Введение. Сахарный диабет (СД) является хроническим системным метаболическим заболеванием, имеющим глобальное медицинское значение, заболеваемость которым достигла размеров эпидемии во множестве стран [1, 2]. Рост распространенности СД 2 типа (СД2) имеет место среди как женской, так и мужской популяции во всех возрастных группах с доминированием смертности в среднем возрасте [1, 3, 4].

Известно, что СД2 может вызывать ряд симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП), которые принято связывать с диабетической цистопатией (ДЦ) [5]. Вместе с тем для мужчин среднего возраста характерны появление и прогрессия доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) [6], проявляющейся, так же как и диабетическая цистопатия СНМП [7, 8].

Патофизиология ДГПЖ рассматривается в рамках дисметаболического дисгормонального состояния, прежде всего нарушения метаболизма общего тестостерона сыворотки крови, одним из векторов которого является развитие у мужчин среднего возраста дефицита тестостерона, в последние годы чаще называемого возрастным андрогенным дефицитом [9]. Установлено, что распространенность дефицита тестостерона существенно повышается на фоне СД2 [10–13]. Влияние дефицита тестостерона при СД2 на СНМП недоизучено, так же как и их патофизиологические взаимоотношения. При этом неясно, остается ли связь СНМП как с СД2, так и с сопутствующей ДГПЖ.

Материалы и методы. Проспективное рандомизированное сплошное одномоментное простое сравнительное исследование 112 мужчин с СД2 проведено в рамках гранта №14-25-00052 Российского научного фонда c одобрения локального Независимого этического комитета РостГМУ. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня общего тестостерона сыворотки крови. В 1-ю группу (n=15) включены пациенты с уровнем тестостерона от 0 до 7,9 нмоль/л, во 2-ю (n=30) – от 8 до 11,9 и в 3-ю (n=67) – с уровнем тестостерона выше 12 нмоль/л.

Симптомы нижних мочевыводящих путей оценивали по результатам заполнения пациентами валидного международного опросника International Prostate Symptom Score (I-PSS).

Уровень общего тестостерона определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем DRG («Elisa», Германия). Забор крови для анализа выполняли с 08.00 до 09.00 натощак после 12-часового голодания.

Содержание общего простатспецифического антигена (ПСА) оценивали в сыворотке крови при помощи реактивов «Алкор-Био».

Урофлоуметрию проводили на диагностическом комплексе Pico Compact («Menfis Biomedical SRL», Италия).

Трансректальное УЗИ предстательной железы осуществляли по общепринятой методике, используя ультразвуковой сканер Envisor CHD («Philips Medizin Systeme, GmbH») с эндокавитарным мультичастотным датчиком частотного диапазона 2–5 МГц.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США. Версия 10). Нормальность распределения определяли с применением критерия Шапиро–Уилка. Описательную статистику количественных признаков представляли в виде центральной тенденции – медианы (Me) и дисперсии – интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили, LQ; UQ). В тексте эти значения представляли как Ме [LQ; UQ]. Кроме того, указывали минимальное и максимальное значение показателя. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Анализ связи двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену.

Результаты. В связи с тем что критерием включения в исследование являлось каждое наблюдение СД2 у мужчины в возрасте 45–60 лет, следует отметить распределение пациентов в 1–3-й группах как 13,4%, 26,8 и 59,8% соответственно, или как 1:2:4,5 от общего числа больных.

При этом доля мужчин с ДТ составила 40,2%. Медиана возраста больных в 1-й группе оказалась наименьшей в отсутствие статистической значимости различий между тремя группами (p>0,05). В то же время оказались статистически высокозначимыми (р<0,000) различия в уровнях тестостеронемии (табл. 1).

Пациенты 1-й группы характеризовались наименьшей длительностью течения СД2 и наиболее высоким уровнем HbA1C, однако различия со 2-й и 3-й группами были статистически не значимыми (р>0,05). Частота декомпенсации СД2 в 1-й группе несколько превышала таковую во 2-й и 3-й группах.

Более 70% мужчин с СД2 имели нарушения мочеиспускания на протяжении предшествовавших 4–5 лет (табл. 2), причем основными расстройствами являлись суточная поллакиурия и ноктурия (различия статистически значимы между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й группами: 0,003<p<0,036).

В ходе исследования установлена статистически значимая корреляционная зависимость между уровнями тестостеронемии и объемом простаты: чем ниже уровень тестостерона, тем меньше объем предстательной железы (табл. 3).

Примечательно, что 94% мужчин 3-й группы имели ДГПЖ, в то время как объем железы более 30 см3 отмечен только у 46,7% пациентов 1-й группы. Соответственно вел себя и показатель ПСА: в целом когорта мужчин среднего возраста (97%) с СД2 характеризовалась нормативными уровнями ПСА. При этом большинство пациентов 1–3-й групп, 86,7–70,1% соответственно, имели уровень ПСА≤1,5 нг/мл, что свидетельствует о низком риске прогрессии ДГПЖ.

Медиана максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) у мужчин 1-й группы была несколько ниже аналогичного показателя у мужчин 2-й и 3-й групп. Вместе с тем более чем у половины мужчин 1-й группы показатель Qmax был меньше 12 мл/с, в то время как только каждый четвертый мужчина 2-й и 3-й групп демонстрировал такое же снижение скорости потока мочи. Подобная тенденция отмечена также при оценке объема остаточной мочи. Патологические паттерны урофлоуграмм чаще (73,3%) встречались в 1-й группе. Кроме того, объемы мочи при разовых мочеиспусканиях были статистически значимо снижены у мужчин 1-й группы по сравнению со 2-й и 3-й (табл. 3).

Результаты оценки по опроснику I-PSS позволили выявить особенности расстройств мочеиспускания.

Так, абсолютно все мужчины 1-й группы оказались симптомными по шкале I-PSS, при этом медиана степени выраженности симптомов в 2 раза превышала таковую у пациентов 2-й и 3-й групп (0,004<p<0,05).

Подобная закономерность имела место при оценке накопительных и опорожнительных симптомов. Большинство больных 1-й группы имели умеренные и тяжелые симптомы.

Важно отметить, что уровень и степень выраженности СНМП по шкале I-PSS у мужчин 2-й и 3-й групп практически идентичны.

Обсуждение. Главная цель исследования состояла в определении взаимосвязи нарушений мочеиспускания у мужчин среднего возраста, страдающих СД2, с дефицитом сывороточного тестостерона у них. Нами установлено возрастание частоты и тяжести СНМП у больных СД2 по мере снижения уровня тестостеронемии.

Причем результаты анкетирования по опроснику I-PSS демонстрируют достоверные различия количественных и качественных оценок СНМП у пациентов с уровнем Т<8 8="" p="">

Эти различия касаются как накопительных, так и опорожнительных СНМП.

Установлено, что абсолютно все пациенты с уровнем тестостерона более 8 нмоль/л имеют СНМП, в то время как только 46,7% из них имеют увеличенную (более 30 см3) предстательную железу. Следует добавить, что мужчины с уровнем тестостерона выше 8 нмоль/л также далеко не во всех случаях имеют увеличенную простату. Здесь следует задаться вопросом: а какими причинами тогда возможно объяснить присутствие СНМП? Инфекционно-воспалительный фактор в виде хронической инфекции НМП и простатита был исключен при отборе больных в исследование.

Мы полагаем, что хроническая гипергликемия является важным этиологическим фактором, обусловливающим развитие ряда осложнений со стороны различных клеток, органов и систем. Урологическое осложнение СД в виде ДЦ, вызывающей дисфункцию мочевого пузыря более чем у 50% больных СД [14, 15], известно еще с 1935 г. [16]. Уже в 2004 г. W. Lee и соавт. [17] на основании уродинамических исследований определили распространенность ДЦ при СД у мужчин и женщин в пределах 25–90%. В исследовании [18] у 22,5% больных СД отмечена гиперактивность мочевого пузыря, а у 48% из них – недержание мочи.

В нашей серии наблюдений имела место одинаковая тяжесть накопительных и опорожнительных симптомов по данным шкалы I-PSS, в то время как пациенты обращали внимание врача преимущественно на поллакиурию. Причем по мере снижения уровня тестостерона происходило уменьшение функционального объема мочевого пузыря.

Сопутствующее патологическое состояние в виде ДГПЖ затрудняет оценку и определение того, какова доля СД2 самого по себе в происхождении СНМП. Вследствие неотличимости СНМП у мужчин с ДГПЖ и СД2 и у мужчин только с СД2 без ДГПЖ необходимы эпидемиологические и рандомизированные контролируемые исследования. Вместе с тем уже сегодня следует пересмотреть старое представление о ДЦ, согласно которому она определяется как триада симптомов: снижение чувствительности мочевого пузыря, увеличение его емкости и неполное опорожнение. Совершенно очевидно, что гиперактивный мочевой пузырь доставляет значительное беспокойство больным СД, т.е. спектр СНМП при СД представляется более широким и наши исследования способствуют этому пониманию.

Сама же характеристика ДГПЖ при СД2 напрямую связана с уровнем тестостерона.

Уже снижение его уровня <12 p="">

При этом уровень ПСА у подавляющего большинства (86,7–70,1%) пациентов низкий (<1,5 нг/мл). В то же время доля пациентов с Qmax ниже 12 мл/с довольна значительна, особенно при уровне тестостерона меньше 8 нмоль/л (53,3%), что позволяет считать опорожнительную функцию нарушенной не только из-за ДГПЖ, но и в том числе за счет ДЦ.

Таким образом, в ходе исследования получены доказательства ассоциации дефицита тестостерона с частотой и тяжестью СНМП, отчасти связанные с ДГПЖ, а также с клинически определяемой ДЦ. Дальнейшие клинические исследования необходимы с тем, чтобы определить патофизиологическую и патоморфологическую картину СД, обусловливающего развитие как ДЦ, так и возрастного андрогенного дефицита.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда в рамках гранта № 14-25-00052.