Рак предстательной железы (РПЖ) является часто встречающимся онкологическим заболеванием у мужчин. Это вторая ведущая причина смерти среди онкоурологических заболеваний, что позволяет считать данную патологию одной из важнейших в вопросе мужского здоровья. Анализ литературы базы Medline показал, что этому заболеванию в основном подвержены мужчины в возрасте от 40 до 75 лет. По данным Национального института рака США (Surveillance, Epidemiology and END Results), в США за 2017 г. выявлено 164 690 новых случаев РПЖ, 29 430 мужчин умерли от этого заболевания. Распространенность локализованного РПЖ составила 78%, местнораспространенного – 12%, метастатического – 5%, РПЖ неизвестной стадии – до 4% [1, 2].
Согласно данным эпидемиологических исследований, в Российской Федерации за 2017 г. выявлено 40 785 новых случаев РПЖ. Среднегодовой прирост показателя заболеваемости достиг 6,5%. Абсолютное число умерших за 2017 г. составило 12 565 при среднем возрасте умерших 73,2 года [3].
Стадирование РПЖ служит важнейшим фактором, определяющим тактику ведения пациента и выбор метода его лечения. Известно, что, несмотря на широкий спектр диагностических опций, у пациентов с РПЖ после проведения радикальной простатэктомии (РПЭ) с частотой до 33% стадия болезни утяжеляется [4].
Ведение пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ, а также с метастатической формой заболевания предусматривает различные лечебные подходы. Считается, что первой линией лечения локализованной формы заболевания являются РПЭ и лучевая терапия.
В некоторых случаях может использоваться тактика активного наблюдения [5, 6].
Радикальная простатэктомия – стандартизованный метод лкак при лечении пациентов с локализованным РПЖ, так и в качестве составляющей мультимодальной терапии при местнораспространенной форме болезни. Она выполняется как открытым доступом (позадилонный и промежностный), так и эндоскопически (лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия) [7, 8].
Об эффективности лечения РПЖ судят на основании показателей канцерспецифической выживаемости. В то же время обеспечение качества жизни пациентов служит неотъемлемой составляющей лечения, а его повышение становится все более актуальным. В настоящее время внедрен и активно используется термин TRIFECTА, характеризующий не только радикальность вмешательства, но и два наиболее частых послеоперационных осложнения, определяющих функциональный результат операций. Это недержание мочи при напряжении и эректильная дисфункция [9–11].
Так, E. L. Lev et al. [12] уже в 2009 г. продемонстрировали, что функциональные результаты хирургического лечения cлужат наиболее важным прогностическим показателем качества жизни после РПЭ. При этом основной проблемой в снижении качество жизни пациентов является недержание мочи при напряжении, отмеченное в 5–25% случаев [13].
Было показано, что использование анатомических подходов при выполнении РПЭ определяет лучшие исходы лечения относительно сохранения континенции и ее восстановления, а также повышение качества их жизни с точки зрения возможностей удержания мочи [14]. Кроме того, существуют работы, где статистически значимо подтверждена зависимость функциональных результатов операции от опыта хирурга и его оперативной техники [15].
В настоящее время известны различные модификации техники выполнения классической РПЭ, разработанные P. C. Walsh, где профилактика послеоперационного недержания мочи является одной из целей хирургии. Например, E. A. Klein et al. в 1992 г. предложили при выполнении РПЭ сохранять шейку мочевого пузыря. Описанный ими технический прием предусматривает сохранение проксимальной части простатического отдела уретры, которую во время операции мобилизуют от внутренней поверхности предстательной железы. Авторы полагают, что сохранение циркулярного слоя мышечных волокон оставшейся части уретры и шейки мочевого пузыря позволяет уменьшать количество случаев послеоперационной инконтиненции [16].
Известны работы [17], в которых авторы проводили сравнительный анализ техники РПЭ (1-я группа) и ее модификации с сохранением шейки мочевого пузыря (2-я группа). В течение 1-го месяца после оперативного лечения в 1-й группе лишь 11,2% пациентов удерживали мочу, тогда как во 2-й группе доля таких мужчин составила 23,3%. По прошествии 3 мес. этот показатель составил 44,3 и 62,4%, к концу 6-го месяца – 70,1 и 82,4%, к концу 1-го года – 86,3 и 89,4% в 1-й и 2-й группах соответственно. Таким образом, статистически значимые различия между группами были установлены по результатам 3-месячного наблюдения, однако к концу 1-го года разница между группами нивелировалась [17].
Одно из первых рандомизированных контролируемых исследований по оценке функциональных результатов после простатэктомии, при выполнении которой сохранялась шейка мочевого пузыря, было проведено J. N. Nyarangi-Dix et al. в 2018 г. Полученные исследователями результаты свидетельствуют, что хирургическая опция – сохранение шейки мочевого пузыря – не оказывает значительного влияния на удержание мочи при сроке наблюдения пациентов более 1 года, но демонстрирует существенно раннее восстановление континенции в течение года после операции [18].
В 1990 г. J. С. Presti et al. предложили тубуляризацию шейки мочевого пузыря. При этой технике выкраивается лоскут из шейки мочевого пузыря с формированием трубки [19]. Обоснование данной реконструкции проведено J. A. Connolly et al. в 1995 г., где исследователи показали, что функциональная длина уретры увеличивается в среднем до 4,6 см по сравнению с 3,4 см при стандартной технике. По мнению авторов, данный прием создает предпосылки к снижению частоты послеоперационного недержания мочи [20].
Многими исследованиями подтверждено, что применение тубуляризации шейки мочевого пузыря, равно как и использование техники по ее сохранению, является достаточно эффективным приемом, обеспечивающим раннее послеоперационное восстановление функции удержания мочи [21, 22]. Однако проведенные в последние годы исследования в этом направлении не выявили никаких преимуществ тубуляризации шейки мочевого пузыря по сравнению с сохранением шейки мочевого пузыря и стандартной техникой РПЭ вплоть до 12 мес. наблюдения. Более того, авторы указывают на больший риск послеоперационных стриктур зоны уретроцистоанастомоза (18%) по сравнению со стандартной техникой (11%) и техникой сохранения шейки мочевого пузыря (8%) [23].
Некоторые исследователи разделяют мнение, будто одна из ведущих ролей в удержании мочи после РПЭ принадлежит дистальному сфинктерному комплексу тазового дна. Минимальная травматизация периуретральных тканей в области верхушки простаты и сохранение максимальной длины дистальной уретры служат фактором скорейшего восстановления континентности в послеоперационном периоде. При этой методике увеличение длины уретры достигается за счет ее частичной интрапростатической диссекции [24].
Van Randenborgh et al. отмечают, что за счет интрапростатической диссекции возможно увеличение дистального отдела уретры до 1 см. В своей работе авторы сравнили результаты послеоперационного удержания мочи 403 пациентами с интрапростатической диссекцией уретры и 610 пациентами без таковой. Через 4 нед. после операции в исследуемой группе полностью удерживали мочу 33% пациентов, через 6 мес. – 89%, в то время как в контрольной группе на тех же сроках показатели для таких пациентов составила 15 и 76% соответственно. При этом увеличение частоты определения положительного хирургического края в исследуемой группе не отмечено [25].
Согласно другим данным [26], длина мембранозного отдела уретры, которую можно измерить при МРТ таза, не превышающая 12 мм, может определять худшие функциональные результаты касательно удержания мочи. Именно в этой ситуации использование техники интрапростатической диссекции наиболее оправданно [26].
На сегодняшний день принято считать, что сохранение континентности после РПЭ обеспечивается интраоперационным сохранением сосудисто-нервных пучков посредством использования так называемой нервосберегающей техники РПЭ.
Установлено, что эти волокна отвечают как за эректильную функцию, так и за функцию наружного сфинктера уретры, физически их невозможно разделить. К тому же их близкое расположение к семенным пузырькам, мочевому пузырю и предстательной железе затрудняет визуализацию и требует прецизионной диссекции и особых навыков во время РПЭ [27, 28].
Так, одно из сравнительных исследований демонстрирует результаты 8-летнего наблюдения пациентов, подвергнутых РПЭ как с сохранением сосудисто-нервных пучков, так и без такового. В группе нервосберегающей техники к концу срока наблюдения до 90% пациентов удерживали мочу, тогда как среди прооперированных без использования нервосберегающей методики только 70,5% были способны удерживать мочу [29].
Эти данные не однозначны. В связи с этим весьма интересными представляются сравнительные исследования применения билатеральных и унилатеральных нервосберегающих техник при выполнении РПЭ, где авторам не удалось установить прямой статистически значимой связи между восстановлением потенции, удержанием мочи и техникой сохранения нервных пучков [30].
Также известна хирургическая техника, предусматривающая выполнение хирургом задней реконструкции мышечно-фасциального опорного слоя в составе среднего сухожилия промежности, заднего отдела рабдосфинктера, верхушки предстательной железы, фасции Деновилье и простатической капсулы за счет сшивания между собой ректоуретральных мышц (так называемый шва Rocco). В 2007 г. автор методики представил сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной РПЭ в группах с реконструкцией (1-я группа, n=250) и без таковой (2-я группа, n=50 пациентов). В 1-й группе к 13-м суткам, 1-му и 3-му месяцу наблюдения полностью континентными были 62,4, 74 и 82,5% пациентов соответственно. Во 2-й группе достигнуть такого результата удалось только в 14, 30 и 46% случаев соответственно. В то же время к 12-му месяцу наблюдения различий между группами по исследуемому признаку не было [31]. Надо заметить, что в настоящее время шов Rocco является стандартным техническим приемом при выполнении лапароскопической и робот-ассистированной РПЭ.
В 2010 г. впервые была представлена модификация лапароскопической РПЭ с полным сохранением пубовезикального комплекса: пубопростатических связок, мышечного фартука детрузора и пубовезикальных связок. Такая техника была впервые использована французско-итальянским коллективом в ходе операций 30 пациентам наряду с сохранением сосудисто-нервных пучков.
После удаление уретрального катетера 80% больных полностью удерживали мочу, остальные нуждались в использовании одной прокладки в сутки. Через 1 мес. все пациенты полностью удерживали мочу. Исследователи не сообщили о наличии положительного хирургического края [32]. Однако следует отметить, что описанный хирургический прием очень сложен для воспроизведения и применяется только опытными хирургами, обладающими достаточным опытом выполнения РПЭ лапароскопическим методом.
Таким образом, анализ доступных отечественных и зарубежных литературных источников показал, что на данный момент при ПРЭ наиболее часто применяются четыре основных технических приема, которые статистически значимо определяют более низкую частоту послеоперационной инконтиненции по сравнению со стандартной техникой РПЭ: 1) сохранение сосудисто-нервных пучков, 2) задняя и передняя реконструкции фасциальных пространств таза, 3) сохранение максимальной длины мембранозной уретры, 4) реконструкция шейки мочевого пузыря.
По поводу первых двух методик сформировано положительное мнение о их эффективности и определена необходимость их применения при выполнении позадилонной РПЭ. Эти технические приемы уже имеют доказанную клиническую ценность.
Что касается остальных двух приемов, то их выполнение сопровождается, как уже было сказано выше, прецизионной диссекцией тканей шейки мочевого пузыря и части простатической уретры. В этом случае закономерен вопрос о положительном хирургическом крае препарата, поскольку его определение напрямую связано с риском местного рецидива РПЖ при последующем наблюдении. M. Bellangino et al. [33] установлено, что в общей популяции пациентов с РПЖ (n=1067), перенесших РПЭ, частота позитивного хирургического края при сохранении шейки мочевого пузыря колеблется от 0,5 до 13%, в то время как после операций без использования этого приема частота позитивного хирургического края не превышает 0–6%.
Однако, если сопоставить частоту определения позитивного хирургического края в группе предварительно отобранных пациентов с низким риском прогрессирования рака и периферическим расположением опухолевого очага, то анализируемый показатель становится сравнимым как при сохранении шейки мочевого пузыря и мембранозной уретры, так и без такового. Так, например, у пациента с клинической стадией РПЖ T2c–T3a по Глисону 7 (4+3), а также с расположением положительных биоптатов в основании предстательной железы частота обнаружения положительного хирургического края в области шейки мочевого пузыря при стандартной позадилонной РПЭ достигает 47%, в то время как при стадиях cT1c и Глисон <7 при том же типе вмешательства она не превышает 6% [18, 34, 35].
В настоящее время сохранение шейки мочевого пузыря адаптировано как для открытой, так и для лапароскопической и робот-ассистированной лапароскопических техник выполнения РПЭ [36].
Эндоскопическая, в том числе робот-ассистированная хирургия РПЖ, в настоящее время получила самое широкое распространение. По сравнению с традиционной позадилонной РПЭ ее отличают низкая морбидность и более короткий период восстановления пациента, а также лучшие функциональные результаты применительно к сохранению эректильной функции и функции удержания мочи. В то же время позадилонная РПЭ по многим причинам продолжает выполняться и является стандартным хирургическим подходом к лечению РПЖ. Для пациентов, подвергнутых данному типу вмешательства, более раннее восстановление и сохранение функции удержания мочи также является очень важным фактором. Однако применение наиболее изученных методик, коими являются фасциальная реконструкция тазового дна и нервосберегающая техника выполнения РПЭ, не всегда возможно.
Реконструкция шейки мочевого пузыря и сохранение максимальной длины мембранозной уретры применяются в клинической практике существенно реже, они менее изучены, технически более трудоемки, но в то же время, по имеющимся данным литературы, имеют позитивные функциональные результаты. В связи с этим продолжение исследовательской работы по поиску иных хирургических приемов, повышающих функциональные результаты РПЭ, конкурирующих по конечному результату с вышеприведенными оперативными техниками, оправданно и актуально.
