Приапизм – это патологическое состояние, которое характеризуется возникновением длительной эрекции, не сопровождающейся сексуальным желанием и не исчезающей после эякуляции. Пороговое значение длительности, выше которого эрекция бесспорно считается патологической, 4 ч [1, 2]. Естественное течение приапизма практически всегда приводит к необратимому нарушению функции кавернозных тел и развитию стойкой эректильной дисфункции.
Ввиду относительной редкости таких пациентов проблема приапизма никогда не была приоритетной для урологии. К сегодняшнему дню накопилось довольно много как отечественных, так и зарубежных публикаций по этой тематике, однако большая часть из них имеет многолетнюю давность и представляет собой описание клинических наблюдений, реже – небольших (<10 человек) групп пациентов.
Приапизм в той или иной мере упоминается практически во всех выпускаемых руководствах и учебниках андрологической тематики. Однако четкие и логичные рекомендации по лечению приапизма на протяжении долгого времени имелись только одни – рекомендации Американской урологической ассоциации [2]. И лишь в 2015 г. подобный документ был разработан специалистами Европейской урологической ассоциации по диагностике и лечению приапизма; обновлен в 2021 г. [3]. Впрочем, существенных отличий от американских рекомендаций там не прослеживалось.
Рекомендаций Российского общества урологов по лечению приапизма пока нет. В России некоторое развитие это направление получило с момента организации в 2008 г. ургентной андрологической службы по г. Москве (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 09.01.2008 № 1). Это привело к концентрации в одной клинике существенного числа пациентов с разными клиническими вариантами приапизма, что позволило формировать относительно однородные группы и проводить научный анализ результатов помощи.
Эти результаты легли в основу монографии «Вопросы ургентной андрологии» (2016). Однако в ней приоритетное внимание уделено именно неотложной помощи пациентам с острыми заболеваниями и травмами мужских половых органов. Артериальный приапизм как состояние, не требующее экстренной помощи, рассмотрен поверхностно в рамках дифференциальной диагностики [4].
Классификация приапизма
К сегодняшнему дню известно минимум три классификации приапизма: клиническая, этиологическая и гемодинамическая.
Классификация любого состояния в медицине в идеале должна соответствовать запросам практических врачей, то есть прямо и/или опосредованно влиять на лечебную тактику. В наибольшей мере этим требованиям отвечает гемодинамическая классификация приапизма, согласно которой существует лишь две формы патологической эрекции – венозная, она же ишемическая, low-flow, veno-occlusiv, и артериальная, она же неишемическая, high-flow, non-ischemic.
В основе патогенеза ишемического приапизма лежит угнетение, реже – полное отсутствие кровотока в кавернозных телах полового члена. Немедленно начинаются ишемические процессы, которые быстро приобретают необратимый характер. Интерстициальный ишемический отек органа развивается примерно через 12 ч с момента манифестации заболевания. Через 2 сут. происходит необратимое ишемическое повреждение гладкомышечных элементов.
С этого момента эрекция поддерживается главным образом за счет отека органа. Венозный приапизм – бесспорно ургентное состояние, поскольку способно за считанные часы приводить к малообратимым повреждениям кавернозной ткани с высоким риском эректильной дисфункции. Вероятность полного восстановления функции органа при немедленном (в течение 12 ч) купировании патологической эрекции составляет 71%, при отсроченном (позже суток) обращении за урологической помощью прогрессивно падает (в среднем до 24%), а после 3 сут. – практически нулевая [5].
В основе патогенеза неишемического приапизма лежит совершенно другой механизм – избыточное кровообращение в кавернозных телах. Если приток артериальной крови будет превосходить возможности венозного оттока, у пациента разовьется эрекция. Однако характер ее будет совершенно иной. При артериальном приапизме, как правило, кровенаполнение полового члена неполное. Никогда нет болевого синдрома, что объясняется отсутствием ишемических процессов в кавернозных телах. Причиной неконтролируемого притока артериальной крови к кавернозным телам является артериовенозная фистула, которая в свою очередь, как правило, имеет травматическое происхождение. Нередко патологическая эрекция при артериальном приапизме развивается отсроченно – в течение 1–2 сут.после перенесенной травмы. Так как отсутствует риск необратимого ишемического повреждения кавернозной ткани, артериальный приапизм принято считать состоянием, не требующим экстренной урологической помощи.
Клиническая классификация подразделяет приапизм на острый, рецидивирующий, хронический и ночной перемежающийся (псевдоприапизм).
Острый и рецидивирующий – два клинических варианта венозного приапизма. Рецидивирующий приапизм почти всегда выступает в роли осложнения тяжелых соматических заболеваний или интоксикаций психотропными веществами на фоне низкой эффективности медицинской помощи. В современных условиях рецидивирующий приапизм встречается единично.
Хронический приапизм – полный синоним артериального. Венозный приапизм даже теоретически не может быть хроническим, так как уже на третьи сутки эрекция поддерживается исключительно отеком полового члена. Еще через 3–5 дней отек спадает и начинается процесс склерозирования кавернозных тел. И только при артериальном приапизме на фоне пусть неадекватного, но в целом сохранного кровоснабжения кавернозных тел эрекция полового члена может продолжаться неограниченно долго.
Этиологическая классификация предполагает наличие приапизма первичного – идиопатического, и вторичного – «симптоматического» (официально этот термин не принят – прим. авт.). Первичным считается приапизм, когда его причина не может быть выявлена. Более 60% случаев венозного приапизма считаются первичными, так как у пациента отсутствуют нозологии и интоксикации, для которых характерно развитие патологической эрекции [5, 6].
Обратная ситуация, когда прослеживается четкая причинно-следственная связь между патологической эрекцией и фоновыми заболеваниями/интоксикацией/травмой, носит название «вторичный приапизм». Более 90% случаев артериального приапизма вторичны относительно травмы полового члена. Как правило, имеет место тупая механическая травма неэрегированного полового члена.
При повреждении органа в момент эрекции в большинстве случаев происходит разрыв белочной оболочки («перелом» полового члена) или разрыв дорзальной вены с формированием обширной гематомы, что влечет за собой немедленное обращение пациента за урологической помощью и экстренную ревизию полового члена. Риск формирования артериовенозной фистулы при адекватной хирургической тактике минимален.
При ударе промежности о твердый предмет возможно ущемление ножек полового члена с потенциальной возможностью формирования артериовенозной фистулы. В одном из наших наблюдений имело место ножевое ранение промежности и незамеченное в ходе первичной хирургической обработки раны повреждение ножки полового члена [7].
Травма может быть нанесена в ходе хирургической манипуляции. С. Aphinives и соавт. (2012) описывают наблюдение артериального приапизма после внутренней уретротомии [8]. Нами недавно опубликовано клиническое наблюдение артериального приапизма, развившегося как ятрогенное осложнение венозного. В ходе пункции и отмывания кавернозных тел растворами адреномиметиков и антикоагулянтов была нанесена травма корня полового члена, приведшая к формированию артериовенозной фистулы и возобновлению патологической эрекции уже по артериальному типу [9].
Артериальный приапизм нетравматической этиологии встречается крайне редко. Тем не менее об этом нужно помнить и сразу не отвергать предположение об артериальном приапизме, если пациент не указывает на ранее имевшую место травму. Причиной «нетравматического» артериального приапизма служат всевозможные сосудистые аномалии [10]. Причем описаны как единичные, так и множественные фистулы, которые могут оказаться причиной рецидива заболевания после эндоваскулярной операции [11].
Клиническая картина, прогноз и лечебная тактика при травматическом и «нетравматическом» артериальном приапизме полностью идентичны.
Дифференциальная диагностика артериального приапизма
Факт наличия у пациента патологической эрекции становится очевидным при визуальном осмотре и уточнении у него длительности этого состояния. Как уже указывалось выше, пороговым значением считается 4 ч.
Основной задачей является определение гемодинамической формы заболевания, поскольку это определяет лечебную тактику.
Нередко ключевую информацию дает простой сбор анамнеза. Например, приапизм, развившийся на фоне хронической гемолитической анемии или длительного злоупотребления алкоголем или попытки стимуляции эрекции посредством интракаверного введения альпростадила, всегда венозный. Патологическая эрекция, появившаяся в течение недели после удара в промежность, может оказаться артериальным приапизмом.
Важно обратить внимание на наличие боли в половом члене. Венозный приапизм характеризуется выраженным болевым синдромом ишемического типа, который развивается в течение 2–3 ч с момента манифестации заболевания. Эффективность анальгетиков при этом низкая или вовсе отсутствует.
При артериальной форме заболевания болевого синдрома обычно нет, поэтому общее состояние пациента существенно не страдает. В литературе описаны клинические наблюдения, в которых пациент обращался за урологической помощью очень отсроченно – вплоть до 12-х суток с момента появления эрекции [12]. При венозном приапизме даже двусуточная отсрочка, как правило, определяется только невменяемым состоянием пациента вследствие алкогольной или наркотической интоксикации.
Если подозревается артериальный приапизм, целесообразно самым тщательным образом выяснить обстоятельства и время получения травмы. Нередки ситуации, когда пациент с явно венозным вариантом заболевания в попытках найти причину своей болезни рассказывает о якобы имевшем место падении несколько недель назад, тем самым вводя врача в заблуждение.
Травма должна быть существенной и хотя бы на несколько часов лишить пациента трудоспособности. Ведь ее следствием стал по сути разрыв кавернозного тела, на месте которого сформировалась патологическая фистула. Приапизм иногда развивается немедленно после удара, а чаще по прошествии 12–24 ч. Изредка временной разрыв больше. Максимальная продолжительность его официально нигде не прописана.
В литературе есть указание на пятисуточный интервал между травмой и артериальным приапизмом [13]. В ранее упоминавшемся нашем наблюдении ножевого ранения промежности патологическая эрекция развилась на седьмые сутки [7].
В сложных случаях дифференциальный диагноз между гемодинамическими формами приапизма осуществляется посредством исследования газового состава пенильной крови, т.е. крови, полученной при пункции кавернозных тел. Для венозного приапизма закономерны гипоксия, гиперкапния и ацидоз, в то время как при артериальной форме этих явлений прослеживаться не должно.
Диагностически значимые уровни показателей газометрии пенильной крови при венозном приапизме: pO2<30 мм рт.ст., pCO2>60 мм рт.ст., pH<7,25. Аналогичные показатели при артериальном приапизме: pO2>50 мм рт.ст., pCO2<40 мм рт.ст., pH=7,35–7,45.
С нашей точки зрения, при очевидной клинической картине венозного приапизма выполнять газометрию пенильной крови нецелесообразно. Это лишнее инвазивное вмешательство на кавернозных телах полового члена, которое лишь увеличит риск острого кавернита. Следует сразу же переходить к купированию патологической эрекции – в зависимости от клинической ситуации это может быть пункция кавернозных тел и отмывание их растворами адреномиметиков и прямых антикоагулянтов или одна из шунтирующих операций.
При подозрении на артериальную форму, на наш взгляд, газометрию пенильной крови нужно выполнять всем пациентам в обязательном порядке. В результате врач получает лабораторное подтверждение клинического диагноза, что в дальнейшем служит в качестве объективного обоснования для ангиографии и эндоваскулярного вмешательства. Выполнять ангиографию, основываясь только на клинических данных без лабораторного подтверждения, представляется несколько безответственным.
После подтверждения диагноза необходимо визуализировать патологическую фистулу. В большинстве случаев это делается посредством ангиографии как одного из этапов эндоваскулярного вмешательства.
Ультразвуковые методики в диагностике артериального приапизма применяются ограниченно. Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование позволяет оценивать кровоток в сосудах полового члена и промежности. Существенное ослабление кровотока свидетельствует о венозном приапизме. При артериальной форме кровоток чаще сохранен, реже повышен.
Допплерография сосудов полового члена в ряде случаев позволяет локализовать патологическое сосудистое соустье и ввиду своей дешевизны и неинвазивности нередко применяется в качестве предварительного этапа перед ангиографией [14].
Ранее в научной литературе обсуждалось применение других визуализирующих методик диагностики. Например, А. Р. Kirkham и соавт. (2008) исследовали возможность использования магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике гемодинамических форм приапизма и отметил, что важным лимитирующим фактором выступает ограниченная разрешающая способность метода [15]. В реальной клинической практике для дифференциальной диагностики гемодинамических форм приапизма, а также для локализации артериовенозных фистул полового члена магнитно-резонансная томография практически не применяется.
Лечебная тактика при артериальном приапизме
Лечебная тактика при разных гемодинамических формах приапизма отличается диаметрально. Венозный приапизм – классическое ургентное состояние, при котором прогноз напрямую зависит от своевременности обращения за урологической помощью и адекватности экстренных мероприятий, направленных на купирование патологической эрекции. Артериальный приапизм – ситуация плановая, требующая качественного обследования и высокотехнологичной операции.
Артериальный приапизм теоретически может разрешиться самопроизвольно без исхода в эректильную дисфункцию. Такое течение болезни встречается главным образом у пациентов детского возраста. В научной литературе имеется несколько публикаций, посвященных такой консервативной (правильнее – выжидательной) тактике [16–18]. Авторы подчеркивают, что данный подход оправдан только у детей и только при бесспорно травматической этиологии патологической эрекции. Максимальный срок ожидания отражен только в двух публикациях – соответственно 1 мес. и 3 нед. [19, 20].
Собственных наблюдений самопроизвольного разрешения артериального приапизма без исхода в эректильную дисфункцию у нас нет. С нашей точки зрения, артериальный приапизм является бесспорным показанием к плановому оперативному лечению – по крайней мере у взрослых пациентов.
При артериальном приапизме методикой выбора традиционно считается селективная эмболизация артерий [21–23]. С момента своего появления в 1977 г. данная методика de facto стала единственным адекватным вариантом лечения этого заболевания (рис. 1).
На наш взгляд, решение о проведении ангиографии с селективной эмболизацией артериовенозной фистулы полового члена должно быть обосновано всесторонним обследованием пациента, подтверждающим правильность поставленного диагноза.
Методика
Эмболизация осуществляется под местной анестезией чаще всего из левого трансаксиллярного доступа. После установки интродьюсера выполняется диагностическая ангиография внутренних подвздошных артерий с обеих сторон.
Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и направителя. Иногда он затруднителен и требует больших временных затрат. Доступ к нужному сосуду осуществляется путем выбора подходящего катетера и проволочного направителя в зависимости от очертаний анатомических структур, окружающих этот сосуд. После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение. Для закрытия патологической фистулы используются искусственные эмболы следующих типов: спирали, частицы, желатиновая губка («гель–пена»), цилиндры, баллоны. Для лечения артериальной формы приапизма предпочтительным является применение микроэмболов. Тем не менее допустимо применение любых эмболизирующих агентов (рис. 2). Контрольная ангиография выполняется через 15–20 мин. При отсутствии данных за патологический сброс крови интродьюсер удаляется.
По публикациям двадцатилетней давности, эффективность эндоваскулярного лечения артериального приапизма составляла 78% [24]. На сегодняшний день технически правильно проведенная эмболизация артериовенозной фистулы приводит к купированию патологической эрекции практически у всех пациентов. В крайне редких случаях «нетравматического» артериального приапизма, связанных с множественными сосудистыми аномалиями, может произойти рецидив и потребоваться повторное вмешательство. По нашим наблюдениям, селективная эмболизация артериовенозной фистулы полового члена привела к купированию артериального приапизма у всех больных (100%).
Открытая хирургическая ревизия полового члена с последующим лигированием фистул практически отошла в прошлое по причине неприемлемо низкой эффективности (63%) по сравнению с эндоваскулярной методикой (100%) [24]. В той же публикации указывается на 50%-ную вероятность формирования эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.
Прогноз
Прогноз артериальной формы приапизма в отношении сохранения эректильной функции в целом благоприятный. Ранние исследования указывали на 25%-ную вероятность развития эректильной дисфункции [25, 26]. На сегодняшний день при своевременно выполненном оперативном лечении эректильная функция восстанавливается практически у всех пациентов [27, 28].
Наши наблюдения подтверждают благоприятный прогноз при адекватной тактике – эректильная функция восстановлена у всех (100%) пациентов. Для сравнения: по результатам наших исследований вероятность сохранения эректильной дисфункции при венозной форме приапизма в зависимости от этиологии заболевания и сроков обращения за урологической помощью составляла от 0% (!) до 71% [5, 6].
В заключение конспективно отметим наиболее важные аспекты ведения пациентов с артериальным приапизмом.
- Длительная эрекция без болевого синдрома с неполным кровенаполнением полового члена подозрительна на артериальный приапизм. Указание на перенесенную 2–3 днями ранее травму полового члена или промежности является дополнительным весомым аргументом в пользу этого предположения.
- Всем пациентам при подозрении на артериальный приапизм или при наличии сомнений в определении гемодинамической формы приапизма показана газометрия пенильной крови.
- Если предположение об артериальном приапизме лабораторно подтверждено, целесообразно воздерживаться от попыток экстренно купировать патологическую эрекцию в условиях неспециализированной по эндоваскулярной хирургии клиники.
- Методика выбора – эндоваскулярная эмболизация патологического сосудистого соустья, выявленного методом ангиографии. Этиология заболевания не определяет хирургическую тактику.
