Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой значительную проблему в урологии, имеющую высокую социальную значимость. Несмотря на успехи в хирургическом лечении нефролитиаза, заболеваемость МКБ продолжает неуклонно расти в России, приводя к финансовым нагрузкам на систему здравоохранения и экономическим убыткам из-за потери трудоспособности наших пациентов. Оптимизация хирургического лечения МКБ, способная сократить время пребывания в стационаре и снизить риски послеоперационных осложнений, является необходимым условием для решения этой проблемы [1–3].
Метод хирургического лечения нефролитиаза – перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) – прошел множество изменений с момента своего появления в 1976 г. Ранее установка нефростомического катетера была неотъемлемой частью оперативного пособия, но сейчас специалисты склоняются к использованию дренажей меньшего диаметра или полностью бездренажной ПНЛТ. Исследования показывают, что большая часть послеоперационной боли связана с наличием нефростомического дренажа, который также является входными воротами для инфекции и последующего возникновения пиелонефрита [4, 6].
Зарубежные авторы все чаще используют полностью бездренажную ПНЛТ (totally tubeless).
В работу китайских авторов 2019 г., посвященную сравнению бездренажной ПНЛТ и стандартной операции, было включено 14 исследований [7]. Обобщенные результаты демонстрируют, что пациенты, прошедшие полностью бездренажную ПНЛТ, имели существенно более короткую продолжительность операции и меньшее время пребывания в стационаре. Подгрупповый анализ подтвердил, что в группе пациентов с полностью бездренажной ПНЛТ применялось меньшее количество анальгетиков в послеоперационном периоде. Тем не менее между этими двумя группами не обнаружено значительных различий в наличии резидуального нефролитиаза, частоте послеоперационной лихорадки и потребности в гемотрансфузии. Вывод исследования заключается в том, что полностью бездренажная ПНЛТ является более предпочтительной по сравнению с обычной ПНЛТ в сокращении длительности операции, времени пребывания в стационаре и потребности в послеоперационном обезболивании, при сохранении сопоставимого уровня нежелательных событий.
В 2022 г. в Пакистане было проведено исследование, в ходе которого сравнили три методики ПНЛТ: бездренажная (без нефростомы, с установкой мочеточникового стента), полностью бездренажная (без установки нефростомы и стента мочеточника) и стандартная (с установкой нефростомы) [8]. Общее число участников составило 181 пациент. В итоге бездренажная ПНЛТ оказалась наиболее безо-пасной и эффективной среди них. Она демонстрировала более высокий показатель SFR (stone free rate – состояние полного очищения от камней) и показывала минимальный риск послеоперационных осложнений. Более того, это привело к сокращению длительности операции и пребывания в стационаре. Исследование подчеркивает предпочтительность бездренажной ПНЛТ как метода элиминации камней почки.
В исследовании, проведенном в Иране в 2019 г., анализировались безопасность и эффективность полностью бездренажной перкутанной нефролитотрипсии с использованием одного доступа и множественных доступов [9]. Исследование включило 130 пациентов. Результаты показали отсутствие статистически значимых различий между группами в отношении снижения уровня гемоглобина (1,91 мг/дл в группе с одним доступом против 2,20 мг/дл в группе с множественными доступами), частоты переливания крови и продолжительности пребывания в стационаре (p>0,05). Показатель полной элиминации камней составил 91% при использовании одного доступа и 97% при использовании множественных доступов.
В данной работе мы представляем наши результаты лечения пациентов с камнями в почках с использованием полностью бездренажной ПНЛТ. Цель данного исследования заключается в анализе результатов и осложнений при использовании полностью бездренажной ПНЛТ при удалении камней почек.
Материалы и методы. В исследовании мы проанализировали данные 40 пациентов с камнями в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС), которым проводилась бездренажная перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) в урологическом отделении ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” г. Красноярска» с сентября 2021 по март 2023 г. Операцию проводил один и тот же уролог с использованием одиночного чрескожного доступа 16Fr и 26Fr под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем.
В процессе проведения операции мы учитывали интра-операционные факторы, которые могли негативно влиять на эффективность и безопасность процедуры. Критерии исключения для бездренажной ПНЛТ включали значительное интраоперационное кровотечение, перфорацию собирательной системы почки, наличие крупных оставшихся фрагментов конкремента и узкий просвет лоханочно-мочеточникового сегмента.
Пациенты были осведомлены о технологии проведения операции и возможных осложнениях и дали информированное согласие.
В исследовании использовались статистические методы, такие как критерий хи-квадрат для анализа качественных переменных и t-критерий Стьюдента для анализа количественных переменных. Значение P <0,05 было использовано для определения статистической значимости. Таким образом, мощность исследования оценивалась по способности выявлять статистически значимые различия и зависимости между характеристиками пациентов и результатами оперативного лечения.
Все пациенты прошли полное урологическое обследование, включая сбор подробной информации о медицинской истории и оценку сопутствующих заболеваний. В предоперационном периоде проводились лабораторные исследования, включая анализы крови и мочи, измерение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, состояние свертывающей системы крови, а также бактериологический анализ мочи на наличие микробной инфекции. Если у пациентов обнаруживалась бактериальная инфекция, операция проводилась только после адекватной антибактериальной терапии. Пациентам, принимавшим антикоагулянты, рекомендовалось прекратить прием этих препаратов за 4–5 дней до операции. Для оценки состояния мочевыделительной системы пациентов с большими камнями или коралловидными конкрементами в почках выполнялась экскреторная урография и компьютерная томография (КТ) почек. Размер камней оценивался путем измерения их максимальной длины и ширины на рентгенограммах или компьютерных томограммах. Если у пациента имелось несколько камней, общий размер определялся как сумма длины каждого из них. Существует группа пациентов с латентным течением калькулезного пиелонефрита и скрытыми патологическими состояниями, для которых любое хирургическое вмешательство может приводить к неблагоприятным результатам. Полное урологическое обследование помогает принимать объективные решения о выборе тактики лечения нефролитиаза. Поэтому выбор оптимального метода удаления конкремента должен быть максимально точным и основываться на объективных показателях.
Один из существенных факторов, определяющих возможность осуществления «полностью бездренажной» ПНЛТ, заключается в вероятности наличия остаточных фрагментов камня. В данной исследовательской работе мы прибегли к использованию предоперационных номограмм прогнозирования оставшихся фрагментов камня, особенно актуальных в случаях у пациентов с коралловидным уролитиазом. Нами использовалась номограмма ACS, включившая три параметра, выявленных на основе КТ: наличие камня в дополнительной чашечке, уходящей под углом более 45 градусов, который обозначается как «острый угол» (A-acute angle), наличие камня (более 10 мм) в дополнительной длинной чашечке с узким перешейком (более 8 мм), обозначенным как «осложненная чашечка» (C-complicated calyx), и размер камня (более 24 мм), обозначенный как «размер» (S-size). При ACS, оцененном на 3 балла, что предполагает наличие всех перечисленных параметров, вероятность полного удаления всех камней из почки после первого этапа ПНЛТ составляет не более 10%. С другой стороны, при отсутствии всех упомянутых параметров (ACS равно 0), вероятность успешной полной элиминации конкрементов из почки составляет 91%.
Для профилактики возможной инфекции перед операцией назначались антибиотики из группы цефалоспоринов III поколения за 30 мин до начала операции. В случае аллергии на цефалоспорины или если результат бактериологического исследования мочи показывал устойчивость к ним, применяли другие антибиотики с учетом результатов антибиотикочувствительности. В нашем исследовании мы использовали ПНЛТ в положении лежа на животе после предварительной катетеризации мочеточника катетером 7 Fr с формированием одного рабочего тракта под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Десяти пациентам не производилась катетеризация мочеточника из-за наличия выраженного гидронефроза.
При проведении мини-ПНЛТ мы использовали фасциальные бужи размером 16 и 26Fr для проведения стандартной ПНЛТ. Для дезинтеграции конкрементов использовался тулиевый лазер FiberLase U3 или комбинированный ультразвуковой/механический литотриптор Shockpulse-SE (OlympusTM).
По завершении операции в ситуациях, где диаметр конкремента превышал 2,0 см (а также во всех случаях с коралловидным нефролитиазом) или при наличии сложного строения ЧЛС, мы проводили ревизию полостной системы с использованием фиброреноскопа с целью тщательной оценки наличия остаточных фрагментов камня. Затем осуществлялся осмотр рабочего тракта с целью выявления пульсирующего кровотечения и определения возможности «бездренажного» окончания операции. Если такая возможность имелась, мы проводили ушивание кожного разреза викрилом 2,0.
На следующий день после операции пациентам производились удаление уретрального катетера и обзорная урография. В случае наличия коралловидного конкремента в почке или слабоконтрастном крупном конкременте проводилась компьютерная томография для определения эффективности операции, оценки остаточных фрагментов и исключения возможной уриномы или подкапсульной гематомы почки. Контрольное ультразвуковое исследование почек производилось через месяц после выписки пациентов из стационара. В случае обнаружения клинически значимых фрагментов при ультразвуковом исследовании проводилась контрольная КТ для подтверждения или опровержения данной ситуации. Система классификации Clavien–Dindo использовалась для оценки любых осложнений, связанных с хирургическим вмешательством.
Результаты. У всех 40 пациентов, страдавших нефролитиазом, была проведена полностью бездренажная перкутанная нефролитотрипсия через один рабочий доступ. Средний возраст пациентов составил 53,8±9,7 года (диапазон – 25–70). Средний диаметр камней составил 19,7±0,85 мм с максимальным диаметром 48 мм. Один конкремент в почке был обнаружен у 75% (30) пациентов, у остальных 25% (10) пациентов было обнаружено несколько конкрементов. Коралловидный нефролитиаз (К-1) был выявлен у 15% (6) больных. Камни правой почки были обнаружены у 60% (24) пациентов, левой – у 40% (16). Подробная информация представлена в таблице.
Средняя продолжительность операции составила 39,6±14,4 мин (диапазон – 15–95 мин). В случаях когда размеры камней были более значительными, отмечено более длительное время операции, связанное с необходимостью более тщательной фрагментации и извлечения камней, а также детальным осмотром ЧЛС на предмет остаточных фрагментов и временными затратами на осмотр нефростомического тракта.
Среднее снижение уровня гемоглобина составило 5,9±5,5 г/л. Наркотические анальгетики после операции были применены у 17,5% (7) пациентов. Среднее время после-операционного периода составило 4,7±1,1 дня (диапазон – 2–11 дней).
Транзиторная лихорадка, определяемая как однократный подъем температуры тела свыше 38,0°C в раннем послеоперационном периоде, которая устранялась с помощью жаропонижающих средств и не продолжалась более суток, была отмечена в 4 (10%) наблюдениях. В одном (2,5%) наблюдении отмечалось обострение хронического пиелонефрита, которое было успешно купировано назначением дополнительного антибиотика, пациент был выписан на 11-й день после операции. Во время операции не было ни одного значительного кровотечения, также ни одному пациенту не потребовалась гемотрансфузия или артериальная эмболизация и в процессе наблюдения не было обнаружено развития гематомы почки или уриномы. Другие осложнения, такие как пневмоторакс, повреждение соседних органов, также не были зарегистрированы.
Относительно показателя SFR только у одного пациента был обнаружен фрагмент размером 0,6 см в изолированной нижней чашечке, который не мог быть удален в результате операции из-за узкого перешейка чашечки, непроходимого для инструмента.
Выводы. Результаты нашего исследования подтверждают, что полностью бездренажная ПНЛТ представляет безопасную альтернативу стандартной перкутанной операции и не связана с увеличением риска ранних послеоперационных осложнений. Данная методика эффективна и безопасна для удаления камней почек и может быть рекомендована пациентам. Кроме того, мы отмечаем наличие потенциального преимущества в том, что после данной операции пациенты не требуют большого количества анальгетиков, что может также снизить риск различных осложнений.
