Госпитальная тромбоэмболия правых отделов сердца

Тромбообразование в венах нижних конечностей представляет потенциальную угрозу развития тяжелого и часто опасного для жизни состояния — тромбоэмбо­лии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), занимающей в структуре сердечно-сосудистой летальности третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [1—3]. Тем не менее клиническая настороженность и контроль врачей тромбообразования в венах недостаточны [4]. Сложность диагностики обусловлена и тем, что более половины тромбозов глубоких вен протекают бессимптомно в связи с отсутствием полной обтурации просвета сосуда тромбо­тическими массами [5], проявляясь клинически при воз­никновении тромбоэмболии. В то же время немалая часть случаев тромбообразования связана с венами малого таза, верхней полой веной и полостями сердца [2, 3, 5], причем камерам сердца среди них традиционно отводится веду­щее место. Распространенность тромбов в правых отделах сердца в условиях случайной выборки составляет при­мерно 4% [6]. Однако у больных ТЭЛА она возрастает до 7—18% и ассоциируется с более высокой ранней смерт­ностью [7—9]. В ряде исследований при аутопсии у паци­ентов с ТЭЛА в 23—25% всех зарегистрированных случа­ев выявлялось тромбообразование в правых полостях сердца [10, 11]. Следует отметить, что наличие тромбов в правых камерах является крайне опасным с точки зрения ближайшего прогноза. Согласно данным Европейского общества кардиологов (ЕОК), смертность при наличии мобильного тромба этой локализации в отсутствие лечения составляет 80—100% [12]. Наличие таких тромбов обусловливает необходимость немедленного лечения, при этом предпочтительными являются тромболизис и эмболэктомия [3]. Следовательно, оценка вероятности наличия пристеночных тромбов в правых камерах серд­ца очень важна для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Наиболее точными методами в этом отношении являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и коронаровентрикулография, но для их прове­дения в повседневной клинической работе нужны вес­кие показания. Кроме того, к недостаткам этих методов можно отнести следующие: 1) они являются достаточно дорогостоящими; 2) имеют ограниченную доступность (проводятся лишь в крупных специализированных меди­цинских центрах); 3) коронаровентрикулография отно­сится к инвазивным процедурам и требует специальной подготовки пациента. К сожалению, применяющиеся в обычной клинической практике методы исследова­ния не позволяют точно определить наличие тромбов. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) — наиболее простой и неинвазивный метод диагностики тромбов в сердце. Ее чувствительность при выявлении внутрижелу­дочковых тромбов составляет 70—98%. Однако чувстви­тельность трансторакальной ЭхоКГ в отношении выяв­ления тромбов в левом предсердии составляет по разным источникам 39—63%, а в правом – еще ниже [13, 14]. Диагностическая ценность ЭхоКГ для выявления тром­бов в ушках предсердий не достигает и 20% [13]. Следует подчеркнуть, что трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА нередко является даже менее информативной, чем в общей популяции, поскольку часто такие боль­ные страдают ожирением, хроническими обструктивны­ми заболеваниями легких (ХОБЛ), сопровождающимися эмфиземой, имеют выраженную тахикардию, что сущес­твенно затрудняет визуализацию структур сердца. Так, качественная локация возможна менее чем у 25% больных ХОБЛ и выраженной эмфиземой [15, 16]. Для выявления тромбов в полостях сердца используется чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). Исследование проводится в основ­ном в специализированных кардиологических учреж­дениях. Чувствительность метода составляет 92—100%, специфичность — 98—100%. В настоящее время это самый чувствительный и специфичный метод для выяв­ления тромбоза полостей сердца. Однако и он имеет ряд ограничений, связанных со сложной структурой ушек предсердий, горизонтальным расположением сердца в грудной клетке, выраженным ожирением, что затрудняет полноценность визуализации. Еще одно крайне важное ограничение применения метода — тяжесть состояния больного. Это относится, в том числе, к пациентам с сердечной недостаточностью, тахипноэ, выраженной одыш­кой. Состояние больных ТЭЛА с острым или подострым течением обычно соответствует средней или тяжелой степени тяжести, сопровождается тахикардией, снижени­ем системного артериального давления, одышкой. Таким образом, выполнение ЧП-ЭхоКГ у больных этой катего­рии нередко проблематично или абсолютно невозможно. Однако именно у них информация о наличии/отсутствии тромбов в правых камерах сердца необходима для опре­деления дальнейшей тактики ведения ввиду высокого риска неблагоприятного прогноза в случае положитель­ного результата. Важность определения источника эмбо­лии для пациентов с ТЭЛА трудно переоценить. Именно знание источника позволяет выбрать наиболее надежный способ ее лечения и профилактики рецидива.

Следует отметить, что для прогнозирования тромбо­эмболии из левых отделов сердца в настоящее время используется модифицированная Бирмингемская шкала (2009) — шкала CHA₂DS₂-VAS_с. Она вошла в официаль­ные рекомендации ЕОК по ведению больных мерцатель­ной аритмией в качестве основной шкалы для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений [17— 19]. В отношении правил клинического прогнозирования ТЭЛА в настоящее время рекомендуется использовать шкалу Wells и Женевскую шкалу [3]. Однако эти шкáлы не позволяют проводить дифференциальный диагноз ТЭЛА с другими сходными по синдромам заболеваниями, в частности с острым коронарным синдромом [20]. Ни в одной из них тромбообразование в правых камерах сердца не учитывается как фактор риска развития ТЭЛА, прежде всего, в связи с трудностью его прижизненной диагно­стики. Статистическую модель, позволяющую оценивать вероятность наличия у пациентов пристеночного тром­боза правых камер сердца, в исследуемой литературе мы также не нашли.

Целями настоящего исследования были следующие: выявление структурных и функциональных особеннос­тей сердца у пациентов с тромбообразованием в правых камерах; определение показателей вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца; построение матема­тической модели для определения вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца у пациентов с ТЭЛА.

Материал и методы

Проведено ретроспективное клинико-патологоанато­мическое исследование в группе из 651 больного с диа­гностированной прижизненно и/или посмертно ТЭЛА и умершего в стационарах Томска за период с 01.01.03 по 31.12.10. Для определения предикторов развития ТЭЛА из правых камер сердца проанализированы про­токолы аутопсии и истории болезни пациентов, умерших в стационарах Томска, данные Областного бюро медицинской статистики. В разработанную нами анке­ту вносили необходимые данные (паспортные сведения об умершем, диагноз при поступлении, клинический и патологоанатомический диагнозы, факторы риска, кли­нические данные, результаты лабораторных и инстру­ментальных исследований, проведенное лечение и т.д.). При выполнении системного патологоанатомического исследования использовали метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору). При наличии патологоанатомических изменений легкие описывали по бронхолегочным сегментам [1]. Учитывая частоту при­чин тромбообразования, последовательно производили поиск тромбов в системах поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, начиная с дистальных отделов и заканчивая подвздошными венами. Технику вскрытия сердца «по току крови» осуществляли следующим обра­зом: сначала вскрывали правое предсердие — ПП (не отсекая ушко полностью) и правый желудочек (ПЖ), затем ветви легочной артерии, левое предсердие (ЛП) и левый желудочек (ЛЖ) и, наконец, аорту. При осмотре полости ПП оценивали характер его содержимого, опре­деляли объем предсердий, толщину их стенок и состояние внутренней поверхности. Проверяли состояние венеч­ного синуса и перегородки, где ранее имелось овальное окно. Осматривали предсердную поверхность трехствор­чатых клапанов, проверяли проходимость отверстия. При детальном осмотре полостей сердца особое внимание обращали на состояние эндокарда (наличие пристеноч­ных тромбов между трабекулами и в ушках предсердий). Следует отметить, что при использовании этого и других методов патологоанатомических исследований в 1—2% случаев источников ТЭЛА обнаружить не удается, и для выяснения причин этого требуется дальнейшее изучение. В нашем исследовании источник не выявлен в 3,4% случаев. Для окончательного подтверждения патолого­анатомического диагноза образцы тромбов направляли в гистологическую лабораторию, где исследовали под микроскопом. При изучении историй болезни умерших пациентов с ТЭЛА анализировали результаты всех лабо­раторных и инструментальных исследований, проводив­шихся в стационаре.

Для проверки нормальности распределения количес­твенных признаков использовали критерий Шапиро— Уилка. Для разработки вероятностной модели применяли метод логистической регрессии. При оценке уравнений регрессии использовали метод пошагового включения предикторов. Для определения операционных характе­ристик модели проводили ее апробацию на независимой группе больных с расчетом чувствительности и специ­фичности, ROC-анализ. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

По данным Регистра ТЭЛА (использовались данные всех патологоанатомических отделений г. Томска с 2003 по 2010 г.) были проанализированы материалы протоко­лов аутопсии пациентов с ТЭЛА с выявленным присте­ночным тромбозом правых камер сердца. Исследуемая группа составила 157 пациентов в возрасте от 26 до 85 лет. В 105 случаях основным заболеванием, по дан­ным аутопсии, признаны различные клинические формы ишемической болезни сердца (ИБС) – острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, прогрессирующая стенокар­дия, в 21 случае – пороки сердца различной этиологии (септический эндокардит, ревматическая болезнь сердца, врожденный дефект межпредсердной перегородки, атеро­склеротические пороки), в 6 случаях – дилатационная кардиомиопатия. У 10 пациентов имелось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Онкологические заболевание выявлены у 6 человек. Девять человек лечи­лись по поводу хирургической патологии, связанной с воспалительным процессом (флегмоны мягких тканей, рожистое воспаление, ущемленные грыжи с развитием перитонита). У большинства больных масса сердца пре­вышала норму и составиляла в среднем 512,5±36,1 г. По данным аутопсии, в 83,5% источником тромбоэмболии было ПП, в 13,7% — ПЖ, в 3,7% местом тромбообразова­ния был трехстворчатый клапан. Сочетанное тромбообра­зование в правых и левых полостях сердца обнаружено в 52,3% случаев; 83 пациента перенесли ИМ либо лечились по поводу него в момент последней госпитализации. У 13 (8,3%) пациентов после перенесенного ИМ развилась аневризма ЛЖ. Дилатация полостей сердца обнаружена у 27 пациентов. Фибрилляцией предсердий страдали 74,5% обследованных. Были выявлены также пароксизмальные предсердные тахикардии у 3,6%, предсердные экстра­систолии – у 7,8%, и желудочковые экстрасистолии – у 11,8% пациентов; 4 больным были имплантированы электрокардиостимуляторы по поводу полной атриовентрику­лярной блокады.

Таблица. Коэффициенты регрессионной функции

Проанализированы 69 показателей, которые, согласно имеющимся в настоящее время представлениям о тром­бообразовании, могут способствовать формированию тромбов в камерах сердца и которые можно определить при жизни больного в общетерапевтическом, общехирур­гическом стационарах. Учитывали общие данные о паци­енте (возраст, масса тела, рост), условия госпитализации (длительность постельного режима и пребывания в ста­ционаре в целом). Анализировали клинические данные: наличие и выраженность хронической сердечной недо­статочности; объем поражения русла легочной артерии; рецидивирующее течение тромбоэмболии; нарушения ритма сердца; другие заболевания, которые могли влиять на процесс тромбообразования (сахарный диабет — СД, артериальная гипертония, ИБС, ОНМК, онкологические заболевания, наличие воспалительного процесса). Кроме того, использовали данные о структурных изменени­ях сердца, полученные при аутопсии. Учитывали массу сердца, дилатацию полостей, изменение митрального, трехстворчатого, аортального клапанов и клапана легоч­ной артерии, толщину стенок ЛЖ и ПЖ, наличие руб­цовых изменений стенок ЛЖ и ПЖ, межжелудочковой перегородки и их локализацию, наличие аневризмы и ее локализацию, наличие и локализацию тромбов в сердце. На основании полученных данных с помощью метода логистической регрессии [21, 22] была построена мате­матическая модель — формула для оценки вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца. В нее вошли 8 показателей, которые можно определять при обследо­вании больного в стационаре: масса тела, рост, жидкость в перикарде, дилатация ПП, толщина стенки ПЖ, рубец верхушки ПЖ и ЛЖ, сопутствующий воспалительный процесс, сопутствующий СД. Следует подчеркнуть, что такие показатели, как жидкость в перикарде (есть/нет), дилатация ПП (есть/нет), толщина стенки ПЖ (в санти­метрах), рубец верхушки ЛЖ (есть/нет), можно опреде­лять по данным ЭхоКГ в сочетании с результатами ЭКГ и анамнезом [13]. Рассчитанные коэффициенты уравнения логистической регрессии представлены в таблице.

Рисунок. ROC-кривая чувствительности и специфичности модели.

На первом этапе определяли значение функции Z(x) по формуле:

Z= α+β₁Х₁+β₂Х₂+β₃Х₃+β₄Х₄+β₅Х₅+β₆Х₆+β₇Х₇+β₈Х₈, где

α — свободный член уравнения, α=21,5118; Х₁ — масса тела (кг), Х₂ — рост (в см); Х₃— наличие/отсутствие жид­кости в перикарде, по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; Х₄ — наличие/отсутствие дилатации ПП, по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; Х₅ — толщина стенки ПЖ (в см), по данным ЭхоКГ; Х₆ — наличие/отсутствие призна­ков постинфарктного кардиосклероза верхушки ЛЖ, по данным ЭхоКГ: 1 — есть; 2 — нет; Х₇ — наличие/отсутствие сопутствующего воспалительного процесса: 1 — есть; 2 — нет; Х₈ — наличие/отсутствие сопутствующего СД: 1 — есть; 2 — нет. β₁, β₂, β₃, β₄, β₅, β₆, β₇, β₈ — коэффи­циенты переменных Х₁, Х₂, Х₃, Х₄, Х₅, Х₆, Х₇, Х₈, имеющие значения: β₁=0,0801; β₂=(-0,1596); β₃=2,5418; β₄=(-3,9178); β₅=12,5558; β₆=(-4,69); β₇=(-3,9849); β₈=5,1543. Затем оце­нивали вероятность принадлежности к группе с наличием пристеночных тромбов в правых отделах сердца, используя формулу:

P — вероятность принадлежности к группе с наличием пристеночных тромбов в правых отделах сердца; e — основание натурального логарифма (e=2,7183). Проверку модели проводили на независимой группе умерших паци­ентов (n=21). Для оценки качества модели, построенной с помощью логистической регрессии, был использо­ван ROC-анализ [20]. Площадь под кривой AUC (area under curve) составила 0,93. В результате чувствитель­ность составила 0,88, специфичность — 0,69 при пороге отсечения р=0,14 (см. рисунок). При значении р>0,14 у пациента имелась высокая вероятность наличия при­стеночного тромбоза в правых камерах сердца. Формула является способом оценки вероятности наличия именно пристеночного тромбоза в правых полостях сердца и не предназначена для оценки тромбообразования только в правом ушке сердца.

Мы предлагаем применять эту формулу с целью кли­нического прогнозирования наличия тромбов в правых камерах сердца у больных ТЭЛА. При выявлении, согласно расчетам, высокой вероятности пристеночного тромбоза необходимо использовать более специфичес­кие дорогостоящие методы исследования (ЧП-ЭхоКГ, МРТ, мультиспиральную компьютерную томографию) для уточнения диагноза.

Авторы выражают глубокую признательность редактору сайта В.П. Леонову, оказавшему помощь в статистической обработке материала.