Катетеризация мочевого пузыря является одной из самых распространенных манипуляций в медицинских учреждениях, которой подвергаются до 25% всех госпитализируемых больных [1]. Она выполняется в плановом порядке большинству пациентов перед оперативными вмешательствами под общей и спинальной анестезией, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для контроля диуреза, по поводу острой задержки мочи как в специализированных отделениях, так и в приемных отделениях и бригадами скорой медицинской помощи (СМП) на дому. Однако ввиду ряда причин данная процедура нередко заканчивается травматизацией уретры – до 32% от всех травм мочеиспускательного канала [2]. Ввиду анатомических особенностей мужчины в 10 раз более предрасположены к травмам уретры, чем женщины [3]. Провоцирующими факторами являются длина и физиологические изгибы мужской уретры, а также обструктивные состояния мочевыводящих путей, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) [2]. Дополнительными причинами данных травм могут служить спазм мышц тазового дна, рефлекторное сокращение наружного сфинктера, уже имеющаяся стриктура – все это приводит к затруднению проведения мочевого катетера и как следствие – к неаккуратным действиям персонала при возникновении препятствий.
Нами проведен поиск литературы в базе данных PubMed по следующим ключевым словам: urinary catheterization, difficult urinary catheterization, techniques for urinary catheterization, iatrogenic urethral trauma, urethral catheters, urethral gel, lubricant. Отобрано два мультицентровых исследования, содержащие информацию о частоте и спектре ранних и отдаленных последствий ятрогенных катетер-ассоциированных травм, наблюдаемых у одной и той же группы больных [4, 5]. Для оценки эффективности методов предотвращения данных травм в статью были включены данные рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) целесообразности премедикации лубрицирующими гелями [6]. Также для работы были отобраны четыре обзора, оценивавших эффективность различных техник катетеризации [7–10]. Отобраны статьи, содержавшие следующую информацию: важность материала уретрального катетера, различные приспособления и др. [11, 12].
Катетеризация и ее осложнения
Croghan и соавт. в своем исследовании 2022 г. приводят следующие данные о частоте травм уретры: в среднем на 1000 катетеризаций приходится 6,2±3,8 повреждения уретры. Большая (36%) часть травм приходится на отделение неотложной помощи, притом 94,7% всех случаев требовали экстренного вмешательства врачей-урологов: наблюдались как успешные повторные попытки катетеризации мочевого пузыря, так и случаи, потребовавшие использования струны-проводника, проведения цистоскопии или надлобковой цистостомии [13].
Спектр катетер-ассоциированных травм уретры весьма широк и чаще всего возникает из-за непреднамеренного наполнения баллона в уретре или формирования ложного хода [14]. Davies и соавт. в своем исследовании описали ранние осложнения после катетеризации мочевого пузыря: частота травм составила 6,7 на 1000 установленных катетеров за 6 мес. наблюдения. Всего было получено 37 ятрогенных травм уретры, 30/37 (81%) из которых привели к осложнениям ≥2 по шкале Клавьен–Диндо:
- 12/30 (40%) Уросепсис (двоим потребовались перевод в ОРИТ и инотропная поддержка);
- 4/30 (13%) Острая почечная недостаточность (одному потребовались перевод в ОРИТ и необходимость диализа);
- 6/30 (20%) Гематурия (непрерывное промывание МП);
- 4/30 (13%) Повторные цистоскопии для катетеризации МП;
- 2/30 (7%) Орхиэпидидимит (парентеральное введение антибиотиков);
- 2/30 (7%) Переливание крови [4].
В своей последующей работе Davies и соавт. указали, что у 78% больных (29 из 37) после ятрогенной катетер-ассоциированной травмы уретры образовались стриктуры в течение 37±3,7 мес. наблюдения. В то время как у остальных 22% (8/37) больных не развилось никаких симптомов, ассоциированных с травмой. В результате 11 больным требовалась как минимум одна процедура дилатации уретры, 2 – уретротомия, 3 – длительная надлобковая катетеризация и 7 – длительная уретральная катетеризация. Также было
8 летальных случаев, которые произошли в течение 3,9±3,7 мес. после травмы, один из которых – подтвержденный случай уросепсиса, первопричиной которого стало наполнение баллона уретрального катетера в уретре [5].
Таким образом, последствия катетер-ассоциированных травм уретры и медицинские манипуляции, необходимые для оказания помощи больным в экстренном и отсроченном порядке, создают немалую нагрузку на медицинский персонал и медицинское учреждение, что объясняется не только широким спектром лечебных мероприятий, но и большим временем пребывания в стационаре. Поэтому профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ятрогенных травм, представляют актуальный вопрос, позволяющий снижать как финансовую, так и юридическую нагрузку на медицинские организации.
Принципы безопасной катетеризации
Частота травматизации уретры и спектр осложнений объясняют актуальность методов предотвращения этих травм. К ним можно отнести соблюдение техники катетеризации, выбор правильного катетера, премедикацию и использование вспомогательных устройств.
Методики катетеризаций
Одним из способов предотвращения катетер-ассоциированных травм является обучение правильной технике постановки уретрального катетера. По данным Sullivan и соавт. до 30% интернов хирургии не считают свои навыки достаточными для проведения данной процедуры [15]. Для безопасной катетеризации рекомендуется следовать нескольким правилам. Прежде всего необходимо помнить о S-образном ходе уретры и стараться максимально распрямить ее, изменяя положение полового члена.
В зарубежной литературе используется аббревиатура HUB, означающая несколько шагов: 1-й – установить катетер (H – hub), 2-й – дождаться появления мочи (U – urine) и только потом 3-й шаг – наполнить баллон стерильным раствором (B – balloon) [7, 8]. Однако эти шаги могут быть неэффективными для пациентов, имеющих предпосылки к трудной катетеризации (стриктуры, контрактура шейки мочевого пузыря, ложные ходы, рак простаты, ДГПЖ и др.). [8, 9]. Для таких больных предлагается алгоритм, ключевой пункт которого – использование катетера Coude с изогнутым кончиком, который имитирует кривизну бульбарной и простатической частей уретры, создавая меньший риск травматизации или создания ложного хода (рис. 1) [8, 10]. Модификация Villaneuva and Hemstreet предполагает использование силиконового катетера 12F – за счет своей ригидности он легче преодолевает стриктуры и контрактуры (рис. 2) [8, 9].
Следующим шагом при неудачных попытках является установка катетера по струне-проводнику, что может быть сделано как вслепую, так и под визуальным контролем. Zammet and German утверждают, что если у больного отсутствуют ложные уретральные ходы, то мягкую гидрофильную струну можно легко проводить до уровня мочевого пузыря без визуального контроля, преодолевая даже очень плотные стриктуры и патологические изгибы уретры [8, 16]. После этого возможно проведение катетера с кончиком типа Council.
Одним из способов контроля проведения струны-проводника может служить ретроградная уретрография, которая вдобавок позволяет оценивать анатомию мочеиспускательного канала. Данный способ сочетает преимущества трех методик: гидробужирование при помощи раствора с контрастирующим агентом, техника Сельдингера (проведение катетера по струне) и рентгенография. После неудачной первичной попытки катетеризации мочевого пузыря описанная методика позволяет решать проблему в 69,1% случаев [17].
Материал катетера
Немаловажную роль в предотвращении травм уретры играет материал уретрального катетера. Силиконовые катетеры на 50% устойчивее к перегибам, чем латексные [11]. Благодаря данному свойству силиконовые катетеры рекомендуется использовать после процедуры дилатации, т.к. за счет своей жесткости отсутствует необходимость дилатировать уретру до больших размеров, чем сам катетер. Латексные катетеры легко подвержены перегибам и требуют расширения уретры как минимум на 2F размера больше, чем сам катетер, что ведет к дополнительной травматизации. Однако все же не рекомендуется использовать катетеры из силикона в отношении всех больных, т.к. их жесткость может провоцировать дополнительную травматизацию при уже имеющихся стриктурах и приводить к формированию глубоких ложных ходов.
Следует дополнительно выделить такое преимущество силиконовых катетеров, как уменьшение риска инкрустации и инфицирования пациентов с длительной катетеризацией и рецидивирующей обструкцией нижних мочевыводящих путей [12]. Несмотря на все описанные выше рекомендации, имеющиеся у пациента недиагностированные ложные ходы будут создавать препятствия для данной процедуры, что все же потребует проведения цистоскопии после всех неудачных попыток катетеризации. Также строгим показанием к цистоскопии является появление уретроррагии. Если все же стриктура уретры выражена настолько, что проведение катетера невозможно, прибегают к надлобковой цистостомии.
Премедикация
Использование различных гелей, содержащих в своем составе как дополнительно анестетики и дезинфицирующие средства, так и только лубриканты, определяется несколькими факторами: уменьшением трения о слизистую за счет эффекта гидробужирования, обезболиванием профилактикой инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).
По данным Ramakrishnan и соавт. катетеризация мочевого пузыря – более болезненная процедура, чем любой вид инъекций, спинальная пункция и даже наложение швов, что объясняет необходимость использования гелей с анестетиками [18]. В РКИ, в котором проводилась оценка эффективности геля с лидокаином по сравнению с чистым лубрикантом спустя 15 мин после его введения по 100-мм визуально-аналоговой шкале, пришли к выводам, что инстилляция геля с лидокаином снижает болезненность катетеризации в среднем чуть менее чем в 2 раза (23±17 мм vs. 40±25 мм; средняя разница – 17 мм; 95% ДИ от 3 до 32 мм; p=0,02), равно как и само введение геля с лидокаином более комфортно пациенту, чем введение чистого лубриканта. При использовании геля с лидокаином процент проведенных без каких-либо усилий катетеров был больше на 20% (хотя разница была статистически незначимой). Однако не было никаких различий в группах по количеству пациентов, которым требовалось две попытки до успешной катетеризации, и по частоте постманипуляционных кровотечений [6].
Использование гелей с антисептиками (например, хлоргексидин) не имеет весомых доказательств в снижении риска возникновения ИМВП, к тому же высока доля аллергических реакций на данное вещество [19]. Кроме того, в исследовании Jayathillake и соавт. установили, что при использовании гелей с хлоргексидином и лидокаином пациенты отмечали большую болезненность во время и после первого акта мочеиспускания после гибкой цистоскопии, чем при использовании гелей только с лидокаином [20].
Вспомогательные устройства
В данный момент в клинической практике отсутствуют широко применяемые устройства, способные предотвращать катетер-ассоциированные травмы уретры. Одним из вспомогательных устройств для предотвращения травм, связанных с наполнением баллона в уретре, является клапан безопасности уретрального катетера (TransUrethral Catheter Safety Valve, Class Medical, Limerick, Ireland), работающий по принципу обратного тока воды через клапан при возникновении чрезмерного давления во время наполнения баллона (рис. 3). Для его использования не требуется какой-либо модификации самого катетера. Данный клапан подсоединяется с одной стороны к катетеру Фолея в канал баллона, с другой – к шприцу с физиологическим раствором. Если баллон катетера позиционирован неправильно, при попытке наполнить его вся жидкость вытечет через клапан сброса (рис. 4). Однако перед процедурой катетеризации необходимо предварительно наполнять баллон без клапана на 2–5 мл, чтобы преодолевать базовое давление сопротивления. Еще одним недостатком может служить ограничение давления накачивания баллона ниже безопасного уровня 150 кПа, что ограничивает его использование, например, спинальными пациентами с атонией нижних мочевыводящих путей, т.к. давление, необходимое для наполнения баллона в дилатированной уретре, может быть сильно ниже 150 кПа [21].
Тем не менее каким бы полезным ни было данное устройство, оно решает лишь одну часть проблемы – предотвращает наполнение баллона в уретре. Катетеризация при этом все равно проводится вслепую, что не застраховывает от травматизации в случае наличия недиагностированных стриктур или ложных ходов. А при безуспешных попытках катетеризации данное устройство никак не способствует решению проблемы.
Существуют визуальные методы контроля катетеризации мочевого пузыря. В Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Сеченовского Университета был разработан катетер уретральный оптический для безопасной катетеризации мочевого пузыря под контролем зрения. Данный двуканальный катетер размером 18–20 Fr и общей длиной 400 мм выполнен из эластичного материала. Первый канал имеет диаметр 3 мм, служит для отведения мочи и проведения полужесткой оптики 2,8 мм с высоким разрешением и углом обзора 120⁰, входящей в состав многоразового портативного эндовидеокомплекса. Этот канал открывается на дистальном конце катетера через направляющую насадку, которая защищает как оптику, так и мочеиспускательный канал, делая конец менее травмоопасным. Второй канал служит для наполнения манжеты (баллона), допустимо наполнение баллона до 30 мл.
Принцип работы катетера следующий: под оптическим контролем осуществляется проведение катетера в полость мочевого пузыря, после чего оптический элемент из первого канала извлекается, к каналу подсоединяется мочеприемник, а при помощи второго канала наполняется баллон, что обеспечивает надежную фиксацию уретрального катетера в просвете мочевого пузыря.
Данное портативное устройство позволяет безопасно проводить катетеризацию под визуальным контролем без необходимости проводить цистоскопию в операционной, для которой требуются эндоскопические инструменты и эндоскопическая стойка, доступные не везде, особенно «по дежурству».
По схожему принципу устроен «катетер прямого видения» DirectVision® (Percuvision®). К сожалению, данных о его эффективности пока не очень много. «Всевидящие» катетеры отлично решают проблемы сложной катетеризации. Столкнувшись с таковой, врач, не уверенный в том, что сможет правильно применить какую-либо технику при сложной катетеризации, может использовать его как средство быстрого решения проблемы и под визуальным контролем спокойно установить катетер.
Выводы
Нами было найдено несколько подходов, как снизить частоту травм:
- самый доступный и простой – соблюдение алгоритмов катетеризации,
- второй и немаловажный способ – использование правильной премедикации в виде гелей с анестетиками,
- в случаях сложной катетеризации – использовать катетер Coude или силиконовый,
- в случаях, не позволяющих проводить катетеризацию без визуального контроля, использовать портативный катетер уретральный оптический.
