Введение. Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание в сочетании или без ургентного недержания мочи, которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения) [1].

Ургентность – это ключевой симптом ГМП, его определяют как жалобу на внезапный позыв на мочеиспускание, который трудно сдержать или отменить [2, 3]. При этом ургентность может проявляться ургентными позывами, ургентным мочеиспусканием и ургентным недержанием мочи.

Характерно, что ургентные позывы не всегда являются предшественником акта мочеиспускания. Нередко ургентность приводит к ургентному мочеиспусканию, которое в свою очередь представляет собой такое состояние, когда позыв к акту мочеиспускания выражен так сильно, что больные не могут его задерживать на необходимое для них время. При ургентном недержании мочи больной не в состоянии волевым усилием отменить позыв к акту мочеиспускания и вынужден осуществлять последний в первые секунды после его возникновения. Принимая во внимание тот факт, что ургентность считают основным и определяющим симптомом ГМП, крайне важно не просто его выявление, но и оценка степени выраженности. Это позволяет не только диагностировать ГМП, но и определить степень его тяжести. Для определения ургентности предложен ряд специальных шкал, которые заполняются пациентами и в последующем оцениваются врачами. С учетом исключительной важности таких шкал крайне актуально определение их надежности, которая напрямую зависит от правильности перевода содержащихся в ней формулировок и их понятности пациентам.

Наиболее детально изученной и часто используемой в крупных клинических исследованиях, касающихся ГМП, является шкала оценки выраженности ургентности мочеиспускания (PPIUS). Показано, что англоязычная версия обладает хорошими психометрическими свойствами. Кроме этого предлагается интегрировать шкалу PPIUS в стандартный дневник мочеиспускания в виде дополнительного столбца, что значительно повысит его эффективность, так как врач получает возможность увидеть степень ургентности для каждого мочеиспускания, эпизоды недержания, оценить суммарную ургентность в сутки и средний балл PPIUS на каждое мочеиспускание (у здоровых женщин он равен 0,84 (95-й процентиль – 1,44)). Более того, шкала PPIUS позволяет получать единый показатель, объединяющий два важнейших симптома, связанных с удержанием мочи – частоту мочеиспусканий и ургентность, в одном индексе, который получил название «Обобщенная шкала ургентности и частоты мочеиспусканий» (TUFS). В связи с этим переведенная на русский язык шкала PPIUS требует детальной оценки и научного анализа.

Цель исследования состояла в определении надежности PPIUS в русскоязычном варианте в выявлении и оценке степени ургентности для больных ГМП.

Материалы и методы. В соответствии с критериями включения и по результатам конкурентного набора, проведенного в трех центрах, в исследование были включены 50 больных ГМП. Основные критерии включения: наличие и лечение симптомов ГМП, зарегистрированных в клинической документации на протяжении как минимум 3 мес. Критерием включения в исследование стало наличие симптомов ГМП и их постоянное медикаментозное лечение холинолитиками на протяжении не менее 3 мес по данным медицинских документов.

Возраст пациентов варьировался в широких пределах – от 19 до 70 лет (средний возраст – 56,5 лет). Большинство включенных в исследование пациентов были женщины – 46 человек. Критерии исключения: беременность или грудное вскармливание, стрессовое и комбинированное недержание мочи с преобладающим стрессовым компонентом, диабетическая нейропатия, инфекция мочевыводящих путей, проводимое физиотерапевтическое лечение (включая электростимуляцию), глаукома, активный туберкулез на момент проведения скрининга (по данным анамнеза и физикального обследования), онкологические заболевания в анамнезе и на момент проведения скрининга, декомпенсированные нервно-психические заболевания (шизофрения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, деменция, эндогенная депрессия и др., затруднявшие участие пациента в исследовании), алкоголизм, токсикомания или наркотическая зависимость в анамнезе.

На момент включения в исследование (визит 0) больные должны были иметь симптомы ГМП и постоянно получать антихолинергическую терапию любым из одобренных к применению в России препаратом на протяжении как минимум 3 мес.

На визите 1, начинавшемся непосредственно после включения в исследование, добровольцы были обучены ведению дневника мочеиспусканий и заполнению шкалы PPIUS (см. таблицу), а также заполняли опросники качества жизни (SF-36 и EuroQoL 5D). В конце последующих двух недель (недели 2 и 3) пациенты сдавали заполненные на протяжении 72 ч дневники мочеиспусканий. Визит 2 был проведен в начале 4-й недели. На этом визите были сданы дневники мочеиспусканий со шкалой PPIUS, заполненные за неделю 3, и опросники качества жизни (SF-36 и EuroQoL 5D), по результатам которых оценивали течение синдрома ГМП в соответствии с тремя вариантами: улучшение, ухудшение, без изменений. Оценку течения ГМП на фоне проводимой терапии холинолитиками в виде общей эффективности лечения (ОЭЛ) проводили как больные (ОЭЛ-пациент), так и врачи (ОЭЛ-врач).

Пятнадцать пациентов были приглашены для проведения когнитивного интервью, результаты которого использовались в последующей оценке содержательной валидности шкалы при помощи контент-анализа.

Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Валидизацию шкалы PPIUS проводили на основании оценки надежности, отсутствия эффекта «привыкания» и показателей конвергентной, дивергентной и контентной валидности.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программного пакета SAS версии 9.3 (SAS Institutes Inc., США).

Результаты. Все 50 пациентов закончили исследование. По оценке врача, стабильными оказались все 50 больных, тогда как, по оценке пациентов, таких оказалось 48 (2 больных указали на изменение своего состояния на фоне проведенного лечения).

На основании дневников мочеиспускания, которые вели пациенты и компонентом которого была шкала PPIUS, можно было оценить динамику числа мочеиспусканий и случаев ургентного недержания мочи. Так, на первой неделе число мочеиспусканий составило 10,05±2,24, на второй – 9,86±2,34 и на третьей – 9,69±2,19, а число случаев ургентного недержания мочи – 1,35±1,89, 1,23±1,82 и 1,14±1,61 соответственно. Различия указанных показателей на первой и третьей неделях оказались статистически не значимыми.

Одним из важнейших показателей, который измеряли в рамках данного исследования, было качество жизни. Важно было оценить качество жизни больных ГМП, а также проанализировать его изменения на протяжении трех дней наблюдения и корреляцию с оценками валидируемой шкалы PPIUS.

При изучении динамики показателей качества жизни обращает на себя внимание то, что большинство показателей за время наблюдения не изменилось, исключение составила шкала социального функционирования (увеличение на 6 баллов, р<0,05, см. рисунок). По абсолютным значениям изменения были небольшими, и в целом можно было предположить, что по качеству жизни данная группа пациентов была стабильной. Как видно из приведенных на рисунке данных, качество жизни пациентов с ГМП на фоне лечения было достаточно высоким и не менялось в течение периода наблюдения.

При оценке надежности шкалы PPIUS оказалось, что внутриклассовый коэффициент корреляции был высоким для обеих подгрупп (ОЭЛ-врач и ОЭЛ-пациент) как для среднего балла PPIUS, так и для суммарного показателя TUFS. Для среднего балла PPIUS (недельного) он составил 0,91, для недельного TUFS – 0,86. Известно, что надежность при значении внутриклассового коэффициента корреляции более 0,8 считается «практически совершенной» [4]. Иными словами, можно утверждать, что надежность баллов опросника PPIUS и суммарного балла TUFS была высокой и использовать данный опросник было оправданно и целесообразно.

Для установления отсутствия тенденций к изменениям оценок PIUSP и TUFS на протяжении 3 нед («привыкания» к опроснику) дополнительно проводилась оценка общей линейной модели с повторными измерениями. В ее рамках ставился вопрос: является ли фактор времени значимым в полученных оценках? Для анализа была использована смешанная модель (PROC MIXED системы SAS), в которой зависимой переменной были средние баллы PPIUS или суммарный балл TUFS, а независимой – неделя наблюдения.

В результате анализа было установлено, что ни в группе ОЭЛ-врач, ни в группе ОЭЛ-пациент средний балл PPIUS не зависел от времени. Для группы ОЭЛ-врач коэффициент составил 0,02 (p>0,01), для группы ОЭЛ-пациент – 0,027 (р>0,05). Для баллов TUFS ситуация была несколько иной: коэффициент для группы ОЭЛ-врач составил 0,623 (р>0,05), для ОЭЛ-пациент – 0,639 (р>0,05).

Интервью с 15 пациентами по сложности заполнения опросника показало, что у последнего имеется контентная валидность. Однако не все инструкции легки для понимания. Очень важно, что пациенты, согласившиеся вести дневник, могут не осознавать тех требований, которые налагаются на пациента.

По результатам проведенного исследования было показано, что русскоязычная версия дневника мочеиспусканий со шкалой PPIUS обладает хорошими психометрическими свойствами и помимо контентной валидности имеет также разумные признаки конвергентной и дивергентной валидности.

Обсуждение. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) часто встречаются в клинической практике не только уролога, но и врачей других специальностей. Выделяют симптомы нарушения наполнения мочи в мочевом пузыре (ирритативные), симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивные) и симптомы после мочеиспускания (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание после мочеиспускания). Ирритативные симптомы включают частое мочеиспускания (ранее чем через 2 ч после последнего), ургентное (трудно воздержаться при позыве) мочеиспускание, вплоть до ургентного недержания мочи и ноктурию (пробуждение для мочеиспускания во время сна). Ирритативные симптомы могут быть проявлением различных урологических заболеваний. В тех случаях, когда в результате обследования не удается выявить заболевания, которые могут проявляться ургентным и учащенным мочеиспусканием, следует предполагать особое состояние, получившее название ГМП. Таким образом, ГМП – это диагноз исключения. В связи с этим очень важно использование специальных вопросников и шкал для выявления специфических и характерных для ГМП симптомов.

Распространенность ГМП в Северной Америке и Европе варьируется в пределах 12–17% и примерно одинакова для мужчин и женщин [5–7]. При этом ГМП является хроническим состоянием, которое отрицательно сказывается на качестве жизни [8]. Из всех симптомов ГМП именно ургентное недержание мочи и ноктурия в большей степени по сравнению с учащенным мочеиспусканием во время дня оказывают клинически значимое воздействие на качество жизни пациентов [6]. Следует признать, что измерение ургентности – достаточно сложная задача ввиду ее неспецифичности и субъективности [9]. В связи с этим был предложен ряд шкал для выявления и измерения ургентности.

PPIUS – это пятибалльная шкала, разработанная для оценки уровня нестерпимости позывов на мочеиспускание при каждом мочеиспускании во время заполнения дневника мочеиспусканий [10]. Шкала PPIUS была разработана на основании рекомендаций Международного общества по удержанию мочи и Комитета оригинальных лекарственных средств для клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых для лечения недержания мочи, Европейского агентства по лекарствам [11, 12]. Пациент отмечает в бумажном дневнике каждое мочеиспускание и степень нестерпимости позыва на него в баллах от 0 (нет нестерпимого позыва) до 4 (ургентное недержание мочи). Ургентные эпизоды с или без недержания мочи измеряются путем суммирования количества эпизодов тяжелой ургентности (3 балла) и ургентного недержания мочи (4 балла).

Также предложено использовать шкалу PPIUS совместно с дневником мочеиспусканий, когда степень выраженности каждого мочеиспускания оценивается в соответствии с вышеописанной шкалой ургентности. На основании шкалы PPIUS был разработан единый показатель TUFS, объединивший два важнейших симптома, связанных с удержанием мочи: частоту мочеиспусканий и ургентность. TUFS рассчитывается путем суммирования всех оценок шкалы PPIUS для всех мочеиспусканий в дневнике и делением полученной величины на количество дней [13], и этот показатель был валидирован у пациентов с ГМП и СНМП [14].

Валидность и очень высокая надежность при повторении англоязычной версии шкалы PPIUS были продемонстрированы в неинтервенционном наблюдательном исследовании с участием 39 пациентов со стабильным ГМП [15]. Кроме того, надежность PPIUS была досконально изучена как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с ГМП и СНМП в исследованиях, посвященных оценке эффективности солифенацина, мирабегрона и пластыря с оксибутинином [16, 17].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании солифенацина (SUNRISE) на пациентах с ГМП изменения в оценках PPIUS коррелировали с ощущениями пациентов относительно состояния их мочевого пузыря, указав на то, что шкала помогает выявлять положительную динамику основных симптомов ГМП (ургентность и учащенное мочеиспускание) [16].

Дальнейшая оценка шкалы PPIUS была выполнена в рамках исследования II фазы мирабегрона при лечении ГМП на группе пациентов мужского и женского пола, в рамках которого степень ургентности регистрировалась для каждого эпизода мочеиспускания или недержания мочи в рамках трехдневного наблюдения [18].

Данные, собранные в рамках 4-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 96 пациентов с ГМП, рандомизированных получать трансдермальный оксибутинин или соответствующие плацебо-пластыри, продемонстрировали, что PPIUS характеризуется высокой надежностью при повторных измерениях и имеет хороший отклик на изменения. Оценка по шкале PPIUS также коррелировала с другими показателями тяжести состояния и позволяла разделять группы пациентов [10]. Кроме того, данные, собранные в рамках 12-недельного исследования применения солифенацина и тамсулозина мужчинами с СНМП и доброкачественной гиперплазией простаты (SATURN), где шкала PPIUS использовалась в качестве компонента трехдневного дневника мочеиспускания, продемонстрировали хорошую надежность при повторном тестировании, валидность в отношении известных групп и конкурентную валидность [19].

Таким образом, результаты международных исследований доказывают, что шкала PPIUS может быть использована для оценки такого важного симптома, как ургентность. В то же время хорошо известно, что при переводе ряда специальных терминов и определений, в том числе и на русский язык, может искажаться или теряться их значимость. В связи с этим при поддержке компании Astellas Pharma было проведено клиническое исследование, целью которого стало определение надежности русскоязычного перевода PPIUS в выявлении и оценке степени ургентности у больных ГМП. Исследование было проведено в трех центрах и включило 50 больных, которые принимали различные холинолитики по поводу ГМП на протяжении не менее 3 мес, а также были стабильными в отношении симптомов ургентного и учащенного мочеиспускания. Результаты исследования показали, что опросник PPIUS характеризуется хорошей стабильностью данных на протяжении периода наблюдения, что подтвердил анализ внутриклассового коэффициента корреляции. Для среднего балла PPIUS не обнаружено признаков «привыкания», за его валидность говорит то, что он разумно коррелирует с показателями дневника мочеиспусканий, однако мало коррелирует с демографическими показателями или общими опросниками качества жизни. Это означает, что на качество жизни, измеряемое стандартными опросниками, больше всего влияет количество случаев недержания мочи в сутки, а не степень ургентности позывов. Поэтому опросник PPIUS нужно использовать для оценки выраженности симптомов ургентности.

Таким образом, русскоязычные версии шкалы ургентности PPIUS и шкалы TUFS можно считать валидированными для использования в клинической практике у пациентов с ГМП в России, в клинических и неинтервенционных исследованиях с участием пациентов с ГМП.