Любая хирургическая операция должна быть эффективной, безопасной, косметичной и анатомичной. Общепринятые методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и открытая аденомэктомия – этих задач одновременно не решают: безопасность и косметичность открытой аденомэктомии ограничены высокой морбидностью и большим числом послеоперационных осложнений [1, 2]; ТУРП не позволяет добиваться высокой анатомичности и как следствие – эффективности, поскольку практически невозможно удалить аденому полностью, оставив только здоровую ткань. Оставшаяся аденоматозная ткань может приводить к рецидиву заболевания (после ТУРП от 5 до 15%) [3–6]. В связи с этим продолжается поиск новых, более эффективных и безопасных, методов хирургического лечения ДГПЖ.
Недостаточная радикальность ТУРП вкупе с ее низкой анатомичностью привела ученых из Японии (Y. Hiraoka et al. [8]) к мысли о создании метода эндоскопической энуклеации (монополярной трансуретральной энуклеации), считавшегося анатомически наиболее правильным в отношении удаления гиперплазии и во многом копировавшего открытое выделение аденомы пальцем [9]. Для того чтобы провести трансуретральную энуклеацию с максимальной эффективностью (как при открытой операции), был предложен «выделяющий нож Хираоки» (Hiraoka’s detaching blade) [8, 9]. Выделение долей гиперплазии, как правило, проводилось «тупым» методом; режущие свойства инструмента применялись лишь при проведении инцизий в зоне шейки мочевого пузыря и для рассечения труднопроходимых мест. Y. Hiraoka в своей работе отмечает, что метод монополярной энуклеации позволяет добиваться сравнимых с ТУРП результатов, более того – имеет перед ней ряд преимуществ: невысокую вероятность перфорации капсулы простаты, возможность анатомически правильного выделения предстательной железы, низкий риск недержания мочи и рецидива заболевания [9, 10]. Несмотря на это, необходимость после операции иссекать электропетлей уже энуклеированную аденоматозную ткань (техника «гриба») не позволила методике приобрести широкую популярность, поскольку этот процесс существенно увеличивал продолжительность операции и усложнял ее.
Ситуация значительно изменилась в связи с внедрением в 1996 г. учеными из Новой Зеландии гольмиевого лазера для лечения гиперплазии простаты [11]. Основной особенностью гольмиевого лазера служит отсутствие его прямого влияния на ткани простаты. Изначально лазерный луч воздействует только на жидкость вблизи оптического волокна. На его кончике при каждом лазерном импульсе возникает пузырек пара, состоящий из испаренной лазером воды. Диаметр пузырька зависит от энергии лазера и не превышает нескольких миллиметров. Обычно длительность его существования сравнима с таковой лазерной вспышки и равна ~500 мкс [12]. Человеческий мозг не может воспринимать такие кратковременные импульсы, поэтому пузырек невидим. При проведении инцизии гольмиевым лазером пузырьки пара разрывают ткань и лишь затем на нее воздействует лазерное излучение. Этим объясняется внешний вид операционного поля при вмешательствах с применением гольмиевого лазера – оно выглядит как белые фиброзные тяжи. Действие на ткани моментальное, поэтому гольмиевый лазер характеризуется отличными гемостатическими свойствами. При этом вапоризирующее действие излучаемой гольмиевым лазером энергии по сравнению с другими лазерами невелико [12].
Возможности лазера изучались на основе методик аблации (HoLAP – holmium laser ablation of the prostate) и резекции (HoLRP– holmium laser resection of the prostate). Они оказались достаточно эффективными, но не имели преимуществ перед уже существовавшими методами лечения [11–13]. Все это диктовало необходимость разработки новой, более эффективной, методики. И в 1998 г. учеными впервые была выполнена гольмиевая лазерная энуклеация (holmium laser enucleation of the prostate) – HoLEP. Она позволяла выделять всю гиперплазированную ткань железы по ходу волокон простатической капсулы. А применение гольмия свело риск повреждения простатической капсулы к минимуму. Важным усовершенствованием техники энуклеации стало внедрение морцеллятора. Это сделало возможным безопасно и эффективно удалять аденому любых размеров (даже более 200 см3) [14–17], что значительно сокращало длительность операции.
На сегодняшний день HoLEP неоднократно доказала свою высокую эффективность. Так, по данным мета-анализа, проведенного S.A. Ahyai et al. [14], были сделаны следующие выводы: 1) после выполнения HoLEP не было зафиксировано ни одного кровотечения, потребовавшего переливания крови, тогда как частота гемотрансфузии после ТУРП составила 2,2%; 2) частота рецидивов после HoLEP и ТУРП – 4,3 и 8,8% соответственно; 3) сократилась длительность катетеризации: после электрохирургической резекции катетер устанавливали на срок от 43,4 до 57,8 ч (р<0,001), а после лазерной энуклеации – от 17,7 до 31 ч; 4) сократилась длительность госпитализации, которая после перенесенной гольмиевой резекции составила в среднем 2–3 дня, в то время как после стандартной ТУРП – от 3 до 6 [14].
Единственное, в чем гольмиевая энуклеация уступала ТУРП, – это во времени проведения операции: для ТУРП этот показатель был в среднем на 14,9 мин меньше, чем для HoLEP (р=0,001) [14].
При сравнении времени проведения HoLEP с таковым проведения открытой аденомэктомии на железах большого размера (>80 см3) было выявлено, что HoLEP по скорости не уступала открытой аденомэктомии, а осложнений после лазерной энуклеации было значительно меньше [14].
Все вышеперечисленные факты позволили Европейской ассоциации урологов в 2016 г. назвать HoLEP операцией выбора при объеме ДГПЖ более 80 см3 [7]. По данным T. Large et al. [19], эффективность HoLEP сохранялась даже через 10 лет после ее проведения, а частота рецидивов не превышала 5%.
Рост популярности гольмиевой энуклеации подтолкнул многих специалистов к изучению и разработке новых эндоскопических энуклеирующих методик. Так, была разработана методика биполярной энуклеации [20] – TUEB (transurethral enucleation with bipolar), или трансуретральная биполярная энуклеация предстательной железы. Она позволила избежать такого риска монополярной электрохирургии, как ТУР-синдром. Кроме того, применение биполярной хирургии по сравнению с монополярной снижало риск повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря [20].
Однако разработка новых методик лазерной энуклеации (более дешевых и более эффективных) долгое время не давала требуемых временем результатов: были попытки применения зеленого (KTP – калий-титанил фосфатного) лазера для энуклеации [21], изучалась эффективность энуклеации диодным лазером [22]. Достойный конкурент HoLEP появился только в конце 2000-х гг. – тулиевая вапоэнуклеация (ThuVEP – thulium vapoenucleation of the prostate) [23]. Методика во многом копировала HoLEP, но благодаря высокому коэффициенту поглощения лазерного излучения тулиевого лазера вапоризации подвергался большой объем аденоматозной ткани [23]. Кроме того, применение тулиевого лазера устраняло некоторые проблемы гольмиевой энуклеации, например сложности в восстановлении «потерянного» слоя энуклеации. Клиническая эффективность процедуры ThuVEP по сравнению с HoLEP изучалась в нескольких нерандомизированных проспективных исследованиях. Наиболее длительным (в течение 18 мес.) было исследование сравнения функциональных результатов HoLEP и ThuVEP.
У всех пациентов отмечалось стойкое улучшение клинических симптомов [24–26]. При этом кровопотеря в группе ThuVEP была меньше, чем в группе HoLEP [25]. Однако изрядное термическое воздействие на ткани капсулы простаты могло увеличить вероятность недержания мочи после операции [27].
Для того чтобы снизить риск повреждения капсулы, в 2010 г. T. Herrmann et al. [26] представили модификацию техники ThuVEP – ThuLEP (thulium laser enucleation of the prostate). Основной особенностью этой техники стала энуклеация аденомы «тупым» методом («blunt dissection»), т.е. практически без использования энергии лазера. Лазерное излучение применялось лишь для рассечения спаек и коррекции слоя, а также для проведения начальных инцизий.
Первые работы, посвященные проведению ThuLEP, показали, что эта операция ни в чем не уступает HoLEP и ThuVEP [26]. Такие функциональные показатели, как Qmax, объем остаточной мочи, оценки IPSS и QoL, значительно улучшились во всех случаях [28]. Кроме того, проведение тулиевой энуклеации возможно даже больным, принимающим антикоагулянты [29].
Таким образом, две различные методики, выполняемые при помощи тулиевого лазера, – ThuVEP и ThuLEP, оказались одинаково эффективными [28]. Столь высокая эффективность тулиевой энуклеации, основанной на «тупом» выделении железы, заставила многих специалистов задаться вопросом: так ли важен источник энергии, которым выполняется энуклеация? Как известно, любой метод энуклеации в той или иной степени копирует движения пальца хирурга при открытой аденомэктомии, при этом не изменяя хода самой операции. Таким образом, различные подходы к проведению энуклеации (будь то лазерная или электрическая энергия) не меняют сути операции. Разумеется, у каждого метода есть свои преимущества. По данным ряда работ, тулиевая энуклеация на сегодняшний день превосходит гольмиевую по безопасности, а длительность обучения ThuLEP меньше таковой обучения HoLEP [27–30]. Методики электроэнуклеации в свою очередь обладают другими преимуществами – они дешевле в плане оборудования и не требуют замены имеющегося у хирурга инструментария [31]. Несмотря на это, все методики эндоскопической энуклеации простаты (ЭЭП) объединяет одинаково высокая эффективность лечения ДГПЖ [16, 32]. В ряде работ доказано, что ThuLEP и HoLEP ведут к одинаковым функциональным результатам [33]; то же сравнение справедливо и в отношении HoLEP и электроэнуклеации [34–36].
Методики ЭЭП достаточно эффективны, но их популяризация ограничена двумя главными недостатками: высокой стоимостью необходимого для ее проведения оборудования и значительной длительностью периода обучения [37, 38]. Впрочем, по данным P. Gilling et al. [39], методика HoLEP позволяет сокращать сроки госпитализации, снижать частоту рецидивов и количество послеоперационных осложнений, что в итоге ведет к меньшей общей стоимости гольмиевой энуклеации по сравнению с ТУР и открытой аденомэктомией. Кроме того, для проведения электроэнуклеации достаточно обычного, более дешевого, набора инструментов, аналогичного используемому при проведении ТУРП.
Другой важный аспект – это длительность обучения. Показано, что период обучения методике HoLEP может быть значительно сокращен, если обучающийся хирург либо знаком с техникой проведения эндоскопических вмешательств на нижних мочевых путях, либо ранее ассистировал при проведении ЭЭП и изучал методику по видеоматериалам [18]. Длительность обучения значительно сокращается при участии в операции ментора, что было наглядно продемонстрировано в исследовании Shin et al.; участие ментора в проведении операции сокращало длительность обучения HoLEP с 40–50 до 20–30 операций [40]; в случае применения тулиевого лазера длительность обучения методике ЭЭП также значительно сокращалась, но уже до 8–16 операций [41]. Таким образом, несмотря на то что методики ЭЭП достаточно непросты в обучении, их длительность можно значительно сократить при условии правильного подхода к обучению.
Противоположный подход представлен в многоцентровом исследовании, проведенном G. Robert et al. [42]: более половины хирургов, выполнявших лазерную энуклеацию без участия ментора, отказались от применения методики, не завершив обучения. Эти примеры подчеркивают важность участия ментора в освоении методик ЭЭП.
Подводя итог, можно заключить, что все методики энуклеации эффективны, позволяют устранять инфравезикальную обструкцию, вызванную ДГПЖ, характеризуются низкой частотой послеоперационных осложнений и рецидивов.
На сегодняшний день не существует препятствий для повсеместного применения методик ЭЭП; ими активно пользуются в крупнейших мировых центрах, число которых ежегодно растет. Накопленный за последние 20 лет научным сообществом опыт доказывает их высочайшую эффективность. Можно с уверенностью сказать, что ЭЭП — это основной метод лечения гиперплазии простаты в начале ХХI в.
