Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, которое встречается не менее чем у 3% населения и имеет устойчивую тенденцию к росту. Абсолютное количество зарегистрированных больных МКБ в РФ на 2009 г. составило 738 130 [1, 2].

У подавляющего большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте – от 20 до 55 лет [1, 2]. У половины больных камни располагаются в мочеточнике, что, как правило, приводит к нарушению уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП), почечной колике, острому обструктивному пиелонефриту, а также постренальной анурии у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой [3, 4].

Методы оперативного лечения уретеролитиаза

К оперативным методам лечения камней мочеточника в настоящее время относятся дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия (ДУВЛ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), чрескожная нефроуретеролитотрипсия (ЧНЛТ) а также уретеролитотомия – ретроперитонеоскопическая, роботассистированная, лапароскопическая и открытая.

Выбор метода оперативного лечения зависит от таких факторов, как размер, уровень локализации, структурная плотность конкремента, наличие и степень выраженности нарушений уродинамики, длительность нахождения камня на одном месте, наличие осложнений МКБ [5–7].

За истекшие 30 лет в лечении пациентов с камнями мочеточника достигнут значительный прогресс, что связано с внедрением в клиническую практику методов ДУВЛ и КУЛТ и уретеролитоэкстракции (УЛЭ) [4–6].

Цель нашей работы – изучить существующую на настоящий момент терминологию, различные варианты систематизации и градации осложнений контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ).

Контактная уретеролитотрипсия

Впервые уретероскопия была выполнена в 1912 г. Hugh Hampton Young (США) двухмесячному ребенку с болезнью Мариона, у которого имелось выраженное расширение мочеточников. Осмотр ВМП был осуществлен с помощью детского цистоскопа. В дальнейшем метод не получил широкого применения, так как на тот момент не было инструментов и аппаратуры для полноценной и безопасной уретероскопии [6].

Технические возможности современных уретероскопов позволяют осмотреть мочеточник на всем протяжении, выявить конкремент и произвести его эффективную фрагментацию различными литотрипторами. Кроме ригидных и гибких уретероскопов разработаны полуригидные и гибкие мини-уретероскопы, что непосредственно улучшает диагностику и повышает эффективность КУЛТ [3–5].

По мнению ряда авторов [8–10], показанием к КУЛТ является наличие одного или нескольких условий:

• размер конкремента более 8 мм;
• нахождение конкремента на одном месте более 3 нед;
• неэффективность ДУВЛ (более 2 сеансов);
• камни высокой плотности (более 1000 HU);
• двусторонняя многоуровневая обструкция или обструкция мочеточника единственной почки;
• «каменная дорожка», длительно (более 1–2 нед) не разрешающаяся консервативными мероприятиями;
• приступ почечной колики, длительно не купирующийся консервативными методами.

К противопоказаниям КУЛТ те же авторы относят:

• анатомические препятствия мочеточника (протяженный эндо- и периуретерит, стриктура, деформация и фиксированный перегиб или точечное устье мочеточника; острые воспалительные заболевания нижних и верхних мочевыводящих путей);
• инфравезикальную обструкцию (протяженная стриктура уретры, гиперплазия предстательной железы больших [более 100–120 см3] размеров);
• длительность нахождения камня на одном месте более 3 мес;
• беременность (II–III триместры);
• заболевания позвоночника и тазобедренных суставов, не позволяющие уложить больного на урологическое кресло.

Контактная уретеролитотрипсия в последнее время служит основным видом вмешательства, используемым в экстренном лечении пациентов с уретеролитиазом [9]. На основе проведенного анализа результатов лечения 957 пациентов с камнями мочеточника, которым выполнялась уретролитотрипсия в экстренном и отсроченном порядке, А. Ю. Росляков [11] сформулировал показания к экстренной уретеролитотрипсии:

• персистирующий болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проведение адекватной медикаментозной терапии;
• выраженная ретенция ВМП;
• персистирующая обструкция с нарушением выделительной функции почки;
• инфекция мочевыводящих путей с риском развития пиелонефрита;
• пациенты с камнем мочеточника единственной почки.

Все существующие разновидности контактного разрушения камня мочеточника можно разделить на две группы [7–9]:

1. Механические литотрипторы с жестким или полужестким проводником:

а) ультразвуковая литотрипсия;

б) пневматическая литотрипсия.

2. Ударно-волновые гибкие литотрипторы:

а) электрогидравлическая литотрипсия;

б) электроимпульсная литотрипсия;

в) лазерная литотрипсия.

На основании результатов использования хорошо апробированных к настоящему времени методов КУЛТ можно утверждать, что Ho:YAG КУЛТ превосходит ультразвуковую, электрогидравлическую и пневматическую литотрипсию. Так, показатели SFR при Ho:YAG КУЛТ выше, а уровень интраоперационных, ранних и отдаленных послеоперационных осложнений – ниже. Нельзя забывать о высокой эффективности и безопасности электроимпульсной литотрипсии, но малое число исследований в этой области не позволяет однозначно интерпретировать полученные результаты. Таким образом, Ho:YAG КУЛТ служит методом первой линии терапии при лечении пациентов с камнями мочеточников [10–12].

Осложнения контактной уретеролитотрипсии

В настоящее время в крупных зарубежных и российских урологических клиниках накоплен значительный опыт применения КУЛТ, который свидетельствует об эффективности рентгенэндоскопических операций в лечении пациентов с уретеролитиазом. Однако, как и другие методы оперативного лечения, КУЛТ не лишена осложнений и может стать причиной ятрогенного повреждения мочеточника. Общая частота осложнений КУЛТ варьируется от 10 до 30%, а частота наиболее грозных осложнений – от 0,4 до 5% [8, 13, 16, 17].

Классификация и градация осложнений КУЛТ

Классификация осложнений КУЛТ в классическом варианте подразумевает их разделение на интра- и послеоперационные.

К интраоперационным осложнениям относят отрыв и перфорацию мочеточника, травму слизистого слоя мочеточника, кровотечение и ретроградную миграцию конкремента или его осколков.

Послеоперационные осложнения: инфекционно-воспалительные осложнения, стентассоциированные симптомы (САС), гематурия, стриктура и облитерация мочеточника, инкрустация мочеточникового катетера-стента.

По мере накопления опыта по применению рентгенэндоскопических методов лечения МКБ в последние 5–10 лет стали появляться работы, посвященные осложнениям данного метода. Возникла необходимость в систематизации осложнений для оптимизации диагностического и лечебного алгоритма.

Одна из первых попыток градации осложнений КУЛТ подразумевала их разделение на «большие» (уринома, уросепсис, стриктура, отрыв и перфорация мочеточника) и «малые» (ложный ход, экстравазация контрастного вещества за пределы мочеточника, ретроградная миграция конкремента, гематурия, почечная колика и гипертермия). Принцип деления осложнений КУЛТ на «большие» и «малые» базируется на их тяжести. Данный инструмент преимущественно применялся в зарубежной практике.

На настоящий момент разработано три более совершенные методики систематизации и градации осложнений КУЛТ. К ним относятся постуретероскопическая шкала повреждения мочеточника (PULS), классификации Satava и Clavien–Dindo. Данные инструменты объединяют классификацию и алгоритм действия при осложнениях КУЛТ.

Шкала PULS базируется на пятиступенчатой оценке тяжести повреждения мочеточника, основанной на морфологической картине, глубине и объеме поражения последнего (табл. 1) [21].

Для оценки различных параметров данной шкалы в 2013 г. M. Schoenthaler и соавт. [21] была создана анкета и отправлена практикующим урологам и старшим резидентам 19 учреждений из 12 стран. К опросникам прилагалось 100 видеозаписей осложнений уретероскопии и КУЛТ, соответствующих I–III степенями шкалы PULS, без предоставления клинических данных. Шкала PULS была оценена как простая, логичная, комплексная, воспроизводимая и полезная. Исследователи находят нецелесообразным градацию осложнений уретроскопии по уровню локализации и количества осложнений, так как это приводит к усложнению шкалы и, соответственно, к снижению показателей внедряемости, адаптивности, логичности и т.д. Целью использования шкалы PULS ученые также видят разработку более объективных показаний к послеоперационной установке мочеточникового катетера-стента, которые, как правило, основаны на личных предпочтениях уролога. По мнению авторов, шкала PULS является простым в применении, эффективным, удобным инструментом при оценке осложнений КУЛТ.

В ходе ретроспективно анализа результатов 1208 КУЛТ A. Tepeler и соавт. [23] адаптировали осложнения КУЛТ под классификацию Satava (табл. 2). Данный инструмент основывается на трехступенчатой оценке тяжести интраоперационных осложнений с градацией осложнений II степени на подтипы a и b.

Исследователи считают классификацию эффективным инструментом градации интраоперационных осложнений КУЛТ, который позволяет одновременно систематизировать интраоперационные осложнения как травматического, так и нетравматического характера.

Наибольшую известность в последнее время получила классификация послеоперационных осложнений хирургических методов лечения Clavien–Dindo. Данный инструмент был разработан в 1992 г. P. A. Clavien и соавт. и модифицирован в 2004 г. D. Dindo и соавт. [24–27]. Сама классификация базируется на пятиступенчатой оценке тяжести послеоперационных осложнений (табл. 3).

Для оценки адаптивности и воспроизводимости данной шкалы в 10 хирургических центров различных стран было отправлено два опросника. Первый содержал 14 клинических примеров, адаптированных под новую классификацию, задачей второго было оценить личное мнение хирургов о классификации осложнений. Исследователи протестировали 144 хирурга из разных стран (Аргентина, Австралия, США, Швейцария и страны Азии). Общий уровень правильных ответов на вопросы в первом опроснике колебался от 87 до 95%. Анализ результатов второго опросника показал, что 133 (92%) хирурга оценили классификацию как простую, 131 (92%) – как воспроизводимую и логичную, 130 (90%) опрошенных сочли необходимым поддержать внедрение данной классификации в своей клинике. Методом множественной логистической регрессии доказано, что ответы на вопросы не зависели от уровня подготовки хирурга. Для совершенствования и адаптации разработанной классификации в различных областях хирургии авторы рекомендуют применять данную классификацию при проведении работ по оценке послеоперационных осложнений.

Факторы риска осложнений КУЛТ

При изучении предикторов осложнений КУЛТ целесообразно их подразделять на пред- и интраоперационные факторы.

К предоперационным факторам относятся пол, возраст, размер конкремента, уровень его локализации, длительность нахождения камня в мочеточнике, наличие и степень уретерогидронефроза, наличие и вид предоперационного дренирования, вид и титр бактериурии.

К интраоперационным факторам относятся вид инструмента, применяемого для уретероскопии; использование мочеточникового кожуха во время КУЛТ; методика удаления фрагментов конкремента мочеточника; вид применяемой энергии для разрушения камня; длительность оперативного вмешательства.

Предоперационные факторы риска осложнений КУЛТ

С целью определения предикторов осложнений КУЛТ в период с 1994 по 2013 г. в Румынии было проведено одно из крупнейших исследований [28], включившее 7456 пациентов с уретеролитиазом, которым проведено 8150 КУЛТ. Авторы оценили связь предоперационных факторов (пол; возраст; размер, локализация и длительность нахождения конкремента в мочеточнике; наличие и степень уретерогидронефроза) с осложнениями КУЛТ. Общий уровень осложнений КУЛТ составил 20,8%. Исследователями отмечена статистически значимая связь осложнений КУЛТ с размером конкремента мочеточника, уровнем его локализации, длительностью нахождения камня в мочеточнике и степенью уретерогидронефроза.

Анализ осложнений 474 уретероскопий, проведенный А. В. Аксеновым [29], не выявил никакой статистически значимой связи осложнений КУЛТ с полом, возрастом, длительностью анамнеза МКБ, размером камня и его плотностью, продолжительностью оперативного вмешательства, длительностью нахождения конкремента в мочеточнике, а также с воспалительными изменениями стенки мочеточника.

Анализ литературы выявил крайне малое число работ, посвященных изучению связи вида предоперационного дренирования ВМП у больных уретеролитиазом с развитием осложнений КУЛТ. Как правило, в работах изучается эффективность различных методов удаления камня мочеточника при наличии внутреннего и наружного дренажа в ВМП, а зависимость различных видов осложнений КУЛТ от данного фактора не рассматривается [20–23].

Интраоперационные факторы риска осложнений КУЛТ

По мнению большинства авторов, такие факторы, как вид уретероскопа, тип литоэкстрактра и метод фрагментации конкремента, длительность оперативного пособия и опыт оперирующего хирурга, имеют статистически значимую связь с осложнениями КУЛТ [15–17, 19, 20, 28–31]. Установлено, что гибкая уретероскопия более безопасная, нежели применение ригидного инструмента. В качестве литоэкстрактора целесообразно использовать щипцы, нежели петлю Дормиа, так как последняя менее управляема. Большинство исследователей отдают предпочтение лазерной литотрипсии по критерию наибольшей эффективности и максимальной безопасности. С увеличением продолжительности оперативного пособия растет риск возникновения осложнений.

По мнению ряда ученых [18–21, 27–29, 32–34], первостепенное значение в профилактике осложнений КУЛТ имеют техника выполнения операции и опыт хирурга. Определен ряд требований к технике выполнения уретероскопии. Наиболее важные – обязательное использование струны-проводника при проведении уретероскопа, исключение применения силы и форсированных движений при встрече препятствий. Недопустимы тракция или проведение инструмента выше крупного вклинившегося камня, а также работа без страховочной струны.

Всемирное эндоурологическое общество в период с января 2010 по октябрь 2012 г. инициировало глобальное исследование для изучения результатов уретероскопии и КУЛТ при лечении пациентов с камнями мочеточников. Анализируя результаты 9681 уретероскопии, исследователи не выявили статистически значимой связи между осложнениями КУЛТ и интраоперационными факторами риска, за исключением опыта оперирующего хирурга [35, 36].

Лечение осложнений КУЛТ

На сегодняшний день наиболее актуальны вопросы лечения осложнений КУЛТ травматического характера. Для снижения их частоты совершенствовалось как эндоскопическое оборудование, так и оперативная техника выполнения КУЛТ.

O. M. Elashry и соавт. [22] провели ретроспективный анализ результатов 5133 КУЛТ у 4512 пациентов с камнями мочеточников, проведенных в период с 1991 по 2005 г. Были сравнены данные пациентов, которым КУЛТ была выполнена в период с 1991 по 1995 г. (группа 1) и в период с 1996 по 2005 г. (группа 2). В целом эффективность КУЛТ составила 94,6%, частота интра- и послеоперационных осложнений – 9,67 и 11,9% соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде только у 12 (0,23%) пациентов выявлена стриктура мочеточника. При сравнении группы 1 с группой 2 отмечено увеличение эффективности КУЛТ с 85,7 до 97,3% (р=0,03), значительное снижение частоты перфораций с 3,3 до 0,5% (р=0,01), отрыва с 1,3 до 0,1% (р=0,02) и стриктуры мочеточника с 0,7 до 0,1% (р=0,04). Средняя продолжительность операции сократилась с 75 до 36,5 мин (р=0,03), а продолжительность среднего койко-дня – с 2,5 до 0,5 дня (р=0,04). Авторы считают, что совершенствование инструментария, накопление опыта хирургами делают КУЛТ высокоэффективным и безопасным методом лечения пациентов с камнями мочеточников.

По мнению многих авторов, совершенствование эндоскопического оборудования и оперативной техники для выполнения КУЛТ привело к значительному сокращению осложнений. В частности, отмечено снижение частоты наиболее грозных осложнений, а именно – отрыва и перфораций мочеточника [18–22].

Большинство авторов отмечают, что отрыв мочеточника происходит в момент обратной тракции уретероскопа с захваченным в щипцы или корзинку Дормиа камнем. Это может быть связано с субъективными (быстрые движения, отсутствие визуального контроля) и техническими (тонкие шпицы с острыми краями) причинами. Лечение данного осложнения всегда сводится к открытому оперативному вмешательству, объем которого, как правило, определяется интраоперационно и зависит от состояния дистального и проксимального концов мочеточника и состояния парауретеральных тканей [18–20, 23–27, 30–33].

M. Ordon и соавт. [37] описали альтернативный механизм развития отрыва мочеточника при использовании ригидного инструмента и назвали его «scabbard avulsions», что можно перевести как эффект инвагинации. Данное осложнение было выявлено в 3 наблюдениях. Механизм повреждения был связан с плотным прилежанием уретероскопа к стенке мочеточника в юкставезикальном отделе. При извлечении уретероскопа происходил отрыв мочеточника на двух уровнях.

Выбор оптимального метода оперативно-пластической коррекции интраоперационных осложнений, в частности отрыва мочеточника, связан с определенными трудностями и зависит от уровня локализации, протяженности дефекта и состояния парауретеральной клетчатки. При отрыве на уровне нижней трети выполняют уретероцистоанастамоз, верхней трети – уретеропиело- или уретерокаликоанастамоз, при протяженном дефекте применяют аутотрансплантацию почки или кишечную пластику мочеточника, каждый из этих методов имеет свои плюсы и минусы. Существует ряд осложнений, характерных для уретероилеоцистопластики (несостоятельность межкишечного анастомоза, перитонит, спаечная кишечная непроходимость) и аутотрансплантации почки (тромбоз артерии, несостоятельность анастомоза) [17–23, 26–39].

В случае отрыва мочеточника тактика лечения во многом определяется основным заболеванием и локализацией самого отрыва. По мнению О. Б. Лорана и соавт. [35], лучшие результаты наблюдаются при первичной реконструктивной операции (уретероцистонеостомия, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря по Boari, уретероуретеростомия, чрескожная нефростомия с последующей кишечной пластикой или тазовая аутотрансплантация почки).

По мнению В. В. Базаева и соавт. [19], отсутствие технических возможностей выполнения реконструктивно-пластической операции или аутотрансплантации почки при ампутации мочеточника диктует необходимость двухэтапного лечения: уретерокутанеостомии с последующей кишечной пластикой через 3–4 мес. Предпочтение отдается уретерокутанеостомии в связи с тем, что при перевязке мочеточника и нефростомии в отдаленном послеоперационном периоде возникает протяженная стриктура или облитерация последнего. Авторы связывают это с отсутствием шинирования мочеточника, наличием мочевого затека с имбибицией окружающих тканей на момент его травмы, что и приводит к склерозу тканей с последующей протяженной стриктурой или облитерацией просвета мочеточника.

Б. К. Комяков и соавт. [39] сообщили о результатах лечения 7 пациентов с отрывом мочеточника, возникшим в процессе уретероскопии или уретеролитотрипсии. Все больные были мужчинами в возрасте от 50 лет до 71 года. У 2 пациентов отрыв произошел на границе верхней и средней третей, у 5 – на 3–4 см ниже лоханочно-мочеточникового сегмента. Пяти пациентам выполнена илеоуретеропластика, одному – лапароскопическая нефрэктомия с аутотрансплантацией, а пациенту с уретерокутанеостомой, в экстренном порядке наложенной после КУЛТ, проведено нефровезикальное шунтирование.

Контактная уретеролитотрипсия – непростая процедура и может осложняться угрожающими жизни патологическими состояниями. Вопросы терминологии, классификации, диагностики, лечения и профилактики осложнений КУЛТ в мировой литературе освещены недостаточно. В частности, отсутствует четкая градация интра- и послеоперационных осложнений КУЛТ, что обусловливает отсутствие единого алгоритма действия. Необходимо дальнейшее изучение пред- и интраоперационных факторов риска осложнений КУЛТ, так как мнения многих авторов по данному поводу расходятся. Как разработчики различных шкал систематизации осложнений КУЛТ (PULS; Satava; Clavien-Dindo), так и EAU находят необходимым проведение дальнейших рандомизированных исследований международного уровня для большей их интеграции и адаптации.