Введение. Функциональная диагностика нарушения кровообращения в предстательной железе и шейке мочевого пузыря представляет определенный интерес [1, 2]. Известно, что изменения кровенаполнения в сосудах пузырно-уретрального сегмента (ПУС) – ишемия или гиперемия – связаны с симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) [3, 4]. При этом публикаций по данной проблеме не так много [5–7]. Так, с помощью эндовезикальной реографии мочевого пузыря было показано уменьшение кровенаполнения шейки, соответствующее стадии морфологических изменений стенки мочевого пузыря при интерстициальном цистите [7]. По результатам реографии шейки мочевого пузыря кольцевыми эндоуретральными электродами у больных аденомой простаты выявлено резкое снижение кровенаполнения сосудов в 8 из 10 наблюдений. При воздействии α1-адреноблокатора (α1-АБ) празозина показатели кровенаполнения шейки мочевого пузыря возрастали в среднем более чем в 2 раза [6]. Внедрение ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) простаты и шейки мочевого пузыря показали более удобную выполнимость и точность оценки этого исследования по сравнению с реографией [8, 9]. Ультразвуковая допплерография сосудов мочевого пузыря и уретры применена у женщин в климактерическом периоде с СНМП. При этом проводились оценка скорости кровотока, индекса резистентности, пульсационного индекса, показатель пиковой скорости кровотока [10, 11]. Была предпринята попытка определения взаимосвязи нарушений кровообращения и СНМП. Эта взаимосвязь прослежена при введении в организм различных препаратов [12]. Вместе с тем в работах, посвященных изучению расстройств мочеиспускания при рассеянном склерозе (РС) [13, 14], указаний на нарушение кровоснабжения шейки мочевого пузыря мы не встретили.

В последние годы появились публикации об эффектах ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) при СНМП [15, 16], т.е. СНМП, очевидно, имеют компонент сосудистой дисфункции [17].

Цель: конкретизировать патогенетическую связь между изменениями кровоснабжения ПУС и наличием СНМП у мужчин с РС и пациентов с хроническим простатитом категории IIIB (ХП IIIB).

Материалы и методы. Обследованы 78 мужчин, из них 19 человек с рассеянным склерозом (РС) и СНМП, 29 больных хроническим простатитом категории IIIВ с СНМП и 30 пациентов с ХП IIIВ без СНМП (контрольная группа). Средний возраст больных составил 36,5±5,5 (26–50) лет, длительность заболеваний – от 1 до 15 лет. У больных 1-й и 2-й групп выявлены такие ирритативные СНМП, как поллакиурия и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы на мочеиспускание. Частота мочеиспусканий в сутки, определяемая по дневникам мочеиспусканий, варьировалась от 10 до 18 (в среднем 14±3). У 39 пациентов преобладали ирритативные симптомы. У 9 больных наблюдались обструктивные симптомы в виде ослабления струи мочи, прерывистого мочеиспускания и наличия остаточной мочи (по данным УЗИ) от 70 до 100 мл. Средний балл по шкале I-PSS составил 11,5±2,5, индекс симптомов ХП – 18±4. Функциональная емкость мочевого пузыря, определяемая по УЗИ, была снижена в среднем до 150±15 мл.

Проведены клинические неврологические и урологические обследования, необходимые для установления диагнозов РС и ХП с сопутствующими СНМП. В основном РС диагностировали на основании клинической картины, результатов МРТ головного и спинного мозга, анализа спинномозговой жидкости [18]. Надкрестцовый уровень поражения ЦНС диагностирован у 15 обследованных, крестцовый – у 4. Диагноз ХП устанавливали на основании данных анамнеза, лабораторных исследований мочи и секрета простаты, УЗИ предстательной железы. Нарушение функции нижних мочевыводящих путей выявляли на основании жалоб, клинической картины, результатов УЗИ мочевого пузыря, анкетирования I-PSS и дневников мочеиспусканий пациентов.

Выполняли УЗДГ артерий простаты (левой, правой долей и периуретральной зоны) и селективное исследование кровотока в шейке мочевого пузыря (фоновое состояние). После фоновой УЗДГ проводили фармакопробы с сочетаниями α1-АБ и м-холиноблокатора (м-ХБ) (тамсулозин 0,0004 г и солифенацин 0,005 г или доксазозин 0,004 г и толтеродин 0,002 г) [19, 20], а также фармакопробы с ИФДЭ-5 (варденафил 0,01 г или тадалафил 0,02 г) [21, 22]. Все препараты вводили перорально. Повторную УЗДГ выполняли через 1 ч после приема препаратов. Данное время выбрано эмпирическим путем на основании результатов фармакокинетических исследований этих препаратов [23, 24]. В сосудах простаты и шейки мочевого пузыря определяли показатель пиковой скорости кровотока (Vмах) как наиболее информативный [25, 26].

Статистическая обработка проведена методом сравнения средних арифметических с применением критерия Стьюдента. Разницу считали статистически значимой при р≤0,05.

Результаты. Результаты УЗДГ приведены в табл. 1–3.

Как видно из табл. 1, у пациентов ХП IIIB без СНМП (контроль) в ответ на введение комплекса α1-АБ+м-ХБ или ИФДЭ-5 скорость кровотока в долях предстательной железы увеличилась соответственно на 17,8 и 24,8%, т.е. на сосуды простаты ИФДЭ-5 действовали сильнее, чем периферические блокаторы. В сосудах шейки мочевого пузыря кровоток увеличился на 25,3% (α1-АБ+м-ХБ) и 25,7% (ИФДЭ-5), т.е. в одинаковой степени. В сосудах ПУС интегральный прирост кровотока составил 21,9% (α1-АБ+м-ХБ) и 25,3% (ИФДЭ5), т.е. более 20%. Это принято нами условно как свидетельство нормальных резервов сосудистого русла ПУС.

При ХП IIIB с ненейрогенными СНМП в простате отмечено увеличение скорости кровотока на 14,4% (α1-АБ+м-ХБ) и 19,7% (ИФДЭ-5), т.е. в простате эффекты ИФДЭ-5 оказались более выраженными (табл. 2). В шейке мочевого пузыря кровоток увеличивался примерно в одинаковой степени (табл. 2). В сосудах ПУС интегральный прирост кровотока составил соответственно 16,9 (α1-АБ+м-ХБ) и 19,4% (ИФДЭ-5), т.е. >15%, но <20%. Иначе говоря, при ХП IIIB с присоединением СНМП величины приростов при фармакопробах меньше, чем в контрольной группе.

У больных РС и нейрогенными СНМП в ответ на введение комбинации периферических блокаторов симпатической и парасимпатической нервной системы или ИФДЭ-5 скорость кровотока в простате увеличилась соответственно на 10,4 и 13,8%, т.е. в простате действие ИФДЭ-5 выражено сильнее, чем α1-АБ+м-ХБ. В шейке пузыря ситуация была противоположной (см. табл. 3), т.е. комбинация (α1-АБ+м-ХБ) в данной зоне действовала сильнее, чем ИФДЭ5. В сосудах ПУС интегральный прирост кровотока под влиянием α1-АБ+м-ХБ и ИФДЭ5 был практически одинаковым – 13,5 и 13,3%, абсолютные величины прироста при РС с нейрогенными СНМП оказались меньше, чем при ХП с ненейрогенными СНМП (≤15%).

Обсуждение. Результирующие показатели фармакопроб реакции сосудов ПУС с ИФДЭ-5 и α1АБ+мХБ при ХП и РС с нейрогенными СНМП сопоставимы. Это свидетельствует о том, что реакция сосудов ПУС зависит не столько от вида фармакотестирующего агента, сколько от стадии сосудистых изменений в ПУС, а также от наличия неврологического дефицита. У больных с ненейрогенными СНМП показатель пиковой скорости кровотока в ответ на введение α1-АБ+м-ХБ и ИФДЭ-5 увеличивался на 17–20% по сравнению с фоновым уровнем, а у больных нейрогенными СНМП – только на 13–14% (уменьшение разницы в процентах почти в 1,5 раза). Это использовано нами в качестве критерия дифференциальной диагностики и выбора лечения больных нейрогенными и ненейрогенными СНМП [25, 26]. Следует отметить, что ИФДЭ-5 больше влияют на кровоснабжение простаты и относительно меньше – шейки мочевого пузыря; α1-АБ+м-ХБ более выражено действуют в области шейки мочевого пузыря, нежели в зоне простаты.

Итак, эффекты комбинации α1-АБ+м-ХБ, которые, как известно, оказывают положительное влияние при нарушениях мочеиспускания [2, 5], имеют свое позитивное отражение в гемодинамических показателях шейки мочевого пузыря и простаты при СНМП. Это подтверждает тезис [4, 7, 12] о единстве процессов расстройств мочеиспускания и уровнем кровоснабжения нижних мочевыводящих путей.

В свою очередь ИФДЭ-5, которые, как установлено [21], [22], положительно действуют на гемодинамику простаты и ПУС, закономерно оказывают позитивное влияние на расстройства мочеиспускания (СНМП). Это обосновывает применение ИФДЭ-5 мужчинами с ХП IIIB и СНМП. А поскольку данное патологическое состояние часто сочетается с эректильной дисфункцией (ЭД), такая реакция заставляет думать о схожих механизмах СНМП и ЭД у мужчин с ХП IIIB как о виде сосудистой дисфункции ветвей внутренних подвздошных артерий [17].

Очевидно, что имеется связь между изменениями гемодинамики ПУС и нарушениями мочеиспускания (СНМП). Вместе с тем определенного указания на то, что СНМП уменьшаются при улучшении показателей кровоснабжения ПУС (что видно из сопоставимости УЗДГ показателей фармакопроб с α1-АБ+м-ХБ и ИФДЭ5), мы в литературе не встретили. Нам представляется, что нарушение кровообращения (гипоксия) ПУС – важный патогенетический механизм СНМП. Это и путь компенсации СНМП с помощью дополнительно назначаемой вазоактивной терапии.

Заключение. Таким образом, ИФДЭ-5 увеличивают кровоток в сосудах ПУС при нейрогенных и ненейрогенных СНМП. Аналогичное сопоставимое действие на кровоток ПУС оказывает сочетание α1-АБ и м-ХБ. При более обратимых СНМП ненейрогенного характера кровоток после фармакопроб с α1-АБ+м-ХБ и ИФДЭ5 увеличивается на 17–20%. При менее обратимых СНМП, связанных с тазовыми расстройствами нейрогенного характера при РС, кровоток увеличивается менее чем на 14%. Это позволяет ставить на обсуждение вопрос о дополнительном обосновании критерия дифференциальной диагностики нейрогенных и ненейрогенных СНМП.

Становятся более ясными как один из механизмов СНМП, связанный с нарушением кровообращения в шейке мочевого пузыря и в ПУС, так и вопрос о дополнительном критерии дифференциальной диагностики нейрогенных и ненейрогенных расстройств мочеиспускания – по степени обратимости нарушения кровоснабжения ПУС, а также о проблеме выбора метода лечения СНМП и его прогноза.