекомендациям Международной ассоциации по сексуальной медицине (ISSM), данная методика в настоящее время не может быть рекомендована при любых формах ускоренной эякуляции до получения результатов дополнительных исследований, способных подтвердить ее действенность и безопасность [14].

Среди хирургических методов лечения ППС многие годы обсуждается применимость обычного кругового иссечения крайней плоти (циркумцизио) как более простой и воспроизводимой методики, не требующей микрохирургического оборудования и навыков. Однако в существующей литературе сведения об эффективности циркумцизио при ускоренной эякуляции противоречивы, что не позволяет сделать однозначный вывод о возможностях использования кругового иссечения крайней плоти при ППС [15–18].

Цель исследования: сопоставить эффективность и безопасность двух оперативных методик в коррекции ППС.

Материалы и методы. В проспективном исследовании, проведенном на кафедре урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2008 по 2015 г., участвовали 138 пациентов с ППС, средний возраст которых составил 34,2±9,5 лет. На первичном этапе для определения соответствия жалоб признакам ускоренной эякуляции и рассмотрения больных для включения в исследовательскую работу использовали неквантитивный опросник «Критерии преждевременного семяизвержения» (КриПС), состоящий из 5 вопросов. Преждевременное семяизвержение диагностировали при положительном ответе на все пункты анкеты. Для констатации ППС дополнительно учитывали данные анамнеза, указывавшие на наличие жалоб на недостаточную продолжительность коитуса с момента начала половой жизни. Все пациенты измеряли время интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС) с целью характеристики длительности полового акта. Измерение мужчины проводили самостоятельно с помощью секундомера с момента интроекции (введения полового члена во влагалище партнерши) до наступления выброса семенной жидкости из наружного отверстия уретры, сопровождающегося оргастическими ощущениями. Осуществлялось хронометрирование не менее 2 половых актов, совершенных за 1 нед. В исследование включали пациентов с ВИЗС менее 2 мин.

Другие критерии включения: настойчивое желание пациента избавиться от ускоренной эякуляции, не исключающее выполнения операции, положительный двукратный лидокаиновый тест (удовлетворительное для сексуальной пары увеличение продолжительности коитуса, осуществленного через 7–10 мин после нанесения на головку полового члена 10%-ного Sol. lidocaini в форме спрея) и избыточная вибрационная чувствительность головки полового члена (ВЧГПЧ), подтвержденная результатами биотезиометрии гландулярной зоны в области уздечки. Исследование выполнено с помощью специализированного медицинского прибора Вибротестер-МБН ВТ-02-1. Диагностическую процедуру проводили в утреннее время в тихом помещении с умеренной освещенностью, при этом исследуемых укладывали в горизонтальное положение на медицинскую кушетку с удобно приподнятым головным концом. Контрольно-измерительная часть прибора находилась вне поля зрения испытуемого во избежание возникновения субъективных погрешностей измерения. С той же целью в наружные слуховые проходы исследуемых были помещены ватные тампоны, так как в некоторых режимах работы оборудования отмечался слышимый звук. Вибрационный элемент прибора был установлен на поглощающую вибрацию подставку, которая располагалась на верхней трети передних поверхностей бедер. Половой член свободно укладывали на вибрирующую плоскость диаметром 3 см. С целью соблюдения правил асептики последняя была помещена в сверхтонкий стерильный презерватив для ультрасонографических исследований. В непосредственное соприкосновение с вибрирующей поверхностью входила только вентральная часть пенильной головки и уздечка полового члена (как наиболее чувствительные элементы данного органа). В правую руку исследуемого помещали контрольную клавишу, которая активировалась им путем пальцевого нажатия и удерживалась в таком положении при имеющих место ощущениях вибрации. Диапазон измерений был представлен тремя частотами, тестируемыми по последовательной программе: 32, 64 и 125 Гц.

Параметры интенсивности вибрации на каждом частотном значении регулировали ступенчато в автоматическом режиме с шагом 0,75 дБ. Диапазон силы вибрационного воздействия варьировался от -24 до 30 дБ.

До начала процедуры обследуемым в доступной форме объясняли порядок ее проведения. В качестве норм ВЧГПЧ на частотах 32, 64, 125 Гц были приняты установленные ранее показатели > 8,8, 9,5 и 11,5 дБ соответственно [19].

В исследование не включали пациентов с выявленным при осмотре фимозом или короткой уздечкой полового члена, являющейся независимым фактором ППС [20], а также мужчины, ранее подвергавшиеся хирургическим вмешательствам с целью коррекции ускоренной эякуляции, и мужчины, не имевшие возможность жить регулярной половой жизнью.

Всего в исследование после оценки соответствия критериям включения были отобраны 177 пациентов. Однако в последующем 39 больных по разным причинам не явились на контрольные осмотры, в связи с чем их данные были исключены из анализа. Со всеми пациентами, включенными в исследование (n=138), была проведена беседа, в которой им были представлены имеющиеся в литературе сведения о результативности применения селективной денервации полового члена и циркумцизио при лечении ППС. Больные самостоятельно выбирали предстоящее вмешательство. Подобный формат исследования получил одобрение Этического комитета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В результате 50 пациентам, составившим 1-ю группу, была выполнена селективная денервация полового члена, 88 вошедшим во 2-ю группу – круговое иссечение крайней плоти. Средний возраст больных 1-й и 2-й групп составил 34,8±9,3 и 33,7±9,8 года соответственно (p=0,061).

Все вмешательства выполнены амбулаторно под проводниковой анестезией Sol. Naropini 0,75% 20 мл. При селективной денервации полового члена доступ осуществлен через субкоронарный циркулярный разрез кожи, мясистой оболочки и поверхностной фасции полового члена, отступя 1,5 см от венечной борозды. Кожу с поверхностной фасцией тупо смещали к основанию органа. В условиях мощного светового потока, генерируемого диодными хирургическими лампами PowerLED 700 («Maquet», США) или LEDDayLite (DVI, США), под 4,5-кратным увеличением с помощью налобной лупы (DVI, США) определяли количество и диаметры нервных стволов тыльного пучка, проходящего в толще фасции Бака. Пересекали половину из них. Крупные стволы (>2 мм) тыльных нервов полового члена повергали нейрорафии одиночными эпиневральными швами небиодеградируемой полипропиленовой или нейлоновой нитью 10/0 на атравматической игле. Целостность мелких нервных ветвей (<2 мм) не восстанавливали. Осуществляли циркумцизио с послойным ушиванием раны биодеградирующей нитью 4/0.

Обрезание крайней плоти во 2-й группе выполнено по стандартной гильотинной методике, с отступлением от уздечки 0,5–1 см, с ушиванием остатков внутреннего и наружного листков крайней плоти биодеградируемой нитью 4/0.

В завершении операций на половом члене накладывали компрессионную асептическую повязку. Применяли интраоперационную антибиотикопрофилактику 1 г цефтриаксона без послеоперационного назначения антибиотиков. Швы удаляли на 10–12-е сутки после вмешательств. Возобновление половой жизни рекомендовали через 1 мес после операции.

Для проведения повторных анкетирований по КриПС, фиксации ВИЗС и выполнения биотезиометрии пациентов приглашали через 2, 4, 6, 8, 10 и 12 мес после момента вмешательства.

Полученные сведения были занесены в электронную базу данных и обработаны в лицензионном программном пакете PASW Statistics. 18 и Excel 2007. Вычисляли дескриптивные статистические показатели: среднее арифметическое (М) и среднеквадратическое отклонения (σ). При анализе данных, характеризуемых чрезмерной вариабельностью, определяли медиану (Me) 5-й и 95-й процентили. Для оценки значимости (p) различий между средними использовали t-критерий Стьюдента. С целью выявления различий между долевыми величинами применяли логлинейный анализ.

Результаты. Сведения по числу пациентов, избавленных от ППС, на разных этапах наблюдения, согласно данным анкетирования по КриПС, приведены в табл. 1.

Таким образом, резидуальная ППС через 2 мес после селективной пенильной денервации и обрезания отмечена у 3 (6 %) и 87 (98,9 %) оперированных 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,001). К окончанию исследования (12 мес после вмешательств) ускоренная эякуляция в 1-й и 2-й группах была констатирована в 6 (12 %) и 79 (89,8 %) наблюдениях соответственно (p<0,001). Иными словами, селективная пенильная денервация оказалась статистически значимо (p<0,001) более эффективной при ППС по сравнению с циркумцизио.

Наибольшее число рецидивов заболевания отмечено к 8-му месяцу после избирательной нейротомии и ко 2-му – после кругового иссечения крайней плоти. Примечательно, что с течением времени количество пациентов с ППС после селективной пенильной денервации достоверно повышалось, в то время как у пациентов 2-й группы этот показатель значимо уменьшался.

Как видно из табл. 2, продолжительность полового акта более значимо возросла после селективной денервации полового члена (p<0,001). При этом, несмотря на достоверное ее уменьшение, начиная с 4-го месяца с момента операции к окончанию исследования (через 12 мес) среднее арифметическое ВИЗС у пациентов, подвергшихся нейротомии, находилось в пределах, превышающих критическое темпоральное значение в 2 мин. Вместе с тем во 2-й группе через 2 мес после вмешательства отмечено статистически значимое снижение ВИЗС, которое вернулось к исходным значениям уже через 4 мес, не претерпев значительных изменений до окончания наблюдения.

Результаты биотезиометрии полового члена пациентов обеих групп в динамике наблюдения суммированы в табл. 3 и 4.

Согласно данным, приведенным в табл. 3 и 4, после селективной денервации полового члена имело место статистически значимое и стойкое уменьшение ВЧГПЧ по сравнению с исходным показателем (p<0,001).

В то же время у пациентов, подвергшихся циркумцизио, конечные сенсорные свойства гландулярной части пениса существенно не отличались от исходных (p>0,05).

Осложнений лечения в исследуемых группах отмечено не было.

Обсуждение. Исследование показало 8-кратное преимущество селективной пенильной денервации по сравнению с круговым иссечением крайней плоти у больных ППС с исходно повышенной ВЧГПЧ. Динамическое увеличение частоты резидуального эякуляторного нарушения в послеоперационном периоде в период от 2 до 8 мес с момента денервирующей операции можно объяснить постепенной реиннервацией гландулярной части пениса с учетом применения нейрорафии крупных стволов тыльного нервного пучка. Это подтверждается постепенным уменьшением ВИЗС и повышением ВЧГПЧ у пациентов 1-й группы в те же сроки наблюдения.

Через 2 мес после кругового иссечения крайней плоти наблюдалось увеличение сенсорных свойств пенильной головки и сокращение продолжительности коитуса, что можно связать с повышенной чувствительностью органа в области свежего послеоперационного рубца. Однако уже начиная с 4-го месяца с момента операции стала прослеживаться тенденция к уменьшению ВЧГПЧ и удлинению ВИЗС, что в свою очередь логично объясняется описанным ранее огрубением неприкрытой кожи гландулярной части пениса при регулярном трении ее о нижнее белье в условиях отсутствия препуциального мешка [21, 22]. Именно в эти сроки был отмечен незначительный прирост пациентов, избавившихся от ППС. Вместе с тем конечный результат оценки продолжительности коитуса и чувствительности головки полового члена позволяет констатировать у большинства пациентов статистическую неизменность ВИЗС и сенсорных свойств органа по сравнению с исходным показателем. А это в свою очередь позволяет предположить в отдаленные после циркумцизио сроки огрубение не самой кожи головки, а рубцовых тканей в области кожного разреза.

В 2009 г. F. Zhang и соавт. [23] дали анатомическое объяснение малой эффективности кругового иссечения крайне плоти при ускоренной эякуляции. В своем исследовании они доказали избыточную иннервацию головки полового члена у пациентов с ППС. При этом было подчеркнуто, что нервные стволы дорсальных пенильных нервов вплоть до гландулярной части органа проходят исключительно в толще глубокой фасции полового члена (фасции Бака), сопровождая тыльные артерии и тыльную вену, что подтверждено в других анатомических исследованиях [24, 25]. Исходя из этого, авторы исключили возможность воздействовать на указанные нервные структуры при стандартном иссечении крайней плоти и не рекомендовали применять обрезание для лечения ППС.

Заключение. В результате сравнительного проспективного исследования установлено, что конечная эффективность селективной пенильной денервации и циркумцизио при ППС составляет 88 и 10,2% соответственно при сопоставимой безопасности. Указанные результаты актуальны в отношении пациентов, имеющих исходно высокую ВЧГПЧ, подтвержденную результатами лидокаинового теста и биотезиометрии гландулярной части пениса. Сравнительно низкая эффективность кругового иссечения крайней плоти не позволяет рекомендовать его при лечении ППС, в то время как селективную нейротомию при указанном сексуальном страдании следует признать рекомендованной для пациентов, согласных на хирургическую коррекцию эякуляторной функции.