Введение. Повреждение прямой кишки с формированием ректоуретрального свища (РУС) – редкое тяжелое осложнение хирургического лечения рака предстательной железы (РПЖ). Местнораспространенная форма заболевания, лучевая терапия на органах малого таза, трансуретральная резекция доброкачественной гиперплазии предстательной железы перед радикальной простатэктомией служат фактором риска развития РУС [1]. Для эффективного оказания помощи этим пациентам проводится длительный курс лечения, часто требующий нескольких хирургических вмешательств, что увеличивает продолжительность госпитализации, расходы на лечение, а также вероятность возникновения осложнений, связанных с лечением. В настоящее время нет стандартизированного подхода и клинических рекомендаций для эффективного оказания помощи пациентам с данной патологией. Целью нашего исследования была оценка эффективности консервативного метода лечения ректоуретрального свища.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с раком предстательной железы. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. За период с 2012 по 2016 г. в Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий на базе Клинической больницы Святителя Луки выполнено 825 лапароскопических радикальных простатэктомий. Средний возраст пациентов составил 68 лет.
В послеоперационном периоде у 7 пациентов сформировался РУС. В среднем клинические признаки РУС появлялись через 10 дней после оперативного лечения.
У всех пациентов наблюдались пневматурия, дизурия, подтекание мочи через прямую кишку. Пять случаев были неосложненными: отсутствие фекалурии, признаков системной воспалительной реакции. К критериям исключения из исследования отнесены наличие лучевой или гормональной терапии в анамнезе, сепсис или фекалурия в послеоперационном периоде. Два пациента были удалены из исследования в соответствии с критериями исключения. Всем пациентам проводили микционную цистоуретрографию для определения локализации мочевого свища.
Консервативное лечение РУС включает:
- разгрузку кишечника («bowelrest and liquid diet»);
- использование антибиотиков широкого спектра действия по результатам посева мочи;
- назначение полностью абсорбируемой диеты (сочетание парентерального и энтерального питания);
- дренирование мочевого пузыря (уретральный катетер или цистостомический дренаж).
Продолжительность консервативного лечения составила 4 нед. После лечения всем пациентам проведена микционная цистоуретрография.
Результаты. При оценке полученных данных выявлено, что РУС развился у 7 пациентов из 825, перенесших лапароскопическую радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, что составляет 0,8%. По данным микционной цистоуретрографии, все свищи были расположены в области пузырно-уретрального анастомоза (см. рис.1, а).
Во время проведения консервативного лечения у одного пациента развилась выраженная инфекция мочевых путей, потребовавшая хирургического лечения. В четырех случаях на фоне проводимой терапии мочевой свищ закрылся самостоятельно, что было подтверждено данными микционной цистоуретрографии, выполненной через 1 мес. после начала терапии (см. рис. 1, б). Патологических изменений не выявлено.
Средний срок наблюдения за данными пациентами составил 24 мес. За время наблюдения ни у 1 из 4 пациентов признаков рецидива выявлено не было. Все пациенты полностью удерживали мочу. Общее закрытие свища с использованием консервативного метода лечения было успешным в 4 из 5 случаев.
Обсуждение. Ректоуретральный свищ – тяжелое осложнение, которое возникает после радикальной операции по поводу РПЖ. По данным C. Thomas [2], сахарный диабет, лучевая и гормональная терапия РПЖ служат фактором риска развития. Лучевая терапия вызывает уплотнение, фиброз и ишемию тканей в зоне воздействия излучения. По данным литературы, интраоперационное повреждение прямой кишки во время радикальной простатэктомии имеет место в 0,5–9% случаев [3, 4]. Травма прямой кишки в свою очередь является главным предиктором формирования мочевого свища [5]. L. E. Harpster et al. [6] выявили, что при использовании промежностного доступа во время открытой радикальной простатэктомии РУС возникает чаще, чем при позадилонном доступе. Это может быть связано с тем, что при промежностном доступе проводится диссекция ректоуретральной мышцы с мобилизацией прямой кишки. Согласно [7], РУС формируется в течение 2–3 нед. после радикальной простатэктомии [7]. По нашим данным, РУС сформировался в среднем через 10 дней после лапароскопической радикальной простатэктомии. Типичным проявлением мочевого свища служат подтекание мочи через прямую кишку, пневматурия и фекалурия [8]. Выполнение ретроградной или микционной цистографии – «золотой» стандарт обследования пациентов с данными симптомами. Наличие фекалурии у пациента является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большом размере дефекта. В серии случаев [2] у всех пациентов с фекалурией консервативное лечение оказалось неэффективным. С другой стороны, в отношении неосложненных больных нехирургический подход к лечению эффективен. Так, J. Noldus et al. [9] сообщают о самопроизвольном закрытии свища в 54% случаев [9]. Лечение пациентов с ректоуретральными свищами является настоящим испытанием. Безусловно, если повреждение прямой кишки выявлено интраоперационно, должно быть выполнено хирургическое пособие в виде восстановления целостности стенки кишки. В том случае если свищ сформировался в раннем послеоперационном периоде, консервативный подход должен быть первой линией выбора неосложненных пациентов с учетом высокой эффективности данного метода лечения по сравнению с хирургическим лечением, более инвазивным и часто требующим нескольких этапов.
На рис. 2 представлен консервативный метод лечения РУС.
Консервативное лечение РУС – реальная альтернатива хирургическому лечению тщательно отобранных пациентов. Разгрузка кишечника, применение антибиотиков широкого спектра действия, использование комбинации парентерального и энтерального питания, а также дренирование мочевого пузыря – ключевые аспекты нехирургического подхода [10]. C. Levy et al. [11] использовали азатиоприн, циклоспорин А, такролимус в дополнение к предложенной схеме лечения пациентов с болезнью Крона [11].
В нашем исследовании самопроизвольное закрытие мочевого свища произошло в 80% случаев, что говорит о довольно высокой эффективности консервативного метода лечения такого грозного осложнения лапароскопической радикальной простатэктмии, как РУС.
Заключение. Консервативное лечение РУС – это высокоэффективный метод, позволяющий избегать временной колостомии и последующих реконструктивных операций. Выбор метода лечения требует индивидуального подхода и должен основываться на клинической картине. Нехирургический подход осуществим в отношении только тщательно подобранных пациентов.
