По данным отечественных исследователей, заболевания предстательной железы занимают 27% в структуре общей урологической заболеваемости, а ее прирост с 2008 по 2017 г. составил 28,7% [1]. Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) – одно из наиболее частых клинических проявлений заболеваний простаты. Именно их появление или прогрессирование, как правило, оказывается той причиной, которая заставляет пациента обращаться за медицинской помощью.
По данным популяционного исследования, проведенного в Российской Федерации в 2018 г., среди мужчин 40–69 лет распространенность всех СНМП составила 58,2%, умеренных и выраженных – 11,0% [2].
СНМП преобладают среди лиц старшей возрастной группы с выраженной полиморбидностью, у которых возможно наличие нескольких заболеваний, проявляющихся этой группой симптомов. Именно поэтому перед назначением лечения крайне важно проведение всестороннего обследования пациента, одним из компонентов которого является исследование уродинамики [3].
Уродинамическое исследование (УДИ) – процесс регистрации физиологических параметров нижних отделов мочевыводящих путей в процессе наполнения мочевого пузыря и его опорожнения. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения, исследование «давление–поток», при необходимости – электромиографию [4].
Следует подчеркнуть, что КУДИ с включением всех его компонентов остается трудоемким процессом, требующим специальной подготовки врача к его проведению и интерпретации результатов, а также повышенной потребности во временных и материальных ресурсах, а также связанным с определенными неудобствами для пациента, что затрудняет его широкое применение в рутинной клинической практике. В лечебных учреждениях большое распространение получила урофлоуметрия (УФМ), представляющая собой начальный этап обследования больных с расстройствами мочеиспускания, к достоинствам которой относят неинвазивность, простоту выполнения, а также значимость ее результатов в принятии клинических решений [5, 6]. Данные УФМ могут быть использованы как основание для назначения КУДИ в качестве исследования, способного отвечать на вопросы о причинах нарушения фазы наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Вместе с тем общеизвестно, что ее результаты не всегда однозначны, часто вариабельны и зависят от множества факторов, что требует выполнения повторных исследований для повышения их информативности [7, 8].
Мочеиспускание – сложный психофизиологический процесс, который зависит не только от сохранности структуры и функционального статуса органов мочевыделительной системы, но и от психологического состояния пациента, а на него влияет обстановка при проведении исследования. Все это затрудняет изучение уродинамики в повседневной клинической практике и стимулирует поиск новых диагностических методов. Амбулаторный уродинамический мониторинг (АУМ) – регистрация параметров мочеиспускания пациента в течение определенного времени (например, в течение суток), которая осуществляется в естественных для него условиях. Мониторинг позволяет выявлять скрытые или периодически возникающие (циркадные) изменения, которые не всегда возможно фиксировать при однократном исследовании. Данные АУМ позволяют максимально индивидуализировать лечение пациента, например назначая прием лекарственных препаратов в определенное время суток, когда изменения мочеиспускания наиболее выражены [9, 10].
Цель обзора – оценка современного состояния проблемы АУМ и возможностей его применения при обследовании пациентов с ДГПЖ, а также разработка рекомендаций для организаторов здравоохранения и урологов по внедрению этой методики и ее использованию в повседневной клинической практике.
Проведен поиск исследований в базах данных PubMed и Elibrary.ru с использованием ключевых слов «домашняя урофлоуметрия», «амбулаторное уродинамическое исследование», «амбулаторный уродинамический мониторинг», «амбулаторный урофлоуметрический мониторинг», «гиперплазия предстательной железы», «ДГПЖ». В обзор включены только оригинальные исследования. Не включались тезисы докладов на конференциях и симпозиумах, диссертации и их авторефераты. После анализа и систематизации материалов выполнен нарративный обзор.
Обзор возможностей и современного состояния вопроса домашнего мониторинга урофлоуметрии у пациентов с нарушением мочеиспускания по данным PUBMED
Терминология
В процессе поиска публикаций по теме настоящего обзора нами встречалась различная терминология для обозначения длительной регистрации физиологических параметров мочеиспускания пациента, производимой им в домашних условиях. Согласно единой терминологии уродинамических исследований, проводимых в амбулаторных условиях [11], в процессе изложения материала нами использовались термины «амбулаторное уродинамическое исследование», «амбулаторный уродинамический мониторинг», «домашний мониторинг урофлоуметрии», «домашний урофлоуметрический мониторинг».
Исторические аспекты
Основоположником уродинамического мониторинга считается американский нейроуролог Duglas James, в 1979 г. впервые применивший внешние датчики для измерения внутрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря в лабораторных условиях [12].
Теоретическими предпосылками к попыткам проведения уродинамического исследования в более физиологичных условиях были работы B. Klevmark, доказавшего, что растяжимость стенки мочевого пузыря, а следовательно, и его объем напрямую зависят от скорости его наполнения [13].
Идеи D. James продолжили свое развитие в серии работ голландского уролога Ernst van Waalwijk van Doorn et al., доказавших возможность улучшения чувствительности и специфичности традиционного уродинамического исследования при его проведении в виде амбулаторного уродинамического мониторинга (АУМ) с последующей компьютерной обработкой полученных результатов [14–16].
В 1990-х гг. АУМ постепенно начинает внедряться в клиническую практику, в 2000 г. Комитет International Continence Society (ICS, Международное общество по удержанию мочи) впервые опубликовал рекомендации по его выполнению. Данное исследование рекомендовано проводить при неинформативности традиционного уродинамического исследования или невозможности его проведения, нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий в отношении дисфункций нижних мочевыводящих путей [17].
В дальнейшем было продемонстрировано, что АУМ не сопровождается повышенным риском инфекционных осложнений или более выраженной дизурией по сравнению с традиционным уродинамическим исследованием [18] и не оказывает отрицательного влияния на психоэмоциональное состояние пациентов, хотя и считается более обременительным для них [19].
Также АУМ стал рассматриваться в качестве перспективного инструмента для исследования клинической эффективности новых лекарственных препаратов, разрабатываемых для лечения нарушений расстройств моче-испускания [20].
При использовании АУМ в обследовании женщин с ургентным недержанием мочи было выяснено, что он позволял выявлять патофизиологические изменения детрузора, лежащие в основе данного патологического состояния в большинстве случаев, когда стандартное уродинамическое исследование не выявило каких-либо отклонений. При этом отмечена меньшая частота ложноотрицательных результатов исследования по сравнению с традиционными методами исследования уродинамики [21–23].
Было доказано, что АУМ обладает большей по сравнению с обычным уродинамическим исследованием чувствительностью для выявления гиперактивности детрузора как у женщин, так и у мужчин [24]. Метод предложено использовать для больных групп риска прогрессирования нарушений мочеиспускания среди мужчин [25].
АУМ хорошо зарекомендовал себя при обследовании пациентов с нарушениями мочеиспускания вследствие повреждений спинного мозга. Проведение инструментальных исследований этих пациентов ввиду их ограниченной мобильности и зависимости от посторонней помощи всегда представляло существенные трудности для медицинских работников, поэтому данный метод может быть хорошим решением этой проблемы [26, 27].
Другая сложная для обследования категория пациентов – дети. Доказана безопасность и высокая эффективность АУМ для детей, значительно превосходчшая возможности традиционного уродинамического обследования [28, 29].
Помимо традиционной «ниши» – нейроурологии – АУМ нашел свое применение и в онкоурологии при исследовании функции кишечного мочевого резервуара [30].
Современные тенденции развития АУМ
На сегодняшний день главным недостатком традиционного КУДИ остается его инвазивность, поскольку цистометрия требует катетеризации мочевого пузыря. Уретральный катетер, установленный для контроля колебаний внутрипузырного давления, может не только служить воротами инфекции и доставлять пациенту дополнительные неудобства, но и вызывать непроизвольные сокращения детрузора с последующим повышением внутрипузырного давления вследствие быстрого наполнения мочевого пузыря. Таким образом, катетеризация может служить причиной ложноположительных результатов исследования. Поэтому в настоящее время основная тенденция развития данной технологии – отказ от катетеризации мочевого пузыря в пользу естественного наполнения с применением беспроводных технологий передачи данных. Для этих целей разрабатываются внутрипузырные, интра- и трансдетрузорные устройства [31].
Внутрипузырные устройства представляют собой изготовленные на силиконовой основе датчики давления небольшого размера, которые вводятся в полость мочевого пузыря с помощью цистоскопа или через цистостому. Они передают на принимающее устройство результаты измерения колебаний внутрипузырного давления по беспроводной технологии или записывают их самостоятельно. В последнем случае доступ к результатам исследования возможен только после их извлечения из мочевого пузыря. Некоторые из этих устройств имеют так называемый якорь, который препятствует миграции прибора в шейку мочевого пузыря, что могло бы вызывать различные нарушения мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи [32].
Одно из таких устройств, Bladder Pill, состоит из микрочипа (Measurement Specialties, США) размером 30 мм, обеспечивающего измерение температуры и внутрипузырного давления с последующей беспроводной передачей данных на внешнее устройство (регистратор) в режиме реального времени. Последний может фиксироваться к поясу. Обработка полученных данных осуществляется с помощью программного обеспечения Origin Pro 9.0 (OriginLab Corporation, США). Авторами проведены стендовые испытания данного устройства и клинические исследования на животных. Параметры, зарегистрированные с помощью Bladder Pill, сравнивались с данными, полученными при традиционном исследовании с использованием катетера. Выявлена высокая согласованность результатов обоих исследований. В дальнейшем планируется исследовать возможность его применения человеком. Устройство может помещаться в полость мочевого пузыря с помощью цистоскопа или катетера [33].
Интересен пример другого подобного устройства – Wille Capsule (WiCa). Гибкая микросхема с батареей заключена в оболочку из биосовместимого силикона (NuSil Silicone Technology, США). Размеры устройства: длина – 45, диаметр – 5,5 мм. Капсула имеет С-образную форму для предотвращения ее случайного удаления из полости мочевого пузыря при микции. Капсула помещается в полость мочевого пузыря и удаляется из нее при помощи эндоскопических щипцов через цистоскоп № 25 Fr. Время непрерывной работы устройства – более 72 ч. Передача данных для их последующего анализа осуществляется через USB-порт после извлечения устройства. Авторами проведено исследование физических, токсикологических и биологических свойств WiCa in vitro [34]. Схожее устройство разработано и исследовано D.J. Young et al. [35].
Другая группа устройств – имплантируемые в детрузор. Одно из таких устройств, предназначенных для длительного мониторинга внутрипузырного давления, беспроводный имплантируемый микроманометр (WIMM) размером 6,8×3,0×15 мм с возможностью его дистанционной подзарядки. Микроманометр помещается под слизистую оболочку мочевого пузыря при цистоскопии (авторами также допускается трансабдоминальная имплантация устройства) в экспериментах на животных [36]. В других экспериментах устройства имплантировались в стенку мочевого пузыря свиней, что позволило выявлять начало сокращения детрузора [37, 38]. В ходе длительного эксперимента на кошках и собаках выявлены выраженные эрозии в месте имплантации подобного устройства в стенку мочевого пузыря, что можно считать одним из наиболее значимых неблагоприятных последствий их использования [39].
Третья группа устройств – трансдетрузорные. Небольшой пьезорезистивный сенсор, связанный с внешним приемником, вводится пациенту через прокол в надлобковой области в полость мочевого пузыря. Использование сенсора позволяет в течение 17 ч проводить регистрацию колебаний внутрипузырного давления. Авторами не выявлено каких-либо осложнений применения данной методики [40]. В исследовании R. Тan et al. устройство, установленное в полость мочевого пузыря, позволило осуществлять мониторинг колебаний внутрипузырного давления в течение 3 сут. [41].
Для оценки объема мочевого пузыря в процессе осуществления АУМ предложено три группы методов. Традиционно объем мочи в мочевом пузыре можно измерять с помощью портативных ультразвуковых сканеров. Однако их использование требует определенных навыков, а существенный разброс значений при повторных измерениях снижает чувствительность метода [42, 43]. Другие способы неинвазивной оценки количества мочи с мочевого пузыря основаны на использовании инфракрасной спектроскопии [44], исследовании биоимпеданса [45] и электрической проводимости тканей [46].
Следует отметить, что абсолютное большинство этих публикаций – результаты испытаний in vitro или лабораторных исследований и до настоящего времени не нашли своего применения в клинической медицине. Поскольку для использования этих устройств необходима цистоскопия или другие вмешательства, их нельзя считать неинвазивными. Другим важным недостатком таких устройств можно считать следующее: они рассчитаны прежде всего на регистрацию колебаний внутрипузырного давления, оставив без внимания другие важные параметры мочеиспускания, оцениваемые при классическом уродинамическом исследовании. В обозримом будущем эти устройства будут использоваться только в научных целях при проведении экспериментов на животных.
В заключение настоящего раздела следует отменить, что к сегодняшнему дню АУМ насчитывает уже более чем 40-летнюю историю своего применения в различных обла-стях урологии. За это время доказаны его высокая чувствительность и безопасность, а также удобство для пациента, однако эта методика еще далека от совершенства и требует проведения дальнейших лабораторных и клинических исследований, направленных на совершенствование регистрации, передачи и обработки данных с учетом современных технических достижений.
Обзор возможностей и современного состояния вопроса домашнего мониторинга урофлоуметрии для пациентов с нарушением мочеиспускания на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) по данным ELIBRARY.RU
В отличие от нейроурологии, основная цель уродинамических исследований при ДГПЖ – подтверждение наличия инфравезикальной обструкции как причины нарушения акта мочеиспускания наряду со снижением сократительной способности детрузора, а также исключение гиперактивности детрузора как причины поллакиурии и ноктурии. Среди всех методов оценки уродинамики у мужчин с СНМП, обусловленными гиперплазией простаты, наиболее часто используется урофлоуметрия. Ее данные коррелируют с выраженностью симптомов, а показатель максимальной скорости потока мочи (Qmax) отражает одновременно как функциональное состояние детрузора, так и степень тяжести инфравезикальной обструкции [47].
На сегодняшний день урофлоуметрами оснащены урологические кабинеты во многих поликлиниках и большинство урологических отделений стационаров. Однако по результатам мониторирования оснащенности урологической службы курируемых регионов РФ НМИЦ по профилю «урология» Сеченовского Университета имеет место неполное соответствие стандарту оснащения медицинских учреждений, оказывающих помощь урологическим больным, а именно отсутствие в ряде из них урофлоуметров. Использование урофлоуметрии в качестве амбулаторного мониторинга предоставляет значительные преимущества. Параметры, полученные при урофлоуметрии, отражают не только процесс сокращения детрузора, но и повышение внутрипузырного давления вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки, проходимость и эластичность уретры, а также состояние мышц тазового дна. Повторное выполнение пациентом этого исследования в различных условиях существенно повышает его информативность.
Пациенту при обращении к урологу проводится традиционная урофлоуметрия. Перед исследованием пациента информируют о его целях и задачах. Затем пациенту выдается урофлоуметр для проведения АУМ и осуществляется инструктаж. Прибор устанавливается дома у пациента (в туалете). Каждый раз при возникновении позывов к мочеиспусканию пациент осуществляет его в урофлоуметр, который регистрирует данные обследования. Также информация может передаваться через Bluetooth на смартфон пациента для последующего ее предоставления врачу. После завершения времени, отведенного на мониторинг, пациент возвращает прибор в медицинское учреждение, где проводится анализ его результатов [9].Семидесяти восьми мужчинам в возрасте от 40 до 80 лет АУМ проводился в течение суток с использованием урофлоуметра «Da Capo» («Dantec», Дания–Швеция) и «Menuet» («Dantec» – Дания). Результаты исследования позволили авторам выделить группу лиц с повышенным риском развития обструктивного мочеиспускания [48]. Возможность применения урофлоуметрии в домашних условиях оценена в серии исследований, проведенных сотрудниками Тихоокеанского государственного университета. Авторами этих исследований установлено, что воспроизводимость результатов однократной урофлоуметрии крайне низка [49], а для объема выделяемой мочи и показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания характерны циркадные изменения [50]. При обследовании с помощью АУМ 107 пациентов в возрасте от 45 до 82 лет выявлена нестабильность функционального состояния нижних мочевыводящих путей при наличии ДГПЖ [51]. Именно поэтому мониторинг данных урофлоуметрии важен в процессе консервативного лечения пациентов [52, 53]. Особую роль этот мониторинг приобретает при наличии у пациента сопутствующих заболеваний [54–56].
Представляет интерес исследование А. Е. Квятковского et al. [57], которыми был разработан и изучен в клинических условиях урофлоуметр «Поток-КМ». Этот аппарат специально предназначен для проведения АУМ. Он состоит из электронного блока с установленной на него емкостью для сбора мочи. Масса прибора – 600 г. Питание осуществляется за счет литий-ионного аккумулятора, емкость которого позволяет проводить исследования нескольким пациентам в течение 2 нед. Погрешность оценки объема мочи не более 1,5 мл, ее скорости – не более 1,5%. Число хранимых записей урофлоуграмм – 65 тыс. После инструктажа прибор выдается пациенту на 2 сут. При появлении позыва на мочеиспускание пациент нажимает на единственную на панели прибора кнопку. После звукового сигнала мочится. Через 20 с после завершения мочеиспускания прибор автоматически выключается. После возвращения аппарата результаты исследования переносились на компьютер и подвергались обработке с помощью специального программного обеспечения. Авторами также проведено сравнение технических характеристик разработанного ими урофлоуметра с другими подобными устройствами. Так, урофлуометр «Рельеф-01 МФ» имеет время автономной работы до 5 сут. Память прибора позволяет сохранять результаты 600 исследований. Погрешность оценки объема мочи ±2 мл. Время автономной работы урофлоуметра «Medispec Urospec» (США–Израиль) – 15 ч, погрешность изменения объема мочи ±1 мл, погрешность изменения скорости потока мочи не превышает ±3%.
Урофлоуметр «Laborie Flowtaker» (Канада) позволяет осуществлять запись даты и времени исследования, времени и объема мочеиспускания, максимальной объемной скорости потока мочи; погрешность изменений ±5%; при этом определение максимальной скорости потока мочи не зависит от объема мочеиспускания [58].
Урофлоуметр «Da Capo» (Dantec, Дания–Швеция) позволяет регистрировать дату и время начала исследования, среднюю и максимальную скорость потока мочи (Qave и Qmax), время достижения максимальной объемной скорости потока мочи, а также объем мочеиспускания. Этот прибор был успешно применен при обследовании 107 пациентов в рамках исследования HOUSE (Home and Office Uroflowmetry Specific Evaluation), целью которого было выяснить: возможно ли выявить циркадные изменения мочеиспускания при выполнении АУМ? Авторами установлено, что величина максимальной скорости мочеиспускания обратно коррелирует с выраженностью симптоматики и может быть надежным параметром для оценки тяжести заболевания [59].
Возможность проведения АУМ предусмотрена также урофлоуметром «Luna, ambulatory urodynamics» (MMS, Нидерланды) и опцией CONUS Home Flow урофлоуметра CONUS PC FLOW (Andromeda Medizinische Systeme GmbH, Германия).
Традиционное комплексное уродинамическое исследование, которое включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения, исследование «давление–поток», при необходимости – электромиографию, несмотря на значительный объем диагностической информации, который оно позволяет получить, остается трудоемким и сложным исследованием, требующим не только больших временных и материальных затрат при его осуществлении, но и предварительной специальной подготовки врача к проведению исследования и интерпретации получаемых данных. Крайне важным недостатком исследования остается его нефизиологичность и инвазивность. Введение катетера и быстрое наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором, жидкостью, по своим физико-химическим свойствам значительно отличимой от мочи, могут провоцировать непроизвольные сокращения детрузора, снижение его функциональной емкости, в целом – приводить к ложноположительным результатами исследования. Один из предложенных способов разрешения этой проблемы – проведение уродинамического исследования в естественных для пациента условиях и при физиологическом наполнении мочевого пузыря. Эта идея заложила основы амбулаторного (домашнего) уродинамического мониторинга.
Для проведения мониторинга без использования катетера предложено использование различных датчиков давления, заключенных в силиконовую оболочку, которые вводятся в полость мочевого пузыря (через уретру или путем пункции его передней стенки) или имплантируются в детрузор. Мониторинг внутрипузырного давления с использованием таких устройств может дополняться оценкой объема наполнения мочевого пузыря. Для этих целей применяются портативные ультразвуковые датчики или различные устройства, использующие измерение биоимпеданса или электрической проводимости тканей. Причем два последних метода оценки объема мочевого пузыря считаются более перспективными, поскольку они менее зависимы от позиционирования датчиков и могут осуществляться в автоматическом режиме, максимально снижая негативное влияние субъективных факторов на процесс измерения.
Несмотря на всю перспективность таких разработок, на сегодняшний день они могут рассматриваться только в качестве методов, которые могут быть применены только в рамках научных исследований in vitro или на животных. Тем не менее эти исследования, возможно, внесут существенный вклад в процесс разработки способов реабилитации пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания вследствие повреждений или заболеваний спинного мозга.
На сегодняшний день перспективным с точки зрения внедрения в практическое здравоохранения можно считать амбулаторный (домашний) урофлоуметрический мониторинг пациентов с нарушениями мочеиспускания, в том числе вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Несмотря на простоту, которая, несомненно, может быть отнесена к достоинствам метода, урофлоуметрия обеспечивает врача результатами, при исследовании в динамике служащими интегративным показателем функционального состояния нижних мочевыводящих путей. К факторам, облегчающим внедрение метода в повседневную практику, относятся простота выполнения исследования, его неинвазивность и доступность оборудования. Следует подчеркнуть, что перспективы активного использования амбулаторного уродинамического мониторинга напрямую зависят от последнего фактора. На сегодняшний день имеется несколько урофлоуметров, предназначенных для проведения исследования в домашних условиях в режиме амбулаторного мониторинга. Важным требованием к ним является возможность их работы от аккумулятора, который может обеспечить проведение исследований в течение не менее 24 ч, поскольку при необходимости использования сети для работы прибора значительно снижается число мест, где он может быть установлен. Кроме того, перебои в электроснабжении будут негативно влиять на проведение исследования и качество его результатов.
К другим требованиям к приборам, применяемым для домашнего урофлоуметрического мониторинга, относится возможность записи результатов исследований и их надежного хранения.
Имеется несколько урофлоуметров, которые могут ис-пользоваться для проведения амбулаторного уродинамического мониторинга. К ним относятся «Рельеф-01 МФ» (Россия), «Поток-КМ» (Украина), «Medispec Urospec» (США–Израиль), «Laborie Flowtaker» (Канада), «Da Capo» (Дания–Швеция), «Luna, ambulatory urodynamics» (Нидерланды), CONUS PC FLOW (Германия). Использование современных гаджетов для получения информации об исследовании и ее хранения также может быть ограничивающим фактором ввиду того, что большинство пожилых людей, для которых предназначен этот мониторинг, испытывают определенные трудности с их применением. Однако интеграция домашнего урофлоуметрического мониторинга в систему eHealth безусловно остается неизбежным трендом развития современного здравоохранения [60–63].
Заключение
1. В настоящее время идет поиск новых технологических методов контроля нарушенного мочеиспускания – амбулаторного уродинамического мониторинга пациентов с СНМП/ДГПЖ.
2. Сложности выполнения АУМ заключаются не только в аппаратной части (наличие портативного устройства, мало- или неинвазивность исследования, программное обеспечение, обеспечивающее хранение и передачу данных), но и в трудностях, связанных с обучением пациентов, а также в преодолении консерватизма со стороны медицинского персонала, внедрении в пилотные проекты по профилю «урология».
3. Интеграция домашнего урофлоуметрического мониторинга в систему eHealth безусловно остается неизбежным трендом развития современного здравоохранения.
