В практике работы уролога нередко наблюдаются инородные тела мочевого пузыря [1]. Описаны удивительные наблюдения. Например, 50-летний мужчина ввел через уретру 67 намагниченных шариков, которые в мочевом пузыре сложились в сложную фигуру, напоминающую ожерелье [2]. Инородные тела вызывают боль в надлобковой области, дизурию и гематурию, осложняются циститом, камнеобразованием, перфорацией мочевого пузыря, перитонитом, острой задержкой мочеиспускания и другими осложнениями [1–3].
Особую тревогу вызывают ятрогенные инородные тела мочевого пузыря, связанные с миграцией внутриматочных контрацептивов (ВМК) в стенку и полость мочевого пузыря [4–13].
Нахождение ВМК за пределами полости матки встречается с частотой от 1:350 до 1:5000 общего числа введений контрацептива [14, 15]. Чаще всего это наблюдается при введении контрацептива после аборта или в послеродовом периоде.
С 1990 г. в клинике факультетской хирургии и урологии мы наблюдали 9 больных с миграцией ВМК, из которых 5 мигрировали в свободную брюшную полость, 1 – в сальник, 3 – в стенку и полость мочевого пузыря.
Считаем, что данное осложнение служит следствием неоправданно широкого использования ВМК как способа предупреждения беременности в акушерско-гинекологической практике, технических ошибок при установке ВМК в полость матки. Отсутствие должного контроля за женщинами с ВМК, несвоевременное удаление ВМК, находящегося за пределами матки, приводит к перфорации мочевого пузыря и миграции в него инородного тела с последующим камнеобразованием.
Примером является следующее наблюдение.
Пациентка Х. 34 лет поступила в урологическое отделение 26.09.2017 с жалобами на боли в нижней части живота, особенно в надлобковой и левой подвздошной области, частое болезненное мочеиспускание, периодическую макрогематурию. Указанные жалобы беспокоят 2 года. Они усилились за последние 2 мес. Последнюю неделю проходила лечение у гинеколога с диагнозом «метроэндометрит» без проведения лучевых методов диагностики. В связи с отсутствием эффекта вызвала бригаду скорой помощи и была экстренно доставлена в урологическую клинику.
Беременностей 3, аборт 1. В 2004 г. естественным путем родила здорового ребенка. В 2005 г. в полость матки гинеколог установил ВМК, при этом больная испытывала сильную боль внизу живота. В дальнейшем больная наблюдалась у разных гинекологов. Несмотря на установленный ВМК, в 2006 г. пациентка вновь забеременела, сделан аборт. Гинекологи объяснили больной, что якобы произошла экспульсия ВМК из полости матки наружу. В 2013 г. новая беременность, разрешившаяся кесаревым сечением.
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,9°С. Артериальное давление – 120/70 мм рт.ст. Пульс – 90 в 1 мин. Живот мягкий, резко болезненный в надлобковой области. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Общий анализ крови, электрокардиограмма и рентгенограмма легких без патологии. Содержание мочевины и креатинина крови в норме. В анализе мочи лейкоциты и эритроциты до 100 в поле зрения. На обзорной урограмме (рис. 1) негомогенная тень в малом тазу размером 4,5×3,5 см (ВМК Т-образной формы с камнем на нем). На экскреторной урограмме патологии почек и верхних мочевыводящих путей не установлено. На ретроградной цистограмме (рис. 2) в трех проекциях видны грубая деформация мочевого пузыря, который принял грушевидную форму и изменен, очевидно, за счет рубцово-спаечного процесса в малом тазу; крупный камень мочевого пузыря, сформированный на пузырной части ВМК, который перфорировал пузырную стенку. Часть ВМК расположена вне полости мочевого пузыря. Затеков контрастного вещества за пределы мочевого пузыря нет.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, малого таза и органов брюшной полости (рис. 3, 4): в полости мочевого пузыря лоцируется малоподвижная сложной крестообразной конфигурации гиперэхогенная структура, наибольшим размером 45 мм, с акустической тенью (инородное тело металлической плотности с образованием конкремента на нем). Стенка мочевого пузыря в этой зоне деформирована, утолщена. Почки и мочеточники без патологии. При интравагинальном УЗИ: яичники и матка без патологии, ВМК в полости и стенке матки нет (он находится в мочевом пузыре и частично в брюшной полости). Цистоскопия: диффузная гиперемия слизистой мочевого пузыря. Виден крупный камень, фиксированный к задней стенке мочевого пузыря. При смещении камня клювом цистоскопа видно, что конкремент сформирован на ВМК, который перфорировал пузырную стенку. Диагноз: инородное тело (ВМК), расположенное в мочевом пузыре и частично в брюшной полости. Осложнения: перфорация стенки мочевого пузыря, вторичный камень мочевого пузыря, хронический цистит.
Под эндотрахеальным наркозом 05.10.2017 выполнена операция. Нижнесрединным разрезом вскрыт мочевой пузырь. К задней стенке его фиксирован камень бело-серого цвета размером 45×28×28 мм, образовавшийся на горизонтальных плечах ВМК, находившихся в полости мочевого пузыря. Ножка ВМК располагается в перфоративном канале утолщенной стенки мочевого пузыря, частично – в брюшной полости. Данный конгломерат (инородное тело и камень) удален одним блоком. Дефект стенки мочевого пузыря размером 2×2 мм ушит атравматической нитью из полисорба. При ревизии брюшной полости обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс в участке, прилежащем к мочевому пузырю; органы брюшной полости, матка и яичники без патологии и следов повреждений. Выпота в брюшной полости нет. При осмотре на удаленном ВМК и в брюшной полости «усиков» (нитей для удаления ВМК) нет. Мочевой пузырь ушит наглухо с дренированием через уретру катетером Foley.
Удаленное инородное тело (рис. 5): ВМК медьсодержащего типа СuТ-200, на горизонтальных плечах которого сформирован плотный камень размером 45×28×28 мм бело-серого цвета (при инфракрасной спектроскопии – фосфат кальция). Ножка ВМК, находившаяся в брюшной полости, не инкрустирована и расположена перпендикулярно продольной оси камня. Нитей («усиков») на ВМК нет.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана через 7 сут. после операции в удовлетворительном состоянии.
Осмотрена через 2 года. Состояние удовлетворительное, здорова, жалоб нет. Анализ мочи в норме. При УЗИ патологии в мочевом пузыре, почках, матке, брюшной полости нет. Мочевой пузырь принял обычную овальную форму.
Таким образом, во время установки ВМК произошла перфорация стенки матки, и через дефект предмет мигрировал из матки в брюшную полость, где находился 12 лет. Отсутствие нитей («усиков») на ВМК свидетельствует о том, что они были оборваны при установке или безуспешной попытке удаления ВМК. У женщины возникали новые беременности, при этом гинекологи считали, что произошла самопроизвольная экспульсия ВМК, не подтвердив это данными лучевых методов. Находившийся в брюшной полости в области малого таза ВМК перфорировал заднюю стенку мочевого пузыря, и на его пузырной части (горизонтальных плечах ВМК) сформировался крупный камень. Микроскопическое подтекание мочи через перфоративный канал пузырной стенки рядом с ножкой ВМК привело к выраженному рубцово-спаечному процессу в нижней части брюшной полости и малом тазу и деформации мочевого пузыря. Благодаря выраженному спаечному процессу моча не проникала в свободную брюшную полость, как это произошло в случае, описанном Р. Н. Комаровым и соавт. [8], когда после перфорации мочевого пузыря ВМК развился перитонит.
По нашему мнению, необходимо ограничить использование ВМК как способа предупреждения беременности, чаще прибегая к другим способам контрацепции. После установки ВМК больная нуждается в диспансерном наблюдении именно того гинеколога, который установил ВМК, с регулярным контролем локализации предмета с помощью лучевых методов. Отсутствие нейлоновых нитей в области зева не означает экспульсию ВМК. Последняя должна быть доказана отсутствием изображения ВМК в полости матки при УЗИ [10, 15]. Появление макрогематурии или изменений в анализах пациентки с ВМК требует срочной консультации уролога с выполнением цистоскопии.
