В связи с изменением семейно-брачного и сексуального поведения населения одной из актуальных проблем медицины становится широкое распространение инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Это оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию мужчин и, соответственно, женщин, тем самым отрицательно сказываясь на демографических процессах в обществе. Анализируя современные данные литературы, можно сказать, что сочетанность урогенитальных инфекций у мужчин практически не изучена. До сих пор перед специалистами стоит множество вопросов о причинах формирования сочетанных инфекций, о роли взаимодействия отдельных возбудителей между собой и их воздействия на макроорганизм, о влиянии на клиническую картину, степень тяжести и исход заболевания, об особенностях эпидемиологического надзора за такими инфекциями.

В развитие воспалительных заболеваний урогенитального тракта вносят вклад как облигатные патогены, так и условно-патогенная флора и различные их сочетания [1]. Наиболее распространенными в настоящее время остаются хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз, микоплазмоз и их сочетания. На вопрос о роли мико- и уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний органов малого таза окончательного ответа нет, однако существует ряд доказательств влияния этих возбудителей на развитие хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин. В противовес этому известно множество фактов, когда эти микроорганизмы выделяются от практически здоровых мужчин и женщин. Бессимптомное течение заболеваний способствует широкому распространению инфекции. В связи с этим некоторые исследователи считают эти микроорганизмы условно-патогенными, способными вызывать патологический процесс лишь при наличии сопутствующих факторов и превышении пороговой концентрации возбудителя [2].

По данным отечественных ученых, в 60–70% случаев воспалительные заболевания вызываются хламидиями (Chlamydia trachomatis – 30%) и гонококками (Neisseria gonorrhoeae – 40–50%) [3]. Причиной воспаления органов урогенитального тракта у 67,4% пациентов-мужчин в одном из исследований выступали микробные и вирусные патогены, определяемые в различных сочетаниях. Так, сочетание C. trachomatis с одним из возбудителей ИППП верифицировано у 13,6% больных, с двумя и тремя патогенами – у 53,8%. В случае сочетанной инфекции C. trachomatis чаще всего определялись одновременно с микоплазмами (49,4%), Ureaplasma urealyticum (38,2%) и трихомонадами (47,2%). Ассоциации с гонококками и гарднереллами отмечены с одинаковой частотой – 14,6 и 15,7% соответственно. Отмечено, что хламидии часто определялись в сочетании с цитомегаловирусом (ЦМВ; 19,1%) и вирусом простого герпеса (ВПГ; 9,0%). Реже всего обнаруживались ассоциации C. trachomatis с дрожжеподобными грибами рода Candida [4].

На рис. 1 проиллюстрированы возможные варианты сочетанной инфекции, вызванной C. trachomatis, с другими инфекциями, представленные в работах отечественных и иностранных авторов.

В исследовании отечественных авторов установлено, что среди 22 различных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте у мужчин наиболее часто выявлялись двух- и трехкомпонентные сочетания микроорганизмов. В 23,3% случаев вместе обнаруживались два микроорганизма – Mycoplasma hominis+U. urealyticum, в 12,3% – U. urealyticum+ВПЧ, в 11% – C. trachomatis+U. urealyticum.

В меньшем проценте случаев наблюдались сочетания трех возбудителей: в 6,8% – U. urealyticum+M. hominis+ВПЧ, в 5,5% – C. trachomatis+U. urealyticum+ВПЧ, в 4,8% – C. trachomatis+U. urealyticum+M. hominis [5].

Данные литературы свидетельствуют о неблагоприятных последствиях присутствия нескольких возбудителей в организме человека и более тяжелом клиническом течении сочетанной инфекционной патологии. Так, согласно [4], при сочетанных урогенитальных инфекциях в 3 раза возрастало число пациентов с жалобами на дизурию (41,6 при сочетанной инфекции против 13,9% при моноинфекции), учащались жалобы на выделения (71,9 против 65,1%) и боли в области промежности (42,7 против 34,9%). Также в 2,2 раза возрастала частота поражений предстательной железы (71,9 против 32,5%). Кроме того, анализ показал, что все случаи эпидидимита и орхоэпидидимита наблюдались именно при сочетанной хламидийной инфекции. При хроническом простатите сочетанная хламидийная инфекция обнаруживалась в 70,3% случаев и в основном была представлена сочетанием двух, трех и четырех микробных агентов. При более подробном рассмотрении спектра сочетанных инфекций установлено, что наиболее часто хронический простатит был связан с хламидийно-микоплазменной (54,7%), хламидийно-трихомонадной (23,4%), хламидийно-гарднереллезной (12,5%) и хламидийно-цитомегаловирусной (9,4%) инфекциями [4].

Наряду с этим в литературе приводятся данные о нарушениях сексуальной функции у мужчин с инфекциями урогенитального тракта, однако они требуют дальнейшего изучения. Так, в отношении мужчин с урогенитальным хламидиозом в зависимости от наличия моно- или микст-инфекции приводятся следующие данные: частота снижения эрекционной функции была равнозначной – 41,8 и 42,7% соответственно; нарушение эякуляционной функции более выражено при монохламидийной инфекции (что авторы объясняют хроническим латентным течением монохламидийной инфекции и вследствие этого более поздним обращением пациента для проведения специфической терапии), сохранение эякуляционной функции выявлено у большего числа больных моноинфекцией – 58,1 против 49,4% [4].

Другим распространенным возбудителем урогенитальных инфекций у мужчин является Ureaplasma (parvum/urealyticum). U. (parvum/urealyticum) у мужчин была выявлена в 25% случаев, Gardnerella vaginalis – в 46%, а микст-инфекция Ureaplasma parvum/urealyticum+Gardnerella vaginalis – в 19% [6]. В другом исследовании также часто регистрировали сочетание U. ureаliticum с G. vaginalis [7].

В работе [8] у мужчин с уреаплазмой наиболее часто регистрировались следующие сочетания микроорганизмов: U. urealiticum+Neisseria gonorrhoeae (10% случаев), U. urealiticum+Mycoplasma hominis (24%), U. urealiticum+M. genitalium (21%), U. urealiticum+M. hominis+G. vaginalis (11%). Авторы отмечают, что в 32% случаев U. urealiticum и N. gonorrhoeae встречались в ассоциации со Staphylococcus aureus.

Из 62,5% случаев сочетания разных возбудителей ИППП также установлены типичные ассоциации U. urealyticum и M. hominis и их сочетание с условно-патогенной микрофлорой [9]. На рис. 2 представлены различные варианты сочетанности ИППП, вызванной U. urealyticum, с другими инфекциями.

Другая не менее значимая для мужчин ИППП – урогенитальный трихомоноз. Как моноинфекция заболевание встречается сравнительно редко и чаще всего является смешанным протозойно-бактериальным процессом [10].

К сожалению, на сегодняшний день механизмы взаимоотношений микроорганизмов – возбудителей сочетанных инфекций мало изучены. При этом клинические проявления в большинстве случаев нетипичны, течение заболевания зависит от возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоотношений, последовательности инфицирования микроорганизмами, биологических особенностей организма хозяина и т.д. По мнению Е.Н. Павловского (1934), урогенитальные трихомонады являются сочленами паразитоценоза, в котором участвуют такие дополнительные агенты, как гонококки, хламидии, микоплазмы, палочки, кокки и другие микроорганизмы, которые находятся в мочеполовых путях человека и не исчезают при развитии трихомоноза. В результате их тесного взаимодействия может происходить фаговая конверсия, т.е. микроорганизмы приобретают новые признаки. Эти изменения могут идти как внутри данного вида, так и среди других видов, преимущественно связанных между собой экологически и филогенетически. Кроме того, урогенитальные трихомонады питаются бактериями, способными переживать внутри трихомонад антибиотикотерапию, за счет чего может поддерживаться воспалительный процесс даже после гибели простейших [11].

Активизация инфекционного процесса, вызванного несколькими возбудителями, часто встречается на практике и, как правило, приводит к утяжелению клинического течения каждого заболевания и сочетанной инфекции в целом, затяжному течению, ухудшению прогноза. Это может происходить как под влиянием стимулирующего воздействия одного из возбудителей на другой, так и в результате антагонизма, когда один из микроорганизмов оказывает угнетающее влияние. При совместном культивировании in vitro T. vaginalis и Lactobacillus acidophilus было установлено угнетающее влияние трихомонад на рост лактобактерий [11].

Также встречаются аналогичные данные, указывающие, что у пациентов с урогенитальным трихомонозом смешанная трихомонадно-микоплазменная инфекция встречается в 50% случаев [5, 12, 13].

В других работах все случаи обнаружения у мужчин T. vaginalis ассоциировались с C. trachomatis [14].

На рис. 3 представлены различные варианты сочетанности ИППП, вызванной T. vaginalis, с другими инфекциями.

Особое место в этиологической структуре урогенитальных инфекций мужчин, как и у женщин, занимают вирусные инфекции. Среди них широкое распространение получила папилломавирусная инфекция (ПВИ), возбудителем которой является ВПЧ [1, 15–17].

Имеются данные, что невыявленные и нелеченые ИППП у больных ПВИ являются предрасполагающим фактором рецидивирования аногенитальных бородавок [17]. В результате персистенции ИППП происходят нарушения в иммунной системе, формируются стойкие воспалительные изменения со стороны мочеполовой сферы, возникают значительные трудности при проведении терапевтических мероприятий [1, 17].

Актуальность данной инфекции обусловлена не только тем, что ВПЧ могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин. Хотя у мужчин по сравнению с женщинами риск развития опухолей ниже в силу гормональных различий, мужчины остаются основным источником ПРИ, чем способствуют ее распространению среди женщин и опосредованно – заболеваниям шейки матки и других органов.

В исследовании А. А. Зикеевой и соавт. показано, что ПВИ аногенитальной области у мужчин более чем в 50% случаев ассоциируется с другими урогенитальными инфекциями, в первую очередь с трихомониазом. При сочетании ПВИ и урогенитального трихомониаза наблюдались большая интенсивность субъективной и объективной клинической симптоматики в виде большего количества высыпаний и большей площади поражения; более выраженные изменения иммунного статуса у большего числа пациентов [16].

По данным другого отечественного исследования, среди обследованных мужчин с манифестными проявлениями ПВИ в виде аногенитальных бородавок у 61,9% пациентов ПВИ была ассоциирована с другими ИППП, причем в 49,5% случаев имело место сочетание ВПЧ и T. vaginalis. У остальных пациентов наблюдались сочетания ВПЧ с C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, G. vaginalis, C. albicans [18].

Не менее значимо сочетание урогенитального герпеса с другими ИППП. Такие ассоциации выявляются у 65–70% больных и сопровождаются более выраженными нарушениями иммунного статуса, что трудно поддается коррекции, а применение только этиотропной терапии не приводит к полному клиническому выздоровлению [19]. Длительная персистенция герпетической инфекции может приводить к формированию иммунодефицита и функциональной недостаточности всех клеток иммунной системы. Поражение иммунной системы начинается с клеток Лангерганса, играющих важную роль в обеспечении барьерной функции кожи, а также с лимфоцитов, макрофагов, а завершается колонизацией региональных нервных узлов. Компенсаторные функции иммунной системы при этом не нарушаются, а клетки эпителия слизистых оболочек, являясь одновременно и входными воротами инфекции, и клетками-мишенями, обусловливают клинические проявления урогенитальной вирусной инфекции. В такой ситуации происходит многократная переориентация вируса в выборе клеток-мишеней, повреждаются лимфоидные, миелоидные клетки, в результате чего развивается иммунодефицитное состояние и формируется благоприятный фон для присоединения дополнительной инфекции, в том числе и уреаплазменной [20, 21].

Отмечено, при комбинации генитального герпеса и хламидийной инфекции клиническая картина более разнообразна и протекает значительно тяжелее из-за способности этих инфекций прогрессировать в организме с интеграцией в геном клетки, что в свою очередь приводит к развитию реакции клеточного иммунитета (фагоцитоз, цитотоксичность, гиперчувствительность замедленного типа). При длительной пенетрации вируса герпеса в В-лимфоцитах иммунный ответ на другие инфекционные агенты изменяется. У больных сочетанной инфекцией страдает продукция цитокинов (интерлейкины-12, 2-L-интерферон), необходимых для нормального функционирования клеточного звена иммунитета, и в то же время значительно повышена продукция интерлейкина-10, обладающего супрессивной активностью. Снижая активность клеточного и гуморального иммунитета, выработку эндогенного интерферона, эти инфекции обусловливают развитие устойчивого вторичного иммунодефицита [22].

Имеются сообщения о способности микроорганизмов изменять чувствительность к антимикробным препаратам при совместном паразитировании. Так, в работе [8] обнаружено снижение чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к наиболее часто применяемым антибиотикам почти в 2 раза, что, вероятно, объясняется, с одной стороны, выраженными адаптационными способностями гонококка, направленными на сохранение вида, с другой – увеличением частоты формирования сочетанных форм и ассоциаций с другими микроорганизмами, где вирулентность каждого вида может усиливаться [8].

Заключение. Сочетанная урогенитальная инфекция у мужчин – актуальная проблема современной урологии и требует пристального внимания специалистов. В клиническом и эпидемиологическом отношении данные сочетанные инфекции представляют собой особый объект изучения. Это связано с тем, что при этих инфекциях возникают сложности дифференциальной диагностики, так как течение заболевания зависит от возбудителей-ассоциантов, последовательности инфицирования микроорганизмами, их биологических свойств, а также от особенностей иммунного ответа на такое инфицирование. К сожалению, в настоящее время механизмы взаимоотношений микроорганизмов – возбудителей ИППП мало изучены. Проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий при сочетанных урогенитальных инфекциях затрудняется несвоевременной и неправильной диагностикой, а также отсутствием учета и официальной регистрации таких инфекций.