Введение. Бактериальные инфекции мочевыводящих путей (ИМП), несмотря на доступность антибиотиков и современных рекомендаций по профилактике, остаются наиболее частым заболеванием человека на протяжении всей его жизни. Примерно треть женщин к возрасту 24 лет сталкиваются с эпизодом ИМП, примерно у половины в дальнейшем отмечается повторный эпизод, а у 20–30% из них наблюдаются рецидивирующие ИМП, т.е. 2 острых эпизода в течение 6 мес или 3 эпизода в течение года. В различных регионах земного шара на ИМП приходится до 2–6% обращений к врачам, при этом 80–90% из обратившихся – это женщины. Заболеваемость ИМП в РФ составляет до 36 млн случаев в год [1]. Встречаемость бессимптомной бактериурии, которая не требует лечения, с возрастом увеличивается, она выявляется среди здоровых женщин в постменопаузе (1–5%), пожилых мужчин и женщин (4–19%), среди больных сахарным диабетом (7–29%), 15–50% пожилых людей, находящихся в домах престарелых, и до 89% пациентов с повреждением спинного мозга. Однако при наличии факторов риска ИМП и сопутствующих заболеваний антимикробное лечение показано. Кроме того, бессимптомная бактериурия встречается у 2–10% беременных женщин, которым также показано соответствующее лечение. Микробный спектр при бессимптомной бактериурии, неосложненных и острых ИМП одинаков [2]. Эпидемиологические исследования показали, что в 76,6% эпизодов ИМП вызваны E. coli, остальные – различными видами грамотрицательных и некоторыми видами грамположительных бактерий. Кратковременная антибактериальная терапии позволяет эффективно справляться с симптомами заболевания.

Инфекция мочевыводящих путей служит фактором риска развития многих других урологических заболеваний, в том числе снижения функционального состояния почек и мочекаменной болезни (МКБ). Актуальность проблемы МКБ доказывается ее распространенностью и высоким риском рецидивирования заболевания. Так, по данным различных авторов, нефролитиаз по распространенности занимает второе место среди всех урологических заболеваний и встречается у 1–20% населения планеты [1, 2]. Риск рецидивирования находится в прямой зависимости от длительности заболевания и может достигать 50–80% в течение 10 лет [5].

В настоящее время основным требованием, предъявляемым к антибиотику, используемому для лечения ИМП, остается способность быстро проникать в пораженные органы мочеполовой системы и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче. Однако количество антибактериальных препаратов ограниченно в связи с ростом резистентности бактерий к антибактериальным препаратам, что стало одной из наиболее актуальных проблем медицины в большинстве стран мира [6, 7].

Для пациентов с рецидивирующим течением ИМП недостаточно эффективно провести лечение острого эпизода, необходимо учитывать вероятность рецидивирования, принимая во внимание тот факт, что лечение антибиотиками не предотвращает его развития [8]. Рецидивирующие ИМП требуют тщательного и длительного лечения. При частых рецидивах возможно использование методики антибиотикопрофилактики по различным схемам. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EUA), антибиотикопрофилактика показана только в двух случаях: после оценки эффективности применения поведенческой терапии и только тем пациенткам, для которых профилактические мероприятия без применения антибиотиков оказались неэффективными [9, 10].

К профилактическим мероприятиям в отношении пациенток с рецидивирующими ИМП относят терапию интравагинальными и пероральными пробиотиками, иммунопрофилактику, подкисление мочи, фитотерапию, употребление клюквенного сока [11, 12]. Пробиотики – суспензии непатогенных бактерий, такие как бифидо- и лактобактерии, или низковирулентные штаммы микроорганизмов, которые применяются с целью колонизации эпителия мочевыводящих путей и вытеснения патогенной флоры. На основании рекомендаций EAU указанный способ может быть рекомендован для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (УД-4, СР-категория С). Наиболее эффективным методом профилактики остается активная иммунопрофилактика с целью повышения местного иммунного ответа со стороны мочевыводящих путей. EAU рекомендует применение Уро-Ваксома для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (УД-Ia, СР-B). В небольшом числе исследований получены доказательства эффективности применения клюквы для снижения частоты инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин (до 2016 г. УД-1b, СР- С) [13].

В последние десятилетия отмечен чрезвычайно выраженный рост интереса к применению растительных препаратов в лечении урологических заболеваний, в том числе и с целью профилактики рецидивирующих ИМП. О бактерицидном действии растений известно уже давно. Растения сопровождают человечество с момента его зарождения. Познание растительного мира научило человека отличать съедобные растения от ядовитых, а также получить представление о влиянии различных растений на организм. Лечение целебными травами сопровождало человечество с его колыбели, и долгое время растения оставались почти единственным лекарственным средством. В ХIХ в. интерес к лекарственным растениям значительно ослаб. Но очень высокая частота осложнений от приема химических лекарств стала главной причиной изменения отношения к растительным лекарствам. Теперь лечение препаратами на основе растительного сырья вновь возвращается, открываясь своей полезной стороной на основе доказательной медицины.

На сегодняшний день эффективность применения лекарственных растений доказана не только эмпирически, но и с помощью научно обоснованных методов – биохимических, биологических (на молекулярном и клеточном уровне), а также структурно-аналитических. Накопленная база научных исследований свидетельствует о высокой эффективности растительных препаратов и подтверждает, что экстракты лекарственных растений по эффективности ни в чем не уступают синтетическим химическим веществам, а часто даже превосходят их. Высокая эффективность фитотерапии также подтверждается заключениями экспертов ВОЗ, утверждающими о достижении 75% положительных результатов, что уже позволяет рассматривать растительную терапию не только как лечение второй линии.

В настоящее время на рынке представлено значительное количество препаратов растительного происхождения, многолетнее применение которых доказало их эффективность. Механизмы действия и ожидаемые эффекты у них близки. Они улучшают почечный кровоток, приводя к улучшению функции почек, повышают диурез и способствуют улучшению уродинамики верхних мочевых путей, чем способствуют отхождению фрагментов/камней из мочевыводящих путей после их разрушения тем или иным методом; обладают противовоспалительным, противомикробным эффектами; оказывают спазмолитическое действие, уменьшая боль при почечных коликах; снижают выраженность дизурии; повышают защитные коллоидные свойства мочи, а некоторые из них могут оказывать влияние на уровень рН мочи, изменяя ее в ту или иную сторону.

Одним из таких препаратов является Фитолизин, известный среди урологов СССР и РФ более 30 лет. Препарат относится к клинико-фармакологической группе фитопрепаратов с диуретическим, спазмолитическим и литолитическим действиями. В состав препарата входят сушеные экстракты Rhizoma Agropuri, Squama Allii cepae, Folium Betulae, Semen Foenugraeci, Fructus Petrosrlini, Herba Solidaginis, Herba Herniariae, Herba Equiseti, Herba Poligoni avicularis (травы золотарника, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, корневищ пырея, шелухи лука, листьев березы, семян пажитника, корня петрушки, корня любистока); эфирные масла шалфея, сосны обыкновенной, мяты перечной и апельсина; вспомогательные вещества: агар-агар, этилпарагидроксибензоат, крахмал пшеничный, ванилин, глицерол (глицерин). Компоненты препарата содержат алкалоиды, флавоноиды, фенолкарбоновые, хлорогеновую, кофейную и фолиевую кислоты, сапонины, витамины, фитостеролы, соединения кремниевой кислоты, витамины А, С, К, Е, РР группы В, антиоксиданты, а также микроэлементы – марганец, калий, кальций, натрий, магний, фосфор, соли хлора, железо, молибден, ванадий, литий, алюминий, селен, эфирные масла, смолы, терпены, дубильные вещества и пр. Фитолизин оказывает выраженное диуретическое, противоспалительное и антимикробное действия. Спазмолитичекий эффект обусловлен действием флавоноидов препарата. Он не обладает камнерастворяющим эффектом, но повышает секреторно-экстреторную функцию почек, регулирует водно-солевой обмен и кислотно-щелочное равновесие, приводя к повышению рН мочи, и увеличивает фосфатурию, в то же время уменьшая уратурию и оксалатурию, нормализует фосфорно-кальциевый обмен. Показаниями к применению служат инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей (в составе комплексной терапии) и нефролитиаз (в составе комплексной терапии). Препарат представляет собой пасту зелено-коричневого цвета, мягкой консистенции со специфическим запахом для приготовления суспензии и приема внутрь. Противопоказания к применению препарата: почечная недостаточность; сердечная недостаточность; гломерулонефрит; фосфатный уролитиаз; возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой сладкой воды, 3–4 раза в сутки после еды.

Цель исследования: оценить эффективность фитопрепарата Фитолизин в комплексной терапии ИМП и метафилактике мочекаменной болезни.

Материалы и методы. На кафедре урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и кафедре урологии, андрологии и сексологии Красноярского государственного медицинского университета им. В. Ф. Войно-Ясенецкого проведена комплексная оценка эффективности препарата Фитолизин для 40 женщин с эпизодом обострения хронического цистита и 30 пациентов разного пола в период послеоперационной метафилактики МКБ. Возраст обследованных варьировался от 20 до 68 лет (средний возраст – 40±2,8 года).

Наиболее частыми жалобами пациенток с обострением хронического цистита были боли в проекции мочевого пузыря, частое болезненное мочеиспускание малыми порциями, ощущение дискомфорта в уретре. Пациенты с МКБ чаще всего жаловались на дискомфорт и тяжесть в поясничной области. Показатели клинического анализа крови, азотовыделительной функции почек у пациентов всех групп были в пределах нормы. У 78% пациентов в общем анализе мочи содержание лейкоцитов было более 10 в поле зрения. Бактериурия определялась у всех пациенток с острым неосложненным циститом и у 14 (46,6%) пациенток в группе МКБ (см. таблицу).

Всего сформировано четыре подгруппы.

Пациентки с обострением хронического цистита в зависимости от вида проводимого лечения разделены на две подгруппы по 20 человек. Женщины основной подгруппы получали в комплексе фосфомицин (монурал) однократно и Фитолизин по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 3 мес, контрольной подгруппы – монотерапию фосфомицином однократно. Длительность заболевания в исследуемых группах варьировалась от 10 мес до 10 лет. Контроль динамики клиниченских проявлений, общего и бактериологического анализов мочи проводился через 10 дней, 1 и 3 мес от начала проведения антибактериальной терапии.

Тридцать пациентов с кальций-оксалатным и мочекислым нефролитиазом также были разделены на две подгруппы (основную и контрольную) по 15 человек. Длительность заболевания составила от 3 до 15 лет. Все пациенты отнесены к группе высокого риска рецидивного камнеобразования. Предварительно проводилась метаболическая оценка, по результатам которой и назначалась медикаментозная метафилактика. Всем пациентам оценивались показатели лейкоцитурии, проводилось бактериологическое исследование мочи, суточная динамика уровней рH мочи, суточный диурез. Дополнительно определялся химический состав камня, оценивались уровень камнеобразующих веществ в сыворотке крови (креатинин, кальций, ионизированный кальций, мочевая кислота, магний, калий, натрий) и моче (креатинин, кальций, мочевая кислота, магний, калий, натрий, оксалат). По результатам бактериологического исследования в соответствии с чувствительностью микрофлоры проводилась антибактериальная терапия. В обеих группах по результатам обследования проводилась соответствующая медикаментозная коррекция выявленных обменных нарушений, которая проводилась в течение 3 мес. Пациентам основной группы дополнительно назначался Фитолизин по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 3 мес. Контрольные исследования биохимических показателей крови и мочи пациентов обеих групп проводились через 1 и 6 мес.

Критериями оценки эффективности применения препарата Фитолизин служили оценка регресса клинических проявлений, уровня лейкоцитурии, бактериурии и частоты рецидивов заболевания; увеличение суточного диуреза, изменения уровня рН мочи, динамика показателей камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче.

Результаты. Среди пациенток с ИМП отсутствие лейкоцитурии на 7–10-е сутки в основной подгруппе отмечено в 18 (90%) наблюдениях, тогда как в контрольной – в 15 (75%). В период наблюдения через 1 мес в контрольных анализах мочи среди пациенток основной подгруппы повышения количества лейкоцитов, роста микрофлоры и рецидивов заболевания не отмечено у 90% женщин, тогда как в контрольной подгруппе рецидив заболевания констатировали 7 (35%) пациенток, потребовавший повторного курса антимикробной терапии. По данным бактериологического исследования мочи выявлена микрофлора: E. coli – у 2 пациенток основной подгруппы, E. coli – у 3 и Enterobacter spp. – у 2 пациенток контрольной подгруппы. По данным контрольного обследования через 3 мес среди пациенток основной группы, принимавших Фитолизин, рецидивов заболевания отмечено не было. В контрольной группе отмечен рецидив заболевания у 3 пациенток. При этом имело место увеличение суточного диуреза примерно на 30%. Таким образом, применение препарата Фитолизин в комплексной терапии ИМП приводит к уменьшению частоты повторного возникновения заболевания у женщин.

Среди пациентов с МКБ в подгруппе приема Фитолизина через 3 мес лечения отмечено стабильное повышение уровня рН мочи, который удерживался в диапазоне 6,2–6,8, суточный диурез увеличился до 2–2,5 л, при этом пациенты субъективно отмечали существенно выраженный мочегонный эффект после приема препарата. У пациентов обеих групп не было обнаружено существенной динамики показателей клинического и биохимического анализа крови и мочи. Изменения в биохимических показателях мочи, по нашему мнению, обусловлены целенаправленной медикаментозной терапией, направленной на их коррекцию. Однако полученные данные позволяют предположить, что прием Фитолизина позволяет уменьшить количественно объем лекарственных препаратов, о чем косвенно может свидетельствовать применение лекарственных препаратов (тиазидные диуретики, цитратные смеси) в минимальных лечебных дозах и более легкая стабилизация рН мочи на целевых значениях. При контрольном исследовании на сроке 6 мес, т.е. через 3 мес после окончания медикаментозной метафилактики, среди пациентов контрольной группы биохимические показатели крови и мочи вернулись к исходным значениям. Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии препарата, направленном на предотвращение перенасыщения мочи камнеобразующими веществами и предупреждение рецидивного камнеобразования.

Никто из пациентов групп исследования за время лечения не отметил явлений непереносимости или побочных реакций.

Заключение. Таким образом, применение Фитолизина в составе комплексной терапии пациентов с рецидивирующей ИМП и метафилактики МКБ приводит к снижению клинических проявлений заболевания, купированию дизурии, которые наступают в более ранние сроки. За весь период наблюдения при применении препарата Фитолизин ни у одного пациента не отмечено побочных реакций и признаков нежелательного взаимодействия с антибактериальными препаратами. Полученные результаты свидетельствуют, что прием препарата Фитолизин способствует увеличению суточного диуреза, повышению рН мочи, его нормализации и поддержанию на достигнутом уровне. В результате исследования не отмечено значимых изменений в уровне камнеобразующих веществ в биохимических анализах крови и мочи. Длительное применение Фитолизина в метафилактическом лечении МКБ снижает число рецидивов камнеобразования, следовательно, препарат должен шире использоваться пациентами, страдающими различными видами нефротилиаза.