Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – это заболевание, проявляющееся формированием в органах мочевыделительной системы кристаллических агломератов, называемых камнями, или конкрементами [1]. Частным случаем МКБ является образование камней в почках – нефролитиаз. Мочекаменная болезнь – одно из наиболее распространенных заболеваний как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах. Образование камней в мочевыделительном тракте, особенно в почках, существенно ухудшает течение урологических заболеваний и является одной из ведущих причин смертности [2].

Прогресс в изучении МКБ позволил уточнить основные патогенетические механизмы и определить факторы риска развития нефролитиаза. В настоящее время общепризнанно, что данное заболевание многофакторное и определяется индивидуальными факторами (расовые, половые, возрастные факторы, пищевое поведение), сопутствующими заболеваниями (урологические, эндокринные, метаболические, наследственные заболевания), факторами окружающей среды (климат, загрязнение воздуха, качество питьевой воды) и социально-экономическими факторами (уровень и качество жизни населения, доступность медицинской помощи, качество диагностики). Различия в сочетании и влиянии факторов риска обусловливают таковые в распространенности нефролитиаза в разных странах и регионах, варьирующейся от 1 до 20% [1].

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что в большинстве исследований показатель распространенности заболевания формируется на основании кумулятивной обращаемости, пересчитанной на численность населения, проживающего в данном регионе. Такой метод изучения распространенности способен существенно исказить истинные показатели распространенности нефролитиаза, поскольку, по имеющимся данным, лишь 20–30% больных нефролитиазом обращаются за медицинской помощью, а у большинства больных заболевание в течение длительного времени остается бессимптомным [1]. В связи с этим более подходящим методом исследования распространенности нефролитиаза представляется одномоментное поперечное исследование с использованием современных визуализирующих диагностических методик.

Цель настоящего исследования: определение распространенности нефролитиаза по данным УЗИ почек, оценка значимости известных факторов риска и выявление новых факторов риска в развитии нефролитиаза у лиц молодого возраста, проживающих в сельской местности.

Материалы и методы. По дизайну настоящее исследование носило характер одномоментного поперечного (исследование распространенности). Исследование проведено в 5 населенных пунктах Иркутского сельского района Иркутской области в пределах 50 км от областного центра (Пивовариха, Карлук, Мамоны, Хомутово, Малое Голоустное) с октября 2011 по март 2013 г. К главной особенности этих населенных пунктов относится использование водоснабжения из скважин с водой различной жесткости. Планировалось обследовать 100 человек в каждом поселении. Отбор кандидатов для обследования проведен рандомизированно из списочного состава населения, прикрепленного к участковым поликлиникам. Отклик населения составил 81,6%. Всего обследованы 408 жителей (93 мужчины, 315 женщин) в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст – 29,0±7,0 лет). Как видно из табл. 1, обследованные контингенты в различных населенных пунктах статистически значимо не различались по количеству обследованных, полу и возрасту.

Обследование включило клинический осмотр терапевта, измерение артериального давления (АД), определение индекса массы тела (ИМТ), УЗИ почек, общий анализ мочи. Для выявления факторов риска были использованы специально разработанные опросники, включившие вопросы об источнике питьевого водоснабжения, количестве суточного потребления жидкости, рационе питания, наследственной отягощенности по мочекаменной болезни, наличии регулярных физических нагрузок, вредных привычках, перенесенных острых респираторных и воспалительных заболеваниях, наличии хронических заболеваний мочеполовой системы, употреблении лекарственных средств.

Ультразвуковое исследование почек проведено квалифицированным врачом ультразвуковой диагностики по общепринятой методике полипозиционно с использованием продольного, поперечного и косого сканирований на аппарате Aloka SSD-500. Наличие конкремента в почках отмечали при выявлении гиперэхогенного образования с акустической тенью размером 3 мм (микролиты) и более. Поскольку сонография не позволяет дифференцировать химическую структуру нефролитов, детализация типа камнеобразования (кальций-оксалатный, кальций-фосфатный, уратный и т. д.) не проводилась.

Жесткость воды определена согласно стандарту ГОСТ 31865-2012 «Вода. Единица жесткости» комплексометрическим (титриметрическим) методом. Для оценки степени жесткости применяли классификацию, нормированную в градусах жесткости: до 2° – мягкая, от 2° до 10° – средней жесткости, выше 10° – жесткая вода.

Статистическая обработка материала осуществлена параметрическими и непараметрическими статистическими методами (дескриптивная статистика, доверительные интервалы (ДИ), критерий χ2, регрессионный анализ) с помощью компьютерных программ Excel 2007, Statistica for Windows 6.0 и Primer of Biostatistics 4.03.

Результаты. При УЗИ почек камни были выявлены у 41 (10%) обследованного, из них у 33 (8,1%) – единичные, у 8 (2%) – множественные. В обеих почках камни локализовались у 5 (1,2%) обследованных, только в левой или только в правой почке – у 18 (4,4%) обследованных соответственно. Неспецифические изменения почек определены у 111 (27,2%) обследованных. У 45 (11%) обследованных диагностирован нефроптоз 1-й степени, у 22 (5,4%) – 2-й, у 1 (0,2%) – 3-й степени.

Данные о распространенности нефролитиаза в разных населенных пунктах представлены в табл. 2.

Максимальным (15,9%) этот показатель был в селе Пивовариха, минимальным (1,5%), – в селе Мамоны, но различия были статистически не значимыми (χ2=8,9; df=4; р=0,06). Распространенность нефролитиаза среди женщин составила 10,8% (95% ДИ – 7,4–14,2), у мужчин – 7,5% (95% ДИ – 2,2–12,9), соотношение мужчин и женщин составило 0,69, но различия были статистически не значимыми.

Зависимость распространенности нефролитиаза от возраста представлена на рисунке. Как следует из представленного графика, до 20 лет камни в почках практически не выявлялись, а начиная с третьей декады жизни увеличение распространенности нефролитиаза становится близким к линейному и эта зависимость статистически значима (χ2=8,1; df=3; p=0,04). При регрессионном анализе наклон линии регресса зависимости количества выявленных конкрементов от возраста составил 0,006 камня (95% ДИ – 0,002–0,01) на 1 год жизни (p=0,007).

В исследовании не получено статистически значимой зависимости распространенности нефролитиаза от ряда потенциальных факторов риска, включая величину ИМТ и степень ожирения (χ2=2,7, df=4, p=0,6), выраженность физических нагрузок (χ2=0,7, df=1, p=0,4), наличие хронического пиелонефрита в анамнезе (χ2=1,7, df=1, p=0,19), наследственную отягощенность по мочекаменной болезни (χ2=2,0, df=1, p=0,1), повышенное АД (χ2=0,3, df=1, p=0,5).

Среди известных факторов риска нефролитиаза ведущая роль, как правило, отводится низкому суточному потреблению жидкости [1, 3]. Мы исследовали величины как абсолютного суточного количества жидкости, так и потребляемого количества жидкости, ранжированного до 2 и более 2 л в сутки, но в обоих случаях не было выявлено статистически значимых различий по распространенности нефролитиаза (χ2=5,9, df=4, p=0,2 и χ2=0,8, df=1, p=0,4 соответственно).

При исследовании показателей общего анализа мочи (удельный вес, рН, лейкоциты, наличие и состав солей) отмечено, что конкременты выявлены исключительно у лиц с кислой реакцией мочи и отсутствовали у лиц с щелочной реакцией (χ2=65,6, df=1, p=0,001). В то же время статистически значимых различий частоты выявления конкрементов в зависимости от содержания в моче уратов, фосфатов или оксалатов выявлено не было. Тем не менее следует отметить, что нефролитиаз почти в 2 раза чаще выявлялся у лиц с наличием в моче оксалатов (17,6 и 9% соответственно, χ2=2,8, df=1, p=0,09).

Исследование жесткости грунтовых вод (основного источника водоснабжения) выявило существенные различия между населенными пунктами.

В четырех поселениях вода характеризовалась высокой жесткостью (Пивовариха – 12,9°, Карлук – 15,1°, Хомутово – 13,5°, Малое Голоустное – 14,0°) и лишь в одном – средней жесткостью (Мамоны – 8,4°).

Большинство обследованных (353 человека) для пищевых целей использовали воду из скважин, остальные 55 – привозную воду. В анализ были включены только лица, использовавшие воду из скважин с известной жесткостью. Была отмечена более высокая распространенность нефролитиаза у лиц, использовавших жесткую воду (12,5%, 95% ДИ – 8,7–16,3), по сравнению с лицами, использовавшими воду средней жесткости (1,6%, 95% ДИ – 1,5–4,7), и эти различия были статистически значимыми (χ2=5,5, df=1, p=0,019). Отношение шансов возникновения нефролитиаза составило 8,9 (95% ДИ – 1,2–66,6), что свидетельствует о том, что лица, употребляющие жесткую воду, имеют в 8 раз больший риск возникновения нефролитиаза по сравнению с лицами, употребляющими воду средней жесткости.

Обсуждение. Распространенность нефролитиаза в Иркутском сельском районе составила 10%, что согласуется с данными, полученными в популяциях Европы (5–9%) и Северной Америки (12–13%), и существенно выше, чем в странах Азии (1–5%) [1]. В то же время значимость отдельных факторов риска нефролитиаза в нашем исследовании имела свои особенности.

Анализируя основные факторы риска нефролитиаза по данным литературы, нельзя не признать их существенные различия, обусловленные главным образом объективным и субъективным характером этих факторов. И если объективные факторы позволяют проводить их безусловное сравнение в разных исследованиях, то с субъективными факторами ситуация более запутанная. Сложности измерения, градации и контроля субъективных факторов в одномоментных исследованиях неминуемо приводят к увеличению случайных и систематических ошибок, величина которых может расти с увеличением численности выборки. К субъективным факторам, по нашему мнению, могут быть отнесены количество потребляемой жидкости, характер питания, наследственность, перенесенные заболевания и некоторые другие факторы, исследуемые на основании опросников. Мы наблюдали сложности, испытываемые пациентами при необходимости указать примерное количество потребляемой в сутки жидкости, тогда как в повседневной жизни большинство людей не фиксируют внимание на этом показателе, варьирующемся день ото дня. Нельзя не признать, что многие из перечисленных факторов патофизиологически обоснованы, но их субъективный характер препятствует научному анализу. Не исключено, что именно в силу указанных субъективных причин мы не выявили статистически значимого влияния данных факторов на развитие нефролитиаза.

Как известно, возраст служит объективным и некорригируемым фактором риска многих заболеваний, включая и нефролитиаз. По данным C. Vitale и соавт. [1], среди жителей Италии распространенность нефролитиаза неуклонно повышается с возрастом: от 0,58% в возрасте моложе 45 лет до 4,7% в возрасте старше 65 лет (данные 1993 г.), что позволило авторам считать возраст значимым фактором риска нефролитиаза. Данные, полученные в нашем исследовании, характеризуются аналогичной динамикой, но отмечены более раннее начало и существенно более высокая распространенность нефролитиаза в старших возрастных группах. В то же время, по данным регрессионного анализа, темпы развития нефролитиаза в зависимости от возраста относительно невысоки (0,006 камня на 1 год жизни).

Значимость гендерного фактора в генезе нефролитиаза в разных исследованиях существенно различается. По данным C. Vitale и соавт. [1], соотношение мужчин и женщин с нефролитиазом варьируется от 0,5 до 1,8 в разных этнических популяциях, но все же нефролитиаз чаще имеет место у мужчин.

В нашем исследовании соотношение мужчин и женщин, больных нефролитиазом, составило 0,69 (т.е. нефролитиаз преобладал у женщин), но различия были статистически не значимыми.

Анализу биохимического состава мочи и его связи с уролитиазом посвящено множество исследований, основные результаты которых были суммированы в обзоре C. Dawson и соавт. [4]. Согласно имеющимся данным, низкая pH мочи снижает растворимость оксалата кальция, мочевой кислоты и цистина, способствуя образованию соответствующих камней.

В то же время чрезмерное повышение pH может приводить к кальций-фосфатному нефролитиазу, особенно при наличии гиперкальциурии. Кислотность мочи в значительной степени зависит от характера питания и может корригироваться медикаментозно. Результаты нашего исследования согласуются с имеющимися данными о связи повышенной кислотности мочи с нефролитиазом. Так, конкременты выявлялись исключительно у лиц с кислой реакцией мочи.

В 2000 г. C. Vitale и M. Marangella [1] в своем обзоре отмечали, что в настоящее время отсутствуют доказательства связи распространенности МКБ с химическим составом водопроводной воды. Тем не менее проблема качества питьевой воды и ее возможная связь с камнеобразованием продолжают интересовать исследователей, но результаты исследований носят противоречивый характер [5, 6]. Наше исследование выявило статистически значимую зависимость распространенности нефролитиаза от степени жесткости питьевой воды. Распространенность нефролитиаза была выше в 7 раз, а риск возникновения нефролитиаза – выше в 8 раз у лиц, употреблявших воду высокой жесткости, по сравнению с людьми, употреблявшими воду средней жесткости.

В современных российских клинических рекомендациях [7] и руководстве для врачей [8] по проблеме МКБ представлена детальная классификация факторов риска камнеобразования, включающая наследственные, эндемичные, пищевые и лекарственные факторы, заболевания и аномалии строения мочевой системы. Отмечается, что нарушения метаболизма, сопровождаемые усилением выделения почками камнеобразующих веществ, служат следствием сочетанного воздействия экзогенных, эндогенных и генетических факторов.

В нашем исследовании к наиболее значимым факторам риска нефролитиаза у молодых лиц, проживающих в сельской местности, отнесены возраст, кислая реакция мочи и жесткость питьевой воды. Акцент именно на этих факторах риска, по нашему мнению, объясняется полиэтиологичным характером развития нефролитиаза и особенностями проведенного исследования (скрининговый популяционный характер исследования, использование чувствительной визуализирующей методики, молодой возрастной состав обследованных с низкой частотой заболеваний мочеполовой системы, проживание в сельской местности с вероятным высоким потреблением продуктов животного происхождения, использование питьевой воды с высокой минерализацией).

Выводы

1. Распространенность нефролитиаза в Иркутском сельском районе составляет 10%, что сопоставимо с данными, полученными в популяциях Европы и Северной Америки.
2. К основным факторам риска развития нефролитиаза у лиц молодого возраста, проживающих в Иркутском сельском районе, относятся возраст, кислая реакция мочи и жесткость питьевой воды.
3. Полученные в исследовании данные имеют существенное значение для разработки дифференцированных региональных программ профилактики нефролитиаза и диспансеризации сельского населения соответствующих половозрастных групп, проживающих в сходных климатогеографических условиях.
4. Сложности измерения, градации и контроля ряда субъективных факторов риска развития нефролитиаза (количество потребляемой жидкости, характер питания, наследственность, перенесенные заболевания) затрудняют анализ этих факторов в одномоментных исследованиях и препятствуют их прямому сравнению с данными других исследований.