Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным заболеванием, хотя оценить ее истинную распространенность нелегко из-за частого асимптомного течения. Последние исследования демонстрируют, что приблизительно у 8,8% взрослого населения в течение жизни диагностируется МКБ [1]. Диапазон методов лечения заболевания варьируется от активного мониторинга до хирургического удаления камня [2, [3].

При определении лечебной тактики при камнях мочеточника принимают во внимание множество факторов, среди которых размер и локализация конкремента, выраженность симптомов, степень обструкции верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного процесса в верхних мочевыводящих путях [4]. Совершенствование эндоскопической техники наряду с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) кардинально изменили подход к лечению МКБ. Так, за последние десятилетия уретероскопия и ДУВЛ стали самыми распространенными лечебными опциями при камнях мочеточника при невозможности проведения медикаментозной камнеизгоняющей терапии или неэффективности последней [5].

Несмотря на то что ДУВЛ остается одним из основных методов лечения при конкрементах мочеточника различных локализаций, важность эндоурологических операций, в особенности уретероскопии, в последние годы возрастает. Это происходит потому, что уменьшение калибра современных уретероскопов, улучшение характеристик приборов для интракорпоральной литотрипсии значительно повысили эффективность и безопасность уретероскопии. По данным мультицентрового исследования, эффективность уретроскопии при лечении МКБ составляет 85% [6], а в некоторых центрах достигает 97% [7].

Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, уретроскопия имеет преимущества в достижении состояния, свободного от камней (stone free rate) после одной процедуры по сравнению с ДУВЛ при локализации конкремента в средних и дистальных отделах мочеточника, однако пациенты должны быть информированы о более высоком риске осложнений при выполнении уретероскопии [8].

Мы обладаем опытом выполнения 4031 уретероскопической операции, которая была проведена в нашей клинике в течение 13 лет. Наша первая публикация была посвящена вопросам безопасности и эффективности неотложной уретероскопии по сравнению с отсроченной [9]. В настоящей работе будет проведен анализ общей эффективности уретероскопии, ее осложнений и определены факторы, влияющие на успех операции и возникновение осложнений при этом виде лечения МКБ. Особый интерес представляла динамика показателей эффективности уретороскопического удаления камней, частоты и характера осложнений по мере накопления опыта выполнения этих операций.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных эндоурологических операций, выполненных в урологической клинике ГКБ № 50 (ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого ДЗ г. Москвы). База данных ведется с 2001 г. и кроме анкетных данных пациента, диагноза, даты и вида операции включает данные об осложнениях, вспомогательных процедурах, длительности послеоперационного пребывания в стационаре и т.д.

Мы проанализировали 4031 запись пациентов, поступивших в урологический стационар с МКБ с 2001 по 2013 г. включительно, которым была выполнена уретероскопия. Ежегодное число выполненных операций отображено на рис. 1. Средний возраст прооперированных составил 52,6±14,9 года (табл. 1).

Ни у кого из пациентов, включенных в исследование, не было указаний на наличие активного воспалительного процесса в верхних мочевыводящих путях (гипертермия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, выраженный лейкоцитоз), а также на острую почечную недостаточность. Также из исследования были исключены пациенты с множественными камнями мочеточника. Всем пациентам перед операцией с целью определения размеров и локализации конкремента выполнялись радиологические исследования (обзорная и экскреторная урография или компьютерная урография с внутривенным контрастированием). Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование.

Операции были выполнены тремя хирургами с многолетним опытом уретероскопий. Использовались полужесткие уретероскопы 9 Ch. Для фрагментации конкремента применяли пневматический литотриптер Swiss LithoClast Master и гольмиевый лазер Storz Calculase. Литоэкстракцию осуществляли эндоскопическими щипцами. Фрагменты менее 2 мм в диаметре из мочеточника не удалялись и впоследствии выходили самостоятельно.

В 3017 (75,2%) случаях выполнялось дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом. Показания к дренированию верхних мочевыводящих путей: выраженный отек слизистой в месте стояния камня, невозможность полностью удалить крупные фрагменты конкремента из мочеточника, повреждение стенки мочеточника. Стент удалили на 14–28-е сутки после операции. Срок удаления стента в основном был обусловлен вопросами организационного характера.

Критерием эффективности стала полная фрагментация и/или литоэкстракция конкремента. Частичный эффект констатировали в случае частичной фрагментации конкремента или при проксимальной миграции конкремента или его крупных фрагментов. Отсутствие эффекта фиксировали при невозможности проведения инструмента к конкременту и невозможности выполнить уретеролитотрипсию.

Всем пациентам для выявления резидуальных конкрементов в послеоперационном периоде выполнялись контрольная обзорная урография и УЗИ органов мочевой системы.

О перфорации мочеточника говорили при повреждении всех слоев стенки мочеточника. Повреждения стенки мочеточника до подслизистого слоя не фиксировались.

Критерием диагноза «острый пиелонефрит» в послеоперационном периоде стало повышение температуры тела выше 37,5°С, сохранявшейся более суток после оперативного вмешательства.

Статистический анализ данных выполнен в программах Open Office® и R®. Для определения эффективности и безопасности метода по мере накопления опыта обсервационный период был разделен на три отрезка: с 2000 по 2004 г., с 2005 по 2009 г. и с 2010 по 2013 г., оценку параметров проводили как за весь период наблюдения, так и в течение каждого временного отрезка. Для оценки взаимосвязи между признаками мы использовали тест Фишера для параметрических данных и критерий χ2 для непараметрических. С целью сравнения средних величин применяли критерий Стьюдента, для сравнения медиан – критерий Манна–Уитни. Для проверки гипотезы о различии более двух независимых выборок между собой по уровню изучаемого признака применялся непараметрический критерий Н-Краскалла–Уолеса. При этом направление различий для каждой из групп не устанавливалось, так как целью использования критерия стало определение надежности деления выборки на три и более качественно, а не количественно различающиеся группы. Результат считали статистически значимым при p<0,05.

Результаты. Характеристика пациентов, включенных в исследование, отражена в табл. 1. Полная фрагментация конкремента была отмечена у 3628 (90%) пациентов, частичная – у 219 (5,4%). Отсутствие эффекта констатировали в 138 (3,4%) наблюдениях. Нами выявлена статистически значимая взаимосвязь между эффективностью операции и размером конкремента, который при положительном эффекте операции составил 7,68±0,09 против 8,218±0,33 мм у пациентов с частичным или отсутствием эффекта (t=3,4, p<0,001). Также отмечена закономерность между эффективностью операции и локализацией конкремента. Например, при локализации конкремента в нижней трети мочеточника положительный эффект отмечен у 2331 (96,64%) пациента, тогда как при камнях верхней трети мочеточника – у 520 (74,5%) прооперированных (р<0,001) (табл. 2).

Из 138 прооперированных с отсутствием эффекта (невозможность подвести инструмент к конкременту или провести фрагментацию конкремента) 34 (24,6%) пациентам выполнена чрескожная пункционная нефростомия под УЗИ-контролем, в остальных случаях проводилось дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом. В последующем пациентам выполнена ДУВЛ или повторная уретероскопия.

Частичный эффект чаще наблюдался при локализации конкремента в верхней трети мочеточника – 141 (21,06%) пациент против 23 (0,95%) с камнями нижней трети мочеточника (р<0,001), что обусловлено в основном миграцией конкремента или его крупных фрагментов. В этом случае проводилось дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом с последующим выполнением ДУВЛ или повторной уретероскопии.

В динамике отмечено уменьшение количества неэффективных уретероскопий. Так, за период с 2000 по 2004 г. доля уретероскопий с отрицательным эффектом составила 5,7%, с 2005 по 2009 г. – 4,5%, с 2010 по 2013 г. – 3,5% (р=0,027), при этом отмечено увеличение количества операций с частичным эффектом, которое в соответствующие периоды составило 2,6%; 5,7 и 3,5% (р<0,001) (табл. 3) Данный факт может быть обусловлен тем, что по мере накопления опыта уретероскопия пациентам с конкрементами в проксимальных отделах выполнялась чаще. Так, количество пациентов с локализацией конкремента в верхней трети мочеточника в рассматриваемые периоды составило 10,3, 22,8 и 24,6% соответственно (р<0,001).

Осложнения после уретероскопии были зафиксированы у 308 (7,6%) пациентов. Частота и характер осложнений в зависимости от локализации конкремента отображены в табл. 4. Перфорация стенки мочеточника через все слои отмечена у 16 (0,4%) прооперированных. Отрыв мочеточника имел место у 5 (0,1%) пациентов, из них 2 была выполнена нефрэктомия, 3 с отрывом на уровне дистального отдела – реконструктивные операции: операция Боари (1) и уретеронеоцистоанастамоз (2). Во всех случаях при перфорации мочеточника проводилось консервативное лечение – длительное дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом сроком 6–8 нед.

Острый пиелонефрит в послеоперационном периоде был зафиксирован у 294 (7,3%) пациентов, из них у 101 (4,2%) пациента с камнями нижней трети мочеточника, у 91 (17,8%) – средней трети мочеточника, у 65 (9,31%) – верхней трети мочеточника и у 11 (25%) – с камнями почки (р<0,001). Нами не было выявлено статистически значимой корреляции между размером конкремента и риском развития острого пилеонефрита: средний размер конкремента у пациента с острым пиелонефритом в послеоперационном периоде составил 8,017±0,36 мм, у пациентов без этого осложнения – 7,71±0,09 мм (t=1,73, p=0,083). Также мы не выявили взаимосвязи между стентированием мочеточника и риском развития острого пиелонефрита. Острый пиелонефрит диагностирован у 212 (8%) пациентов, у которых операция была завершена установкой внутреннего мочеточникового стента, и у 80 (7,02%) человек, кому стентирование не проводилось (z=1,03, p=0,30). Нами отмечено значительное снижение частоты острого пиелонефрита по мере накопления опыта выполнения уретероскопии. Так, за период с 2000 по 2004 г. частота острого пиелонефрита составила 15,4%, с 2005 по 2009 г. – 3,3%, с 2010 по 2013 г. – 2,9% (р<0,001).

В подавляющем большинстве случаев острого пиелонефрита проводилась антибактериальная терапия на фоне дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Только в одном случае потребовалось выполнение нефрэктомии в связи с проявлениями сепсиса и неэффективностью консервативного лечения.

Летальных исходов в течение обозначенного периода после выполнения уретероскопий не было.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6 (2–8) дней.

Обсуждение. Распространенность МКБ в странах Европы и США варьируется от 5 до 12% [1]. Мочекаменная болезнь является значительной социальной проблемой: в США затраты на лечение пациентов с данным заболеванием составляют более 2 млрд долл. в год [10].

В последние десятилетия отмечается рост интереса к уретероскопии как к терапевтической опции первой линии при лечении камней мочеточника, особенно при размерах конкремента более 10 мм и его дистальной локализации [11].

Последнее многоцентровое исследование [6] показало, что уретероскопия обладает высокой эффективностью в плане полного избавления от конкрементов, которая достигает 85,6%, при небольшой частоте послеоперационных осложнений, составляющей в среднем 3,5%. Наиболее частым осложнением является острый пиелонефрит (1,8%). В нашем исследовании получены сопоставимые результаты. Общая эффективность уретероскопии составила 90%, а частота послеоперационных осложнений – 7,6%, острый пиелонефрит также был наиболее частым осложнением.

В исследовании El-Nahas [12], имеющем дизайн, схожий с нашим, и основанном на анализе медицинских записей 841 пациента, продемонстрировано, что неудовлетворительный результат уретероскопии связан с размером конкремента более 8 мм и с его локализацией в проксимальных отделах. Мы также установили, что у пациентов с неудовлетворительными результатами лечения камни находились в верхней и средней третях мочеточника и размер конкремента был больше, чем у пациентов с хорошим результатом лечения. Кроме того, эффективность уретероскопий зависит от объема выполняемых в клинике операций. S. Kandasami и соавт. [13] установили, что частота достижения состояния, свободного от камней, при уретероскопии в клиниках со значительным количеством выполняемых операций составила 91,9%, с небольшим количеством операций – 86,3%. Данные нашего исследования также указывают на снижение числа неэффективных операций по мере накопления в клинике опыта выполнения уретероскопий.

Наиболее частой причиной неудовлетворительного эффекта при уретероскопическом удалении камней является проксимальная миграция конкремента или его крупных фрагментов. В многоцентровом исследовании [6] риск проксимальной миграции конкремента при уретроскопии составил 9,5%.

В нашей работе частичный эффект, который был в основном обусловлен проксимальной миграцией, наблюдался в 5,4% случаев. По мере накопления опыта и увеличения числа операций, выполненных при конкрементах, локализованных в верхней трети мочеточника, мы отметили увеличение частоты проксимальной миграции. Однако при дальнейшем накоплении опыта частота проксимальной миграции снизилась без уменьшения количества операций, выполненных по поводу камней верхней трети мочеточника.

Вопрос о рутинном дренировании верхних мочевыводящих путей мочеточниковым стентом после неосложненной уретероскопии до сих пор не нашел однозначного решения. Ряд рандомизированных исследований указывает на отсутствие необходимости в рутинном стентировании мочеточника после неосложненной уретероскопии [14, 15]. Однако в последнем многоцентровом исследовании [6] отмечено, что в повседневной клинической практике уретероскопия в 84,5% случаев была завершена установкой мочеточникового стента. В нашем исследовании частота стентирования составила 75,12%.

Современные исследования оценивают вероятность осложнений при уретероскопии в 7–19% [6, 16]. При этом наиболее часты инфекционные осложнения. Согласно данным Geavlete и соавт. [16], проанализировавших 2735 уретероскопий, частота инфекционных осложнений составила 10,64%, включая сепсис (1,1%). В нашем исследовании острый пиелонефрит был отмечен у 7,3% пациентов.

T. Sugihara и соавт. [17] при анализе 12 372 пациентов, перенесших уретероскопию в различных клиниках, установили, что наиболее значимым фактором возникновения осложнений является продолжительность операции более 90 мин и наименьшая частота осложнений была в центрах со значительным количеством выполняемых уретероскопий. Нами также отмечено резкое уменьшение количества инфекционных осложнений по мере увеличения числа проведенных операций.

Повреждения мочеточника – относительно редкое осложнение. Так, при анализе 8150 уретероскопий повреждение слизистой было отмечено у 139 (1,7%) пациентов, отрыв мочеточника – у 3 [18]. В нашем исследовании повреждение стенки мочеточника имело место только у 16 (0,4%) пациентов, однако мы фиксировали только серьезные повреждения, затрагивающие все слои стенки мочеточника. Отрыв мочеточника является наиболее серьезным осложнением уретероскопии. J. Allapont описывает 3 случая отрыва мочеточника в серии 4645 уретероскопий, при этом 1 пациенту была выполнена операция Боари, 2 – нефрэктомия [19]. В нашей серии наблюдений в трех случаях была выполнена реконструктивная операция, в двух – нефрэктомия. Все случаи отрыва мочеточника произошли на 5–7-м году после начала выполнения уретероскопии в нашей клинике. Возможно, это связано с тем, что по мере накопления опыта уретероскопия выполнялась пациентам с более «сложными» камнями. Таким трагическим образом был определен «предел возможностей» метода, что позволило избегать столь грозного осложнения в дальнейшем.

Многие исследователи отмечают зависимость эффективности и безопасности уретероскопии от опыта хирурга. По данным [20], высокий уровень компетенции достигается после выполнения 100 операций. Однако в исследовании [21] не было выявлено зависимости в отношении достижения состояния свободного от камней и частоты осложнений между уретероскопиями, выполненными опытным хирургом и резидентом под руководством опытного наставника. Дизайн нашего исследования не позволил определить эффективность и безопасность уретероскопического удаления камней на этапе освоения метода каждым отдельным хирургом, но мы считаем, что при значительном количестве выполняемых в клинике операций освоение уретероскопии отдельным хирургом не несет угрозы пациенту, если происходит под наблюдением и при поддержке опытного наставника.

Наше исследование имеет ряд ограничений: оно непроспективное и рандомизированное. Также мы не принимали во внимание технологические моменты операции (калибр инструмента, используемая энергия для контактной литотрипсии), квалификацию персонала. Мы надеемся, что данные ограничения компенсируются большой выборкой пациентов.

Наше наблюдение показывает, что переломный момент в плане повышения эффективности и безопасности уретероскопии при лечении МКБ наступил через 4 года применения данного вида лечения в клинике. За это время было выполнено порядка 1500 операций. Считаем данное количество операций минимальным для достижения клиникой экспертной компетенции в данном вопросе.

Заключение. Уретероскопия является эффективным и безопасным методом лечения камней верхних мочевыводящих путей. Наибольшая эффективность данного метода лечения достигается при локализации конкремента в дистальных отделах мочеточника. Совершенствование инструментария, хирургической техники; применение устройств, предотвращающих проксимальную миграцию конкремента, позволят повысить эффективность уретероскопии при конкрементах проксимальной локализации. Продемонстрированное в нашем исследовании увеличение эффективности операции и уменьшение числа осложнений по мере накопления опыта позволяет рекомендовать выполнение подобных операций преимущественно в клиниках, специализирующихся на оказании помощи пациентам с МКБ. Для достижения клиникой экспертной компетенции в выполнении данного вида операций должно быть выполнено не менее 1500 операций.