Нарушение оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления, соответственно, к снижению фильтрационной способности почек. Одним из факторов в формировании данного состояния является нарушение гемодинамики в паренхиме почки. Определение нарушения кровотока в почечной паренхиме в пред- и послеоперационном периодах у пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ) позволяет специалисту оценить риск развития осложнений.
Экссудация как одна из стадий воспалительного процесса усугубляет отек тканей и приводит к дисциркуляторным нарушениям в паренхиме любого органа. Определение состояния гемодинамики паренхимы почки при МКБ необходимо изучать начиная с острого процесса и продолжать исследование после различных вариантов оперативного лечения. Это позволяет выявить влияние дисциркуляторных процессов на осложнения заболевания и послеоперационное состояние почки.
Для определения гемодинамических нарушений в почке при различных видах лечения МКБ проведена выборка литературы за последние 15 лет в системах MedLine, Scopus и русскоязычной системе Elibrary. При выборке использовали ключевые слова: уролитиаз, литотрипсия, дисциркуляторные нарушения. Выявлено 402 источника литературы, при дальнейшей оценке вызвали интерес 152, а принято к изучению 36 литературных сообщений.
Нарушение гемодинамики почки при окклюзии мочеточников
Н. В. Скворцова и соавт. (2011) указывают, что применение в практике УЗИ почек цветной доплеровской ультрасонографии позволяет оценить кровоток на уровне сегментарных, междолевых и дуговых артерий почек с оценкой индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса, пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока [1]. Исследователи [2, 3] показали, что использование цветного доплеровского картирования (ЦДК) пациентам с почечной коликой позволяет выявлять конкременты в 99,6 % случаев даже при рентгеннегативных конкрементах, соответственно, снижает лучевую нагрузку на пациентов.
V. Sen et al. [4] определили, что при ЦДК сосудов почек определяется «мерцающий артефакт», который более выражен при больших размерах конкрементов в проксимальном отделе мочеточников. Сравнение показателей выявляемости камней для данного метода и для «золотого» стандарта – неконтрастной компьютерной томографии (КТ) – выявило сопоставимые результаты, что позволяет использовать данный метод в отношении беременных и пациентов с противопоказаниями к КТ.
Перфузионная КТ – новая неинвазивная технология, позволяющая количественно определять изменения скорости кровотока почек, а также функциональные изменения почек. Метод КТ-перфузии базируется на временных изменениях в ткани после введения йодсодержащих контрастных веществ, а также определяет линейную зависимость между увеличением плотности ткани и концентрацией йода в ткани. КТ-перфузию почек можно проводить для оценки ишемии и изменения почечного кровотока, что может помочь урологам в выборе лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции почек [5].
Даже кратковременное нарушение уродинамики приводит к нарушению микроциркуляции в паренхиме почки. Компенсаторные механизмы при продолжающейся окклюзии в виде расширения лоханки, чашечек и дальнейшего пиелоренального рефлюкса ведут к циркуляции мочи через гломерулярный и тубулярный аппарат, межуточную ткань и лимфатические сосуды обратно в кровь. В почке, находящейся в состоянии гиперемии и отека, происходит быстрая дегенерация тубулярных клеток со снижением функции канальцев [6]. Повышается пиковая систолическая скорость (ПСС) в общей почечной (ОП), междольковых (МА) и дугообразных (ДА) почечных артериях. Одновременно запускаются компенсаторные эффекты в контралатеральной почке.
B. Unal et al. [7] при определении влияния низкоосмолярных контрастных веществ на паренхиму почки при обструкции мочеточника выявили, что в таких случаях происходило снижение ПСС и конечной диастолической скорости (КДС) в ОП, МА и ДА в контралатеральной почке, что приводило к повышению ИР в ДА почки с камнем в мочеточнике и снижению гипоперфузии в пораженной почке. Данные свойства низкомолекулярных контрастных веществ связаны с их осмолярностью [7].
H. S. Huang et al. [8] при оценке индекса клубочковой фильтрации (иКФ) определили снижение данного показателя в почке на стороне обструкции мочеточника. Также выявлено повышение иКФ к 14-му дню после литотрипсии камня мочеточника и восстановления пассажа мочи, а не сразу после операции.
Было показано [9], что УЗ-допплерография при исследовании почек в момент острой почечной колики выявляет повышение ИР во всех паренхиматозных сосудах почек, что в свою очередь вызывает отек тканей и запускает механизмы воспаления в паренхиме почек вплоть до микроабсцедирования при продолжающейся обструкции.
Для определения выраженности сосудистых нарушений в почке при МКБ проводились различные исследования. Так, Т. Ш. Икромов и соавт. [10] оценивали кровоток в паренхиме с помощью ультразвуковой импульсно-волновой доплерографии в режиме цветового и энергетического картирования. Установлено, что почечная гемодинамика напрямую зависит от размера, количества, вида конкрементов, а также от развития осложнений в виде воспалительного процесса, калькулезного пиелонефрита, стадии хронической болезни почек, вследствие чего снижаются все скоростные показатели в ОП, МА и междольковых сегментах, что напрямую связано с вазоконстрикцией сосудов и приводит к гипоксии смешанного генеза, а иногда к канальцевому и корковому некрозу.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и нарушения гемодинамики в почке
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия служит одним из основных методов активного удаления камней мочевой системы. В отношении взрослых пациентов ДУВЛ позволяет фрагментировать до 90% конкрементов [11, 12]. Однако каждый сеанс литотрипсии приводит к повреждению 1% почечной ткани [13, 14] и вызывает отек почечной паренхимы, что, несомненно, ведет к нарушениям микроциркуляции в почке. Данный факт указывает на необходимость мониторинга в послеоперационном периоде. Диагностические методы, применяемые в настоящее время, позволяют оценить не только структурные изменения, но и кровоток паренхимы почек.
M. AbdEllah et al. [15], проведя допплерографическое УЗ-исследование перед сеансом ДУВЛ и после него, выявили повышение ИР в сосудах пораженной почки. Однако данные изменения, но в меньшей степени отмечены и на контралатеральной стороне. Данные исследования помогают не только оценить степень нарушения функции почечных сосудов, но и определиться со сроками повторной литотрипсии, если есть необходимость таковой.
Подобные исследования [16, 17] кровотока в почке после ДУВЛ выявили, что восстановление ИР в клубочковых артериях происходило в течение одной недели, т.е. нарушения паренхиматозного кровотока преходящие и не связаны с возрастом, полом и курением пациентов. Количество ударных волн увеличивает вероятность острой почечной травмы и удлиняет время реабилитации почечной ткани.
В рандомизированных исследованиях [18, 19] при сравнении групп пациентов, получивших 2000 и 4000 ударных волн, выявлено, что в течение первых двух суток определяется максимальное увеличение ИР до 0,62±0,05 (при начальном уровне 0,67±0,05) и ишемии почечной паренхимы. В связи с выбросом вазоконстрикторов увеличение ИР происходило и в контралатеральной, здоровой, почке, но в меньшей степени (до 0,64±0,05). Данные показатели приходили к исходному уровню в течение 30 дней.
Как было сказано выше, при допплерографическом исследовании камни чаще всего проявляются как «мерцающий артефакт». Правильная цветовая допплеровская установка и спектральный допплер играют важную роль в дифференциации турбулентности потока в почечных сосудистых аномалиях и «мерцании», вызванных почечными камнями [20, 21].
A. Zolfaghari et al. [22] с помощью УЗДГ определили, что в связи с выраженным повышением ИР в почечных сосудах всех уровней после ДУВЛ с увеличением количества ударов при литотрипсии увеличивалась вазоконстрикция, соответственно, и степень повреждения паренхимы.
В результате рандомизированного исследования F. C. Lee et al. [23] установлено, что использование методики наращивания количества и мощности ударов при постоянной визуализации конкремента позволяет вовремя прекратить воздействие на почку, тем самым снижая степень ее повреждения.
В связи с неинвазивностью ДУВЛ открываются перспективы многократного использования данного метода в период дробления одного конкремента. Однако необходимо использовать методы визуализации повреждений в паренхиме почек при динамическом наблюдении в послеоперационном периоде с целью определения возможных органических повреждений.
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) и нарушение гемодинамики почечной паренхимы
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) является одним из инвазивных методов дробления конкрементов в почке и проводится при непосредственном доступе к камню через паренхиму. Использование ЧНЛТ позволяет раздробить и эвакуировать конкремент, расположенный в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), практически любого размера часто за одно оперативное вмешательство.
Y. Wang et al. [24] для изучения нарушения кровотока в паренхиме почек использовали один из безопасных и эффективных методов – УЗДГ. Проведение УЗДГ сосудов паренхимы почек перед ЧНЛТ на 1-е, 7-е и 14-е сутки выявило изменения в ИР данных сосудов, соответствовашие степени повреждения почек [24].
В исследовании [25] сравнили ИР в рандомизированной группе пациентов перед ЧНЛТ с хронической окклюзией пиелоуретрального сегмента мочеточника и контралатеральной почки, без таковой, и выявили усиление данного показателя в обеих почках, однако выше ИР был в той почке, где присутствовала обструкция. Изменений толщины паренхимы и диаметра сосудов в пораженных и нормальных почках выявлено не было. После литотрипсии и устранения окклюзии мочевых путей степень восстановления кровотока в почках с обструкцией и без нее [25], что указывает на высокие компенсаторные возможности паренхимы почек после повреждения.
При ЧНЛТ может нарушаться функция почек из-за непрерывного орошения жидкостью ЧЛС почки. Выброс ренина также способствует увеличению ИР и изменению кровотока в почечной паренхиме. A. Bayram et al. [26] определили, что интраоперационное введение дексмедетомидина снижает уровень ренина и может улучшить кровоток в паренхиме оперированной почки.
A. Yavuz et al. [27] определили изменения в кровотоке паренхимы почки с целью выявления уролитов ≤5 мм с использованием явления «мерцательного артефакта». Исследователями было выявлено, что чувствительность и положительные прогностические значения для обнаружения микролитиаза составили 76,7 и 94,9%, 85,8 и 88,3%, 40,6 и 97,8%, 68,9 и 94,4% и 38,4 и 97,7% при наличии эхогенности «B-Mode» соответственно: «мерцательный артефакт», эхогенность«B-Mode» с акустическим затенением, эхогенность«B-Mode» с «мерцательным артефактом», эхогенность «B-Mode» с акустическим затенением и «мерцательным артефактом». При количественном определении размеров нефролитиаза не наблюдалось существенной разницы между данными УЗИ и КТ (p=0,913). Однако следует учитывать высокую ложноположительную ценность этой методики, которая может приводить к переоценке количества камней [27].
Для определения степени нарушения функции почки S. Celik et al. [28] применен такой показатель, как средняя скорость потока струи (СПСср) по мочеточнику. Исследования проводили с целью определения нарушений потока мочи и патогенеза камнеобразования в пораженных почках. Было установлено, что при наличии неокклюзирующего уролитиаза СПСср с пораженной стороны ниже, чем с контралатеральной. Снижение данного показателя ниже 9 см/с может быть одним из факторов камнеобразования за счет снижения перистальтики мочеточника и требует дальнейшего изучения.
Пиелолитотомия и кровоток в паренхиме почки
«Золотым» стандартом при лечении камней почек на сегодняшний день служат чрескожные технологии [29]. Данные оперативные методы позволяют избавить пациента от конкремента, как правило, за одно вмешательство с приемлемыми показателями осложнений. Однако при коралловидном уролитиазе эффективность ЧНЛТ зависит от размера конкремента: чем он меньше, тем результативнее процедура, тогда как при более крупных размерах камня чаще приходится использовать дополнительные доступы к почке или дополнять лечение другими видами оперативных пособий [30, 31]. Авторы [32, 33] указывают, что при коралловидном уролитиазе остаются актуальными открытые операции с традиционно высокими показателями «stone-free». Таким образом, с учетом тенденций XXI в. в ситуации, когда не реальна чрескожная хирургия, возможно проведение лапароскопической пиелолитотомии (ПЛТ).
Лапароскопическая ПЛТ является альтернативой не только открытой хирургии, но ЧНЛТ при плотных коралловидных камнях, расположенных в больших внепочечных лоханках. А. Д. Кочкин и соавт. [34] описывают использование пережатия почечной артерии при ПЛТ как один из эффективных методов снижения кровопотери в ходе оперативного лечения. Однако при этом требуется защита почки от ишемии с целью снижения выраженности изменений в паренхиме вследствие нарушения почечного кровотока. Применение современных малоинвазивных оперативных пособий при лечении МКБ обеспечило уменьшение встречаемости осложнений после манипуляций, снижение частоты рецидивов и позволяет выполнить 100%-ное удаление конкремента из мочевой системы [35].
K. K. Chen et al. [36] провели рандомизированное исследование функции почек с использованием I131-гиппурана в отношении 188 пациентов с камнями верхних мочевых путей до и после различных хирургических процедур. Оценивали индивидуальную и общую почечную функцию с точки зрения эффективного потока почечной плазмы (ERPF). Среднее общее значение ERPF уменьшилось через 3–6 мес. после анатрофической нефролитотомии (377,4±121,8 против 308,8±105,4 мл/мин) или ЧНЛТ (447,4±152,3 против 386,8±140,8 мл/мин) для коралловидных камней. Среднее значение ERPF почки после анатрофической нефролитотомии на оперированной стороне уменьшилось на 29,4% в течение 6 мес. После уретеролитотомии среднее значение ERPF на оперированной стороне увеличилось на 18,3% в течение 6 мес. Авторы сделали выводы, согласно которому после анатрофической нефролитотомии односторонняя (оперированная сторона) и общая двусторонняя почечные функции уменьшились в течение 6 месяцев. Напротив, после открытой уретеролитотомии в течение того же времени почечная функция значительно увеличилась на оперированной стороне. При других видах оперативного лечения не было значительного изменения средней ERPF в почках на оперированной или неоперированной сторонах.
Таким образом, анализ литературных источников, посвященных изучению гемодинамики в паренхиме почки при окклюзии мочеточников и при различных вариантах хирургического лечения МКБ, указал на необходимость определения степени нарушения кровотока в паренхиме. Данные показатели помогают учитывать возможные осложнения при хирургическом лечении, соответственно, планировать метод оперативного лечения. Как известно, одной из проблем литотрипсии является в некоторых случаях необходимость повторных манипуляций и определение степени повреждения паренхимы почки с использованием гемодинамических показателей (ИР, ПСС, КДС и т.п.), что позволяет определить сроки и методы повторного оперативного лечения МКБ.
