Введение. Как известно, беременность сопровождается значимыми анатомо-физиологическими изменениями, включая и дородовую дисфункцию нижних мочевыводящих путей. Здесь играют роль множество внешних и внутренних факторов, таких как прогрессирующее увеличение матки и массы плода, гормональные эффекты, анатомические изменения мышц тазовой диафрагмы, подвижность уретры др. [1, 2], которые способствуют развитию СНМП, в том числе недержанию мочи [3–5], которое более других снижает качество жизни [3, 6, 7].
Согласно данным систематического обзора и мета-анализа H. F. . Moossdorff-Steinhauser и соавт. [5] за последние 20 лет в мире опубликовано не менее 70 статей о СНМП во время беременности. Были показаны значимые различия в частоте и тяжести различных нарушений мочеиспускания у беременных в «восточных» и «западных» цивилизациях, что связывают с этническими факторами (рост, масса тела женщины, тип телосложения до беременности и т.д.) [1–3, 6–9]. Однако при выявлении СНМП использовались различные шкалы и опросники (IPSS, UDI, IIQ, ICIQ-FLUTS, ICIQ-OAB и др.), что безусловно затрудняет сравнительный анализ результатов исследований. Многие публикации демонстрируют анализ СНМП исключительно в третьем триместре беременности, некоторые из них – во втором и третьем триместрах и, к сожалению, единичны работы, прослеживающие женщин от I до III триместров [6–10]. Однако в этих статьях далеко не всегда разделяются перво- и повторнобеременные, здоровые женщины и имеющие различную коморбидность, молодые и «пожилые» беременные, и т.д. [9, 11–13].
Цель настоящего исследования: изучить распространенность и тяжесть СНМП у здоровых первобеременных одним плодом на протяжении всей беременности в одном из южных регионов России.
Материалы и методы. В одноцентровое неинтервенционное наблюдательное проспективное с последовательным набором исследование включены 30 здоровых женщин из 280 обратившихся в женскую консультацию на протяжении 2021–2022 гг. г. Ростова-на-Дону для установления беременности.
Критерии отбора: женщины – жительницы города, четко понимающие вопросы на русском языке, в возрасте 18–40 лет, первобеременные одним плодом, с наличием стабильного семейного положения, сексуальной активностью на протяжении не менее 6 мес. до беременности и отсутствием в анамнезе серьезных заболеваний, в том числе жизненно важных органов.
250 женщин не соответствовали критериям включения: женщина с анамнезом аборта, выкидыша, мертворождения, неонатальной смерти, с приемом антидепрессантов или депрессией.
Инструментами исследования явились опрос с определением характеристик мочеиспускания и валидированный опросник I-PSS. Все участницы использовали одну и ту же версию анкеты. Боль при микции оценивали по визуальной аналоговой шкале. Кроме того, были собраны демографические данные.
Исследования проведены на 10–12, 22–24 и 34–36-й неделях беременности. Процедуры исследования одобрены ЛНЭК при РостГМУ (протокол №15/20 от 08.10.20 г.), все участники исследования дали информированное согласие.
Статистический анализ проведен с использованием программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Данные обработаны непараметрическими методами, качественные показатели представлены как абсолютные и относительные частоты (проценты). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде медианы и верхнего и нижнего квартилей (Me [LQ; UQ], сравнение связанных признаков осуществляли тестами Вилкоксона и Краскела–Уоллиса. При сравнении различия считали статистически значимыми, если вероятность ошибки была менее 5% (р<0,05).
Результаты. Характеристика когорты представлена в табл. 1.
Молодые женщины, включенные в исследование, имели нормальную или избыточную массу тела, женщин с ожирением не было. Прибавка индекса массы тела (ИМТ) от I к III триместру составила 4,2 кг/м2. Медиана возраста дебюта сексуальной активности составила 18,0 лет, хотя у 40% женщин этот дебют состоялся в возрасте старше 18 лет. Только 40% женщин не имели половых партнеров до брака, у остальных участниц исследования медиана количества половых партнеров до брака составила 3,0 [1,0; 4,0]. 53,3% женщин указали частоту половой активности ≥2 раз/нед., а 46,7% – ≤ 1 раз/нед.
Качественные и количественные характеристики мочеиспускания у беременных представлены в табл. 2.
Из данных опроса беременных явствует, что большая (60%) часть из них отмечали дневную и ночную поллакиурию уже в I триместре, у каждой четвертой женщины позывы носят ургентный характер. У подавляющего большинства (86,7%) беременных мочеиспускание безболезненное, у 13,3% – боль в надлонной области и в уретре минимальная.
Прогрессирование беременности обусловливала и ургентность мочеиспускания у всех женщин уже во II триместре, к III триместру дневная и ночная поллакиурия также имела место во всех наблюдениях. Нарастала и тяжесть ноктурии. А вот стрессовое недержание мочи впервые выявлено только у одной беременной и то только в III триместре.
По данных анкеты I-PSS, отмечено достоверное нарастание как ирритативных, так и обструктивных симптомов, но в большой мере ирритативных. Причем легкие нарушения по мере увеличения срока беременности наблюдались реже, в то время как нарастали умеренные и тяжелые симптомы.
Треть (30,0–36,7%) женщин заявили о небольших изменениях качества жизни на протяжении всей беременности, но большая часть из них оценивают его как существенное ухудшение вплоть до плохого.
Достоверность различий СНМП между триместрами беременности отражена в табл.3.
Важная особенность в достоверности различий ирритативных симптомов между всеми триместрами, а также качества жизни во II и III триместрах по сравнению с I триместром.
Обобщенные данные по СНМП и качеству жизни в I–III триместрах представлены в табл. 4.
Обсуждение. Распространенность всех видов СНМП у беременных в нашем исследовании ожидаемо оказалась выше, чем в общей популяции [14].
Исследования СНМП у беременных на различных сроках беременности были проведены в Турции, Бразилии, Великобритании, Китае, Палестине, Нигерии, Нидерландах, но в России подобных исследований не было. Причем в большинстве исследований делался упор на изучение недержания мочи [15–20], либо симптомов гиперактивного мочевого пузыря [6, 10, 21], либо их влияния на качество жизни [16, 17, 22].
Наше исследование показало весь спектр СНМП, наблюдавшихся в I–III триместрах беременности у отобранной группы женщин (молодые, здоровые, первобеременные одним плодом). Таким образом, можно считать полученные нами качественные и количественные параметры мочеиспускания неким нормативным статусом.
Согласно данным опроса, в нашей когорте во всех триместрах доминировали ургентность, дневная поллакиурия и ноктурия, причем жалобы на обструктивное мочеиспускание отсутствовали. Наибольшие частота ирритативных симптомов и их тяжесть, по данным анкеты I-PSS, были отмечены в III триместре, при этом, по данным анкеты, на протяжении всей беременности фиксировали и обструктивные симптомы, правда, очень низкой выраженности.
В ряде исследований [4, 7, 9, 23, 24] обращалось внимание на наибольшую частоту (60,2–77,3%) среди СНМП ноктурии, высокую частоту стрессового недержания мочи (30–65,0%). В то время как в нашем исследовании этот симптом встретился однажды в III триместре. Предполагаем, что различия в симптомах у беременных женщин могут быть связаны в том числе с особенностями самой когорты (возраст, общее состояние здоровья, многоводие и т.д.).
Очевидно, что причинными факторами СНМП во время беременности являются гормональные эффекты, механические факторы, особенности телосложения женщины, социально-экономический статус, психическое здоровье.
В ходе настоящего исследования показано, что СНМП являются причинными факторами беспокойства беременных, что нашло свое отражение в показателях качества жизни, снижающихся от I к III триместру. Это подчеркивает важность выявления и лечения этих симптомов как можно раньше. Интимный характер СНМП может откладывать обращение за медицинской помощью.
Ограничения нашего исследования связаны с его проведением в одиночном медицинском городском центре одного из южных городов России, поэтому экстраполировать полученные данные на всю страну считаем невозможным и необоснованным. Кроме того, в нашем исследовании использованы строгие критерии включения. Небольшая выборка, тем не менее, позволила выявить статистически значимые тенденции. Все наши пациенты не имели патологических СНМП в связи с беременностью, анализ мочи на лейкоцитурию был отрицательным. Поэтому мы считаем течение беременности и СНМП физиологическими в нашей когорте.
Заключение. Для молодых здоровых первобеременных одним плодом женщин характерно наличие СНМП, отличающих их от небеременных женщин. К ним относятся ургентность мочеиспускания, дневная поллакиурия и ноктурия, которые характеризовались увеличением частоты и тяжести от I к III триместру. Существует взаимосвязь нарастания СНМП во время беременности с ухудшением качества жизни женщин. Беспокойство беременных в связи с СНМП необходимо своевременно выявлять и лечить на ранней стадии, используя урологическое консультирование на всех этапах беременности.
