Диагностика любого заболевания начинается с тщательного изучения его истории, и урогенитальный туберкулез (УГТ) не является исключением.

Анамнез

При сборе эпидемического анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ следует установить наличие контакта с туберкулезной инфекцией (непосредственно с возбудителем, больными людьми или животными, с загрязненным материалом); указание на перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулез любой локализации, особенно диссеминированные формы; наличие в семье детей с гиперэргическими туберкулиновыми пробами.

При сборе медицинского анамнеза у пациентов с подозрением на УГТ особое внимание обращают на длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорную дизурию у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечную колику в отсутствие камня, гематурию, гемоспермию.

Физикальное обследование

Внешний осмотр больного УГТ дополнительной диагностической информации не дает, habitus phthisicus, свойственный больному туберкулезом легких, при УГТ встречается крайне редко – только в случае сочетания с туберкулезом легких или абдоминальных органов. При осмотре следует обратить внимание на функционирующие свищи любой локализации и на зажившие свищи с грубой деформацией. При остром течении туберкулезного эпидидимита пальпируется значительно увеличенный плотный бугристый придаток, интимно спаянный с яичком, пальпация резко болезненна. При торпидном течении заболевания определяется плотный бугристый придаток, хорошо отграниченный от яичка, плотный бугристый семявыносящий проток. Пальпация мало- или безболезненна; в 35–40% случаев имеет место двустороннее поражение. Данные ректального исследования больного туберкулезом простаты также неспецифичны: умеренно увеличенная болезненная крупнобугристая железа не позволяет сразу заподозрить специфическое воспаление. Навести на мысль о туберкулезе должны свищи мошонки и промежности [1–4].

Лабораторные исследования

Общеклинические анализы. При туберкулезе почек в 90–100% случаев обнаруживают лейкоцитурию, в 50–60% – гематурию. В доантибактериальный период патогномоничной для УГТ считалась асептическая пиурия, т.е. повышенное содержание лейкоцитов в анализе мочи в отсутствие роста микрофлоры. В настоящее время этот симптом потерял свою актуальность, поскольку у 75% больных наряду с туберкулезом почек диагностируют неспецифический пиелонефрит, который служит источником появления микрофлоры в моче [5–7].

Бактериологическое исследование. Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение M. tuberculosis (Mtb), однако в последние годы показатель высеваемости возбудителя не превышает 38% [8]. Выявляемость Mtb существенно повышается при повторном исследовании патологического материала (моча, эякулят, секрет простаты) методом посева на твердые среды, методом автоматической верификации (Bactec, GenХpert), методом ПЦР, а также путем окрашивания мазков по Цилю–Нильсену и методом люминесцентной микроскопии [9]. Для бактериологического исследования среднюю порцию утренней мочи собирают в стерильную емкость с крышкой; забор осуществляют после деликатного туалета наружных половых органов; желательно до начала приема антибактериальных препаратов. Следует иметь в виду, что через здоровые клубочки Mtb не фильтруется, поэтому рост даже одной колонии достоверно подтверждает диагноз в отличие от неспецифических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, для постановки диагноза которых необходимо выделить определенное количество микробных тел в 1 мл исследуемой жидкости.

Больному рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта показано выполнение бактериологического исследования осадка мочи, секрета простаты, эякулята на Mtb в момент обострения любым из доступных методов; оптимально – всеми (микроскопия окрашенного по Цилю–Нильсену мазка, люминесцентная микроскопия, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на твердые среды Финн-2 и Левенштейна–Йенсена, посев диагностического материала на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования, например BACTEC MGIT 960, автоматизированный тест амплификации нуклеиновой кислоты (GeneXpert Mtb/Rif) для одновременного выявления Mtb и определения ее устойчивости к рифампицину). Нерациональная предшествующая терапия по поводу урогенитальных инфекций резко снижает вероятность выявления Mtb культуральным способом; методом выбора в таком случае является молекулярно-генетическая диагностика [8, 10–14].

Патоморфологическое исследование

Патоморфологически в операционном материале или в биоптатах определяются гранулемы, казеозный некроз. Однако эти изменения нестойки и, если пациент получал антибактериальную терапию фторхинолонами, амикацином по поводу ошибочно диагностированной инфекции мочеполовой системы, под маской которой протекал УГТ, специфические гистологические изменения трансформируются в фиброз, делая невозможной верификацию туберкулеза.

Лучевые методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, предстательной железы, органов мошонки дает только косвенные признаки, позволяющие заподозрить УГТ.

Ультразвуковое исследование почек. Поскольку туберкулез простаты в 79% наблюдений сочетается с туберкулезом почек, а при хроническом простатите почки интактны, обнаружение ретенции чашечно-лоханочной системы или деструкции паренхимы почек у больного хроническим простатитом свидетельствует в пользу туберкулезной этиологии воспаления простаты.

Трансректальное УЗИ простаты с допплерографией. Туберкулез предстательной железы приводит к нарушениям ее структуры и появлению участков повышенной и пониженной эхогенности, гипер- и гипоэхогенных включений, диагностируемых во время трансректального УЗИ. Причем при хроническом простатите поражается преимущественно периферическая зона, а туберкулез захватывает и периферическую, и центральную зоны. Кроме того, туберкулез предстательной железы в 1,5 раза чаще, чем неспецифический простатит, сопровождается развитием простатолитиаза. В данном случае можно интерпретировать картину кальциноза железы как обызвествление туберкулезных очагов [15].

Высокоинформативны рентгенологические методы исследования: экскреторная урография, уретрография, компьютерная мультиспиральная томография с болюсным усилением. Однако характерные туберкулезные каверны свидетельствуют о запущенном, осложненном процессе, когда медикаментозное излечение невозможно. Следует иметь в виду, что каверны почки и предстательной железы не закрываются никогда, в самом благоприятном случае они могут трансформироваться в санированную кисту, но даже в этом случае будут сохраняться высокий преморбидный фон, большой риск присоединения вторичной инфекции либо рецидива основного заболевания [15].

Инструментальное обследование

Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для постановки диагноза «туберкулез мочевого пузыря». Патоморфоз УГТ привел в значительной степени к утрате характерной цистоскопической картины; патоморфологическая верификация также может быть получена не более чем в 12% случаев [16]. Наличие патологических элементов на слизистой и(или) дизурии является показанием к выполнению щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. С целью повышения эффективности диагностики биоптат мочевого пузыря следует отправлять не только на патоморфологическое исследование, но и на бактериологическое – как минимум методом ПЦР.

Уретеропиелоскопия с биопсией позволяет выявлять туберкулез мочеточника.

Уретроскопия дополнительной информации не дает.

Биопсию предстательной железы выполняют после исключения каверн посредством уретрографии; биоптат также необходимо направлять и на патоморфологическое, и на бактериологическое исследование [13, 17].

Провокационные пробы

Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) недостаточно чувствительны у больных УГТ, а их результаты не могут служить основанием для подтверждения диагноза.

В диагностике туберкулеза мочеполовой системы применяют два вида провокаций [9].

1. Туберкулиновая провокация – проба Коха с подкожным введением туберкулина (20–100 ТЕ). Исходно и в течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч, дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко, а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке пробы учитывают следующие показатели:

• общую реакцию – ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы: при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов;
• уколочную реакцию – возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
• очаговую реакцию – увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой реакции и хотя бы двух других параметров можно диагностировать туберкулез. Бактериологически подтвердить диагноз становится возможным значительно позже – иногда лишь через 3 мес. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость Mtb при мочеполовом туберкулезе на 4–15% [15, 18].

2. Лазерная провокация. Противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

Лазерную пробу выполняют следующим образом. При поступлении после клинического осмотра и определения показаний к проведению провокационной пробы больному делают общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на Mtb и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи на Mtb. Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный (ИК) лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны 0,89 мкм (плотность мощности – 10 мВт/см2). Через 10 дней больному повторяют клинические и бактериологические анализы и при появлении (усилении) лейкоцитурии или эритроцитурии, а также при падении абсолютного числа лимфоцитов периферической крови на 18% и более диагностируют активный нефротуберкулез [9].

Терапия ex juvantibus (тест-терапия)

Терапия ex juvantibus I типа предполагает неспецифическое поражение мочеполовой системы; назначают только препараты, заведомо не оказывающие угнетающего влияния на Mtb: фосфомицин, цефалоспорины (цефиксим, цефтриаксон), гентамицин, фуразидин. Одновременно назначают патогенетическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (кетотифен, нимесулид), фитотерапию (канефрон). Продолжительность терапии ex juvantibus I типа – 10 дней. Существенный терапевтический эффект позволяет отвергнуть диагноз уротуберкулез.

Терапия ex juvantibus II типа подразумевает назначение 3–4 противотуберкулезных препаратов узконаправленного действия (изониазид, пиразинамид, этамбутол, этионамид (протионамид) и ПАСК (парааминосалициловая кислота).

Получение отчетливой положительной динамики (улучшение клинической картины и лабораторных показателей) свидетельствует о туберкулезной этиологии процесса и требует изменения схемы лечения на стандартную и проведения всего комплекса этиопатогенетических мероприятий. Больные, получающие пробное лечение II типа, подлежат диспансерному учету по 0 группе [9, 19].

В приложении дан алгоритм диагностики нефротуберкулеза; рекомендации по диагностике кратко представлены в табл. 1.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально диагностический ряд при УГТ включает мочекаменную болезнь, неспецифические инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания органов мочеполовой системы. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена схожестью ряда клинических и лабораторных проявлений (боль, дизурия, макрогематурия, почечная колика, гемоспермия); кроме того, возможно сочетание этих заболеваний. Так, одновременное развитие туберкулеза почки и мочекаменной болезни наблюдается с частотой до 45% [20].

С учетом отсутствия патогномоничных симптомов и тенденции протекать под маской других заболеваний (наиболее часто – цистит, простатит, уролитиаз) необходимо иметь высокую настороженность в отношении УГТ у больных, которые плохо поддаются стандартной терапии, у которых отмечаются упорная лейкоцитурия, эпизоды гематурии, упорная дизурия. Чтобы не пропустить УГТ и выявить больного на ранних стадиях (до формирования осложнений), необходимо исключить из эмпирической терапии по поводу инфекций мочеполовой системы фторхинолоны и амикацин, поскольку они, ингибируя, но до конца не уничтожая Mtb, затушевывают клиническую картину УГТ и делают невозможной как бактериологическую, так и патоморфологическую верификацию диагноза. Следует проводить ПЦР-диагностику для определения ДНК Mtb в осадке мочи, секрете простаты, эякуляте, отделяемом свищей. При подозрении на туберкулез больной должен быть направлен для полного фтизиоурологического обследования в противотуберкулезный диспансер [17, 19, 20].

Диагноз УГТ может быть достоверно исключен, если ни в одном из образцов ни одним методом не найдена Mtb, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1-го типа дала положительный результат; отсутствуют свищи (табл. 2).

Заключение. Любое сомнение в правильности диагноза должно трактоваться в пользу туберкулеза, больной с сомнительными результатами тестов подлежит углубленному обследованию и динамическому наблюдению.