Роль бляшек Рэндалла в патогенезе рецидивирующего уролитиаза


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2017.5.145-148

А.А. Камалов, Д.А. Охоботов, А.Н. Низов

Медицинский научно-образовательный центр МГУ им. М. В. Ломоносова (директор – академик РАН, д.м.н. А. А. Камалов), Москва, Россия; МГУ им. М. В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, кафедра урологии и андрологии (зав. кафедры – академик РАН, д.м.н. А. А. Камалов), Москва, Россия
Целью работы было представить современный взгляд на патогенез мочекаменной болезни. Лечение и профилактика этого заболевания остаются актуальной задачей для многих коллективов ученых. В работе представлены основные сведения о бляшках Рэндалла – образованиях, располагающихся на поверхности переходно-клеточного эпителия и представляющих собой депозиты кальциевых солей. Причина их образования служит предметом многих исследований и до сих пор до конца не ясна. Точно можно сказать, что они являются отправным пунктом в образовании конкрементов в чашечно-лоханочной системе и напрямую связаны с рецидивирующим уролитиазом. Открытие бляшек Рэндалла в 1940-х гг. перевернуло представление о том, как формируются конкременты, но при этом появилось еще больше вопросов относительно патогенеза мочекаменной болезни. В связи с эти нам представилось актуальным провести анализ исследований, изучавших бляшки Рэндалла.
Ключевые слова: бляшки Рэндалла, рецидивирующий уролитиаз, кальциевые депозиты

Теории камнеобразования и бляшки Рэндалла. Моче-каменная болезнь (МКБ) – это заболевание, основным проявлением которого является образование камней в мочевыводящих путях. По распространенности среди заболеваний мочеполовой системы уролитиаз занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей [1]. Многие авторы связывают высокую частоту заболевания с местными условиями (климатические, качество питьевой воды) и обращают внимание на географический фактор риска возникновения уролитиаза. Однако в последнее время настораживает увеличение заболеваемости МКБ не только в эндемических зонах, но и в районах, бывших благоприятными в этом отношении [2].

В литературе значительное внимание уделяется патогенезу МКБ. К настоящему времени сформулирована масса теорий развития МКБ, каждая из которых вносит свой вклад в объяснение образования камней. Наибольшее распространение получили две концепции [1].

1. Теория перенасыщения мочи камнеобразующими ионами. В основе патогенеза образования камней в мочеполовой системе лежит гиперсатурация мочи камнеобразующими компонентами, включая кальций, оксалаты, соли мочевой кислоты (ураты). Считается, что с помощью этого механизма можно объяснить образование камней, состоящих из солей кальция.

2. Коллоидно-кристаллоидная теория, которая больше подходит для объяснения формирования оксалатных камней и заключается в том, что при определенных условиях происходит отложение «цементирующего» материала на кальций-фосфатных ядрах. Соли фосфорной кислоты откладываются на базальной мембране тонкой петли Генле, попадают в интерстициальную ткань, а затем накапливаются в субэпителиальных пространствах почечных сосочков. Субэпителиальные отложения солей кальция в конечном итоге разрушают эпителий почечных сосочков. Однако в конечном итоге ни одна из этих теорий не позволяет объяснить глубинные патогенетические механизмы камнеобразования, в частности кальцийоксалатного [1, 2].

Открытие бляшек Рэндалла в прошлом столетии перевернуло представление о патогенезе МКБ. Бляшки Рэндалла – это минеральные (кальциевые) отложения в области почечных сосочков чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). За последние два десятилетия было проведено немало исследований, направленных на выявление причин формирования бляшек. Как результат – к настоящему времени накоплено немало сведений об их структуре [3–13]. Несмотря на то что бляшки Рэндалла впервые были описаны в 1940-х гг. [4], первые исследовательские работы появились только недавно одновременно с распространением эндоурологических методик, позволяющих их визуализировать.

Встречаемость бляшек Рэндалла. Заболеваемость МКБ в последнее время прогрессивно увеличивается в индустриальных странах, особенно это касается камней, состоящих из оксалата кальция (около 70% всех конкрементов) [1], но распространенность бляшек Рэндалла в общей популяции к настоящему времени не известна. Emmanuel Letavernier с коллективом ученых в 2015 г. закончил одно из самых больших исследований, посвященное бляшкам Рэндалла [14]. В данной работе [14] была предпринята попытка выявить факторы, ассоциированные с формированием бляшек Рэндалла в общей популяции. Также исследователи проводили анализ 30 149 конкрементов для определения состава [14]. Показано, что 34,1% пациентов с МКБ имели бляшки Рэндалла, которые выявляли в ходе эндоурологических манипуляций. У 105 пациентов был исследован биохимический и гормональный профиль, а также проведен генетический анализ на предмет полиморфизма гена витамина D (Fokl I ген) [14]. По результатам регриссионного анализа показано, что вероятность камнеобразования у больных МКБ с бляшками Рэндалла выше по сравнению с пациентами с МКБ, но без бляшек. Особенно это касается больных, у которых зафиксировано повышение концентрации остеокальцина в моче (OR=0,97, СI – 0,934–0,997, p=0,03), а также обнаружен полиморфизм гена витамина D (p=0,047). В частности, у больных рецидивирующим уролитиазом отмечено повышение экспрессии аллеля Folk I гена рецептора витамина D, что приводит к более продолжительному возбуждению рецепторов. В заключение автор отмечает, что полиморфизм гена витамина D неизвестным образом связан с образованием бляшек Рэндалла, что в свою очередь влияет на процесс камнеобразования, но при этом полиморфизм гена витамина D не может объяснить повышение концентрации остеокальцина [14]. Важным аспектом данной работы стало эпидимеологическое исследование, показавшее, что бляшки Рэндалла формируются у пациентов задолго до образования камней, в частности еще в подростковом возрасте, что указывает на наследственные механизмы формирования бляшек [12, 14].

Морфологические характеристики бляшек Рэндалла. Заслуживающее внимания исследование проведено в США в 2012 г. Группа исследователей попыталась взять холодную биопсию лоханки у больных рецидивирующим нефролитиазом во время перкутанной нефролитолапаксии из тех мест, где начинали формироваться бляшки Рэндалла [12]. Авторы предположили, что формирование этих структур происходит аналогично кальцификации сосудов или клапанов сердца, что служит признаком старения. У 15 больных идиопатическим нефролитиазом были взяты кусочки переходно-клеточного эпителия, зафиксированы и исследованы с помощью различных методик световой и электронной микроскопии.

В исследовании показано, что для всех бляшек характерны субэпителиальные депозиты фосфата и оксалата кальция. Сам процесс образования точек нуклеации происходит путем минерализации коллагена в субэпителиальных тканях почечного клубочка вокруг петли Генле, vasa recta, собирательных трубочек. В ходе гистологического исследования не было получено никаких доказательств интерстициального фиброза, внутриканальцевого депонирования солей кальция или признаков хронического воспаления [12]. В субэпителиальных депозитах фосфата кальция была повышена концентрация белка остеопонтина, формировавшего органический матрикс.

Сегодня известны состояния, при которых повышается вероятность рецидивного уролитиаза. К этим состояниям относятся гиперкальциурия, гипероксалурия, гипоцитратурия и др., но образование кальцийоксалатных камней у больных нормокальциурией, нормокальциемией до сих пор патогенетически не обосновано [15]. В настоящее время интерес к бляшкам Рэндалла растет со стороны урологов ввиду распространенности перкутанной нефролитолапаксии, контактной уретеронефролитотрипсии, что позволяет напрямую визуализировать эти образования (рис. 1). Предполагается, что бляшки Рэндалла – это «фундамент» для образования конкремента, т.е. точка нуклеации, или кристаллизации, вокруг которой формируются новые кристаллы, что приводит к образованию камня, который в конечном итоге отсоединяется от стенки и попадает в ЧЛС [8]. Такие молекулы, как бикунин, остеопонтин, калликреин, которые являются ингибиторами камнеобразования, формируют органический матрикс камня и служат «склеивающей» субстанцией [6, 15].

Связь бляшек Рэндалла и полиморфизма гена витамина D. Поскольку депозиты состоят из солей кальция, нельзя исключить, что на образование бляшек Рэндалла влияет экспрессия рецепторов витамина D или концентрация самого витамина D, так как последний ингибирует реабсорбцию фосфатов из почечных канальцев, что гипотетически усиливает их субэпителиальное депонирование [4]. Субэпителиальные депозиты фосфата кальция могут быть визуализированы с помощью электронной микроскопии (рис. 2). Некоторые авторы также показали, что образование бляшек Рэндалла – это процесс, сходный с образованием кальцификатов в сосудах [16]. Авторы также подчеркивают, что необходимо проведение массы подобных исследований в различных регионах мира с целью подтверждения данного механизма камнеобразования [12].

Патогенез формирования бляшек Рэндалла. Традиционно считается, что гиперсатурация мочи служит необходимым условием кристаллизации с последующим формированием камней. К настоящему времени широко известна гипотеза посткристаллизационного механизма камнеобразования, заключающаяся в образовании ковалентных связей между клетками канальцев и кристаллами [7]. В тубулярном эпителии, который подвергается экспозиции гиперсатурированной мочи, постепенно развиваются такие процессы, как окислительный стресс, хроническое воспаление, фиброз, апоптоз, фагоцитоз, что в итоге приводит к агрегации кристаллов в эпителии канальцев [4, 7, 12, 17, 18]. Подобный процесс чем-то напоминает механизм формирования атерослклеротических бляшек, в ходе которого клетки гладких мышц сосудов накапливают ЛПНП [5].

На первом этапе происходит изменение свойств переходно-клеточного эпителия, при этом клетки начинают вырабатывать ингибиторы камнеобразования в меньшем количестве, чем необходимо [4]. Уменьшение концентрации ингибиторов приводит к оксидативному стрессу и метаплазии эпителия в сторону остеобластоподобных клеток, а также к депонированию солей кальция на поверхности базальной мембраны. Трансформация переходно-клеточного эпителия сводится к усилению экспрессии остеобластоспецифических генов и уменьшению экспрессии маркеров эпителиальных клеток. Происходит активация сигнальных путей RUNX2/MSX-2 и osterix путем апрегуляции транскрипционных факторов [19]. В дальнейшем экспрессируются маркеры костной ткани, такие как костный морфогенный протеин, сиалопротеин, щелочная фосфатаза. Изначально в проекции базальной мембраны происходит отложение солей кальция в виде небольших частиц диаметром от 1 до 10 мкм [10]. Однако депонирование в дальнейшем распространяется в более глубокие слои паренхимы (к собирательным трубочкам и vasa recta) за пределы базальной мембраны, что приводит к разрыву десмосом между клетками тубулярного эпителия [20]. Депозиты начинают аггрегировать, образуя конгломераты солей большего размера, при этом процесс кристаллизации выходит за пределы поверхности эпителия, что способствует формированию точек кристаллизации уже непосредственно в ЧЛС [21]. Соли кальция обусловливают фиброз интерстициальной ткани и хроническое воспаление, что приводит к усилению экспрессии коллагена и остеопонтина, которые выполняют роль каркаса в структуре кристаллов [22]. Целостность переходно-клеточного эпителия нарушается за счет увеличения продукции матричных металлопротеиназ, которые расщепляют гемидесмосомы, следствием чего является потеря интегративности эпителия [13]. По завершении этого процесса бляшка начинает вдаваться в полость ЧЛС и абсорбирует на себя соли кальция, а также макромолекулы [16]. Органический матрикс, состоящий из массы разных белков, которые могут выступать в качестве маркеров камнеобразования, служит триггером роста кристаллов [10].

Процесс образования камней до недавнего времени всегда рассматривался как пассивный физико-химический процесс, в основе которого лежала гиперсатурация мочи.

С появлением такого понятия, как бляшки Рэндалла, подход к патогенезу камнеобразования изменился. Эпителиальные клетки в проекции бляшек Рэндалла по неизвестным причинам превращаются в остеобластподобные клетки, которые генерируют кальциевые соли в пределах переходно-клеточного эпителия [23–25]. Депонированию солей также способствуют факторы воспаления, такие как ИЛ-8.

M. Daudon и соавт. [8], выполняя радиографию бляшек, выделенных из почек трупов, показали, что депонирование солей происходит не только в пределах переходно-клеточного эпителия. Он также обнаружил более глубокие, вплоть до сосочков, отложения оксалата кальция и пирофосфата, при этом процесс кальцификации особенно интенсивно происходил около собирательных трубочек и vasa recta [8]. Все пациенты, у которых были посмертно исследованы почки, были хроническими камневыделителями.

Заключение. Наличие кальциевых депозитов, прогрессивно увеличивающихся в размерах, на поверхности переходно-клеточного эпителия в ЧЛС объясняет рецидивирующее камнеобразование. На сегодняшний день известны генетические механизмы гиперкальциурии, гипероксалатурии, однако пока нет объяснений тому, за счет чего происходит отложение кальция в переходно-клеточном эпителии. Такие молекулы, как остеопонтин, бикунин, калликреин, которые формируют органическую часть бляшек Рэндалла и конкрементов, могут быть использованы в качестве маркеров повышенной активности камнеобразования, что позволит заниматься активным мониторингом и профилактикой.


Литература


1. Urology. The national guidance. Ed by N.A. Lopatkin. Moscow: GEOTAR-Media. 2009;1024 p. Russian (Урология: национальное руководство под ред. Н.А. Лопаткина. Москва: ГЭОТАР–Медиа. 2009;1024 с.).

2. Zisman A.L., Evan A.P., Coe F.L., Worcester E.M. Do kidney stone formers have a kidney disease? Kidney Int. 2015;88(6):1240–49. Doi: 10.1038/ki.2015.254.

3. Arrabal-Martín M., Cano-García M.C., Arrabal-Polo M.Á., Domínguez-Amillo A., Canales-Casco N., de la Torre-Trillo J., Cózar-Olmo J.M. Etiopathogenic factors of the different types of urinary litiasis. Arch Esp Urol. 2017;70(1):40–50.

4. Bazin D., Daudon M., Letavernier E. Randall’s plaque as the origin of calcium oxalate kidney stones. Urolithiasis. 2015;43(l):5–11. Doi: 10.1007/s00240-014-0703-y. Epub 2014 Aug 7.

5. Bird V.Y., Khan S.R. How do stones form? Is unification of theories on stone formation possible? Arch Esp Urol. 2017;70(1):12–27.

6. Çakıroğlu B., Eyyupoğlu E., Hazar A., Uyanik B.S., Nuhoğlu B. Metabolic assessment of recurrent and first renal calcium oxalate stone formers. Arch Ital Urol Androl. 2016;88(2):101–105. Doi: 10.4081/aiua.2016.2.101.

7. Cohen A.J., Borofsky M.S., Anderson B.B., Dauw C.A. Endoscopic Evidence That Randall’s Plaque is Associated with Surface Erosion of the Renal Papilla. J Endourol. 2017;31(1):85–90. Doi: 10.1089/end.2016.0537.

8. Daudon M., Stoller A. Randall’s plaque as the origin of calcium oxalate kidney stones. Urolithiasis. 2015;43(1):5–11. Doi: 10.1007/s00240-014-0703-y.

9. Furrow E., McCue M.E., Lulich J.P. Urinary metals in a spontaneous canine model of calcium oxalate urolithiasis. PLoS One. 2017; 12(5):e0176595. Doi: 10.1371/journal.pone.0176595.

10. Khan S.R., Canales B.K. Unified theory on the pathogenesis of Randall’s plaques and plugs. Urolithiasis. 2015;43(1):109–123. Doi: 10.1007/s00240-014-0705-9.

11. Penniston K.L., Patel S.R. Studies using a porcine model: what insights into human calcium oxalate stone formation mechanisms has this model facilitated? Urolithiasis. 2017;45(1):109–125. Doi: 10.1007/s00240-016-0947-9.

12. Khan S.R., Rodriguez D.E., Gower L.B., Monga M. Association of Randall’s Plaques with Collagen Fibers and Membrane Vesicles. J Urol. 2012;187(3):1094–1100. Doi: 10.1016/j.juro.2011.10.125.

13. Silva Marques J., Pinto F.J. The vulnerable plaque: Current concepts and future perspectives on coronary morphology, composition and wall stress imaging. Rev Port Cardiol. 2014;33(2):101–110. Doi: 10.1016/j.repc.2013.07.017.

14. Letavernier E., Vandermeersch S., Traxer O., Tligui M., Baud L., Ronco P., Haymann J.P., Daudon M. Demographics and characterization of 10,282 Randall plaque-related kidney stones: a new epidemic? Medicine (Baltimore). 2015;94(10):e566. Doi: 10.1097/MD.0000000000000566.

15. Bouzidi H. Primary hyperoxaluria: A review. Nephrol Ther. 2016;12(6):431–436. Doi: 10.1016/j.nephro.2016.03.005.

16. Verrier C., Bazin D., Huguet L., Stéphan O. Topography, Composition and Structure of Incipient Randall Plaque at the Nanoscale Level. J Urol. 2016;196(5):1566–1574; Doi: 10.1016/j.juro.2016.04.086.

17. Vinaiphat A., Thongboonkerd V. Prospects for proteomics in kidney stone disease. Expert Rev Proteomics. 2017;14(3):185–187. Doi: 10.1080/14789450.2017.1283222.

18. Vordos N., Giannakopoulos S. Kidney stone nano-structure - Is there an opportunity for nanomedicine development? Biochim Biophys Acta. 2017;1861(6):1521–1529; Doi: 10.1016/j.bbagen.2017.01.026.

19. Fong-Ngern K., Vinaiphat A., Thongboonkerd V. Microvillar injury in renal tubular epithelial cells induced by calcium oxalate crystal and the protective role of epigallocatechin-3-gallate. FASEB J. 2017;31(1):120–131. Doi: 10.1096/fj.201600543R.

20. Yu L., Gan X., Liu X., An R. Calcium oxalate crystals induces tight junction disruption in distal renal tubular epithelial cells by activating ROS/Akt/p38 MAPK signaling pathway. Ren Fail. 2017;39(1):440–451. Doi: 10.1080/0886022X.2017.1305968.

21. Marien T.P., Miller N.L. Characteristics of renal papillae in kidney stone formers. Minerva Urol Nefrol. 2016; 68(6):496–515.

22. Jia Z., Wang S., Tang J., He D., Cui L., Liu Z., Guo B., Huang L., Lu Y., Hu H. Does crystal deposition in genetic hypercalciuric rat kidney tissue share similarities with bone formation? Urology. 2014;83(2):509.e7–14. Doi: 10.1016/j.urology.2013.11.004.

23. Hsi R.S., Ramaswamy K., Ho S.P., Stoller M.L. The origins of urinary stone disease: upstream mineral formations initiate downstream Randall’s plaque. BJU Int. 2017;119(1):177–184. Doi: 10.1111/bju.13555.

24. Courbebaisse M., Prot-Bertoye C., Bertocchio J.P., Baron S., Maruani G., Briand S., Daudon M., Houillier P. Nephrolithiasis of adult: From mechanisms to preventive medical treatment. Rev Med Interne. 2017;38(1):44–52. Doi: 10.1016/j.revmed.2016.05.013.

25. Cunningham P., Noble H. Kidney stones: pathophysiology, diagnosis and management. Br J Nurs. 2016;25(20):1112–1116.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: А. Н. Низов – врач-уролог Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М. В. Ломоносова, аспирант факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия; e-mail: nizovale@gmail.com


Бионика Медиа