Туберкулез мочеполовой системы длительное время по частоте встречаемости находился на 2-м месте в структуре первичной заболеваемости после туберкулеза органов дыхания и занимал лидирующие позиции в структуре внелегочного туберкулеза [1]. Однако в последние годы он переместился на 3-е место, несколько уступив специфическим поражениям костно-суставной системы, что связано и с высокой частотой внелегочных локализаций у больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом [2, 3]. Известно, что диагностика мочеполового туберкулеза в большинстве случаев запоздалая; к основной причине этого относятся сложность интерпретации клинических проявлений, результатов лабораторных и других исследований [4], стертость симптомов заболевания и невозможность обнаружения возбудителя в результате длительной предшествовавшей антибактериальной терапии с включением фторхинолонов [5]. Вовремя не выявленный туберкулез мочеполовой системы способен распространяться и рецидивировать, нередко приводя к нарушению работоспособности и инвалидизации пациентов.

Сведения о частоте поражения половых органов туберкулезом противоречивы, у больных туберкулезом мочевыделительной системы поражение половых органов может встречаться в 5,7–75% случаев [6, 7]. Туберкулез предстательной железы при условии настороженности выявляется довольно часто [8], при этом туберкулез полового члена является редкой нозологией, в связи с чем опыт диагностики данной локализации специфического процесса у врачей общей лечебной сети отсутствует.

Представляем описание клинического наблюдения туберкулеза заполового члена, паховых лимфатических узлов, предстательной железы и почек (локализации заявлены в порядке их выявления).

Пациент М. 64 лет предъявлял жалобы на сыпь, пятна гиперемии на половом члене, учащенное мочеиспускание по ночам, периодические выделения из свищей в паховой области справа.

При сборе эпидемиологического анамнеза установлен периодический контакт с сестрой, больной туберкулезом органов дыхания, проживавшей в Казахстане. Флюорографию проходила ежегодно, флюорограммы от 2014, 2015, 2016 гг. без патологии.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 2006 г., когда на фоне хорошего общего состояния появились припухлость и покраснение в правой паховой области, затем болезненность. Через несколько дней открылся свищ с выделением кашицеобразного творожистого отделяемого. Свищ закрылся самостоятельно, за медицинской помощью пациент не обращался.

В дальнейшем обострения процесса в паховой области возникали до 3–4 раз в год, последний раз болезненное увеличение паховых лимфатических узлов справа наблюдалось в январе 2015 г.

Пациент самостоятельно обрабатывал свищ, выдавливал содержимое свища, накладывал асептические повязки. В течение 6 мес проявлений заболевания не было. В июле 2016 г. появились покраснение и припухлость на головке полового члена, в связи с чем обратился к дерматовенерологу, который назначил лечение (акридерм ГК [бетаме-тазон+гентамицин+клотримазол], панавир [полисахариды побегов Solanumtuberosum], мирамистин [бензилдиметил]), оказавшееся неэффективным. Через 10–15 дней гиперемия на коже полового члена усилилась. Для консультации обратился на кафедру дерматовенерологии ОмГМУ, заведующим кафедрой выставлен диагноз: эритроплазии Кейра (клинически). Рекомендовано обратиться к фтизиатру для исключения скрофулодермы. Для консультации пациент направлен на кафедру фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМУ.

Анамнез жизни. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии не проводилось. Образование высшее.

В армии не служил в связи с остеомиелитом правой бедренной кости. Операции: аппендэктомия в детстве, некрэктомия в 1970 г. Женат. Половой партнер постоянный. Двое детей. Нарушение половой функции не отмечал. Не курит 6 мес. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Объективный осмотр был проведен профессором кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии совместно с врачом-урологом. Status localis: В правой паховой области имеется плотный рубец неправильной формы, безболезненный (рис. 1). Наружные половые органы сформированы правильно. Слева яичко увеличено в размере, рядом образование придатка до 2,5–3,0 см, не спаяны между собой. Справа без особенностей. На головке пениса вокруг наружного отверстия уретры гиперемия (рис. 2). Perrectum: простата несколько увеличена, умеренной плотности, пальпируется образование в левой доле простаты. Справа доля без особенностей.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Повышенного питания. Прочие лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 в 1 мин. АД – 135/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и диурез без особенностей. Дообследован в противотуберкулезном диспансере. Проба Манту от 21.07.16 – гиперемия (Г) 7 мм, диаскинтест – Г 10 мм. Исследование сока простаты показало наличие микобактерий туберкулеза (КУМ+). Пациент был госпитализирован в специализированный стационар с диагнозом "туберкулез предстательной железы, КУМ+ в секрете простаты. Туберкулез паховых лимфатических узлов. Туберкулез головки полового члена".

В стационаре назначено лечение по I режиму химиотерапии (изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин) – 90 доз.

Исследование мокроты и мочи всеми методами (ПЦР, микроскопия простая и люминесцентная) положительного результата не дало. Данные МСКТ органов грудной клетки от 23.09.16 в пределах возрастных изменений. 02.08.16 проведена внутривенная урография: через 10–16 мин контрастное вещество в полостной системе почек, выделительная их функция удовлетворительная, почки обычных размеров с четкими видимыми контурами, тени лоханок на уровне L2–L3, чашечки нечеткие, контуры размыты, мочеточники сокращаются по цистоидам, тень мочевого пузыря контурируется четко. Левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника, остеохондроз, спондилез. Результат исследования простаты от 19.07.16: простатспецифический антиген (ПСА) общий 6,40 мг/мл (0,000–5,400мг/мл), ПСА свободный/ПСА общий 7,0% (15–100). ИФА на ВИЧ, HBsAg, ВГС отрицательный.

В общих клинических анализах крови и мочи без особенностей.

УЗИ органов мошонки от 19.07.16: правое яичко расположено в мошонке нормальных размеров – 43×21×24 мм. Контур ровный, четкий. Эхоструктура однородная. Эхогенность обычная. Придаток яичка не увеличен. Структура придатка однородная. Количество свободной жидкости умеренно повышено мелкодисперсной системы с перегородками. Левое яичко расположено в мошонке, его размер составляет 46×23×26 мм.

Контур ровный, четкий. Эхоструктура яичка в воротах. Эхогенность обычная. Придаток яичка увеличен. Структура придатка неоднородная за счет кистозного включения в головке размером 43×26×28 мм (указан размер кистозного образования) с тонкой стенкой и однородным содержимым. Количество свободной жидкости умеренно повышено, ее структура мелкодисперсная с перегородками. Сосудистый рисунок паренхимы яичек сохранен. Расширение вен семенного канатика не определяется. При проведении пробы Вальсальвы вены не расширены. По данным цветного допплеровского картирования регургитация кровотока не определяется. Заключение: УЗ-признаки хронической водянки с обеих сторон. Большая кисты придатка левого яичка.

Решением центральной врачебной комиссии от 18.08.16 был выставлен клинический диагноз: туберкулез мочеполовой системы: туберкулез почек, двусторонний туберкулезный папиллит. Туберкулезный эпидидимит. Туберкулез предстательной железы, КУМ+. Туберкулез головки полового члена.

Через 91 день на фоне положительной динамики (рис. 3) пациент был переведен на фазу продолжения по I режиму химиотерапии. Диагноз при выписке: мочеполовой туберкулез: туберкулез почек, двусторонний папиллит. Туберкулезный эпидидимит. Туберкулез простаты, КУМ+. Туберкулез паховых лимфатических узлов. Туберкулез головки полового члена. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2-й степени. Хроническая задержка мочи.

Инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ) происходит аэрогенно при контакте с больным легочной формой туберкулеза воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем [9]. При условии невыраженных реакций на туберкулин и диаскинтест у нашего пациента и отсутствии предшествовавшей иммунодиагностики сложно судить о первичном заражении или экзогенной суперинфекции, повторном попадании МБТ в ранее инфицированный организм. При первичном инфицировании МБТ гематогенно, циркулируя по большому кругу кровообращения во время латентной бактериемии, могут осесть в любых органах с характерными особенностями микроциркуляции, к которым в том числе относятся лимфатические узлы, корковое вещество почек, придаток яичка (латентный микробизм) [3]. Заболевание у данного пациента могло начаться как после первичного инфицирования МБТ, так и в результате реинфекции с развитием специфического воспаления в тех органах, где произошло оседание МБТ.

В представленном наблюдении заболевание манифестировало с поражения паховых лимфатических узлов. Туберкулез периферических лимфатических узлов в большинстве случаев относится к первичному периоду болезни и чаще возникает у детей и подростков, а в современных условиях – у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Очень редко указанная нозология встречается у взрослых еще реже – у пожилых [10]. Заболевание протекает волнообразно: периоды обострения сменяются периодами стационарного течения без клинических проявлений болезни. Воспалительный процесс из лимфатических узлов может распространяться на окружающую подкожную клетчатку и кожу. Без лечения возникает нагноение узлов, на коже над ними появляется гиперемия, флюктуация с дальнейшим прорывом наружу гнойного (творожистого) отделяемого. У данного пациента, по всей видимости, наблюдалось хроническое (более 10 лет) течение туберкулеза паховых лимфатических узлов справа с периодическим формированием свищевой формы. При дообследовании был выявлен туберкулез мочеполовой системы. Можно лишь предполагать последовательность вовлечения органов в специфический процесс. Возможно, процесс начался с почек и паховых лимфатических узлов, в последующем из почек распространился на предстательную железу, придаток яичка, последним был вовлечен половой член.

Туберкулез мочевой системы является частым «мистификатором» различных болезней почек и мочевых путей [11]. Клиническая картина заболевания весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномоничных признаков. Известно, что течение туберкулеза мочеполовой системы и его исход зависят от иммунобиологических свойств организма и принятых лечебных мер. Симптоматика тесно связана со стадией заболевания, однако имеются сведения, будто у 30–40% больных отсутствуют какие-либо симптомы [8, 12, 13].

Туберкулез предстательной железы часто сочетается со специфическим поражением наружных половых органов, что, несомненно, является следствием анатомического и физиологического единства половой системы. Туберкулезное поражение простаты, по данным аутопсий, наблюдается у 70% больных тяжелыми формами туберкулеза легких [14] и у 50% – при кавернозном туберкулезе почек. Такие значительные колебания указывают на отсутствие данных об истинной распространенности патологии в связи с несовершенством диагностических и клинических методов ее выявления. Длительное время заболевание протекает бессимптомно либо проявляется клиникой простатита, гемоспермией, дизурией, болезненной эякуляцией, болями в заднем проходе при дефекации, бесплодием. Симптомы зависят от локализации и объема специфического процесса (ректальная форма, цистоуретральная форма) [7]. В описанном случае у пациента не было ни одной из перечисленных жалоб. Единственное, что побудило пациента обратиться к врачу, это изменения на головке полового члена.

Для туберкулеза полового члена характерно наличие множественных язв на головке, располагающихся около наружного отверстия мочеиспускательного канала [15]. В данном случае проводится дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями, обычно ясность вносят результаты гистологического исследования. В нашем случае у больного имелись гиперемия, отечность на головке полового члена, по поводу чего он обратился к дерматовенерологу.

В представленном клиническом случае показано специфическое поражение нескольких органов мужской мочеполовой системы и периферических лимфатических узлов. Известно, что к одним из ведущих и наиболее частых путей проникновения МБТ в половые органы относятся лимфогенный и гематогенный. У больных туберкулезом предстательной железы, сочетающимся с поражением мочевыделительных органов без вовлечения в патологический процесс органов мошонки, инфицирование железы происходит и уриногенным путем [16]. В нашем случае не представлялось возможным достоверно установить тот или иной путь проникновения инфекции в половые органы. Главная ценность сведений о возможных путях распространения туберкулезной инфекции заключается в следующем: необходимо полностью обследовать половую систему каждого мужчины с подозрением на туберкулез с верификацией диагноза каждого полового органа, как гистологически, так и бактериологически.