Введение. В современных чрезвычайных ситуациях мирного времени и при локальных военных конфликтах повреждения мочевыводящих путей (МВП) встречаются среди 20% пострадавших [1]. Особую проблему представляют повреждения мочевого пузыря и мочеточников при хирургических, акушерско-гинекологических и урологических вмешательствах, что обусловлено расширением показаний к операциям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а в онкологической практике – стремлением любой ценой избавить пациента от опухоли [2–4].
При выполнении операций в технически сложных условиях обнаружить поступление мочи в брюшную полость при незначительных дефектах МВП бывает довольно сложно [5]. Так, например, повреждение мочеточника диагностируется во время операции только в 20–25% случаев [6]. Своевременно невыявленное повреждение МВП, сопровождающееся поступлением мочи в брюшную полость, может быть причиной развития перитонита, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, а в наиболее тяжелых случаях приводить к летальному исходу [1].
Методы инструментальной диагностики нарушения целостности МВП, основанные на внутривенном введении красителя (индигокармина) или рентгеноконтрастных препаратов, не всегда позволяют оперативно устанавливать наличие повреждения и проникновение мочи в брюшную полость. Определение уровня креатинина в сыворотке крови в первые часы и даже дни после операции или травмы также не дает какой-либо информации о наличии повреждения; более того, его повышенный уровень может быть обусловлен преморбидным состоянием [1, 7].
Одним из возможных способов диагностики повреждений МВП, сопровождающихся проникновением мочи в брюшную полость, является определение в экссудатах соединений, концентрация которых в моче значительно выше, чем в крови. С этой целью предложена качественная оценка уровня аммиака по реакции с реактивом Несслера [1]. Однако данная методика не используется в практике клинико-диагностических лабораторий в связи с высокой токсичностью реактива, обусловленной входящими в его состав соединениями ртути (K2[HgI4(H2O)2]).
Цель исследования: разработать простой и доступный способ диагностики повреждений МВП, сопровождающихся проникновением мочи в брюшную полость, а также неинвазивный способ контроля азотвыделительной функции почек у пациентов в раннем послеоперационном периоде при наличии функционирующих дренажей брюшной полости.
Материалы и методы. Обследованы 238 пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Концентрацию креатинина в сыворотке крови и экссудатах брюшной полости во время операции определяли у 77 пациентов: 37 (48,1%) мужчин и 40 (51,9%) женщин в возрасте от 22 до 78 лет с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Средний возраст обследованных составил 44±15 лет (медиана – 52 года). У 29 (37,7%) больных диагностирован острый калькулезный холецистит, у 20 (26%) – деструктивный панкреатит, у 12 (15,6%) – перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, у 9 (11,6%) – острая кишечная непроходимость, вызванная злокачественными новообразованиями брюшной полости, у 7 (9,1%) – травмы живота с повреждением МВП. Все пациенты прооперированы в экстренном порядке. Объем операции и проведенного в послеоперационном периоде лечения определялся характером выявленных заболеваний. Все оперативные вмешательства завершили дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами. В 5 (6,5%) наблюдениях при распространенном перитоните и отсутствии возможности адекватной одномоментной санации брюшной полости была сформирована лапаростома с последующим проведением санационных лаважей.
Исследования 181 пациента проводили в течение 1–14 дней после операции до удаления дренажей из брюшной полости. Определяли концентрацию креатинина в образцах сыворотки крови и в экссудате брюшной полости, полученных одновременно. Причины оперативного вмешательства: хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуодельной системы – 65 (35,9%) больных, опухоли желудочно-кишечного тракта – 36 (19,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 9 (5%), травма живота – 26 (14,4%) а также воспалительные заболевания и опухоли органов малого таза у женщин – 45 (24,9%).
Концентрацию креатинина исследовали общепринятым методом по реакции с пикриновой кислотой (реакция Яффе) [8] с использованием коммерческих тест-систем Spinreact (Испания). Регистрацию полученных результатов проводили на полуавтоматическом фотометре Humalyzer-2000 (Германия).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением специализированной программы STATISTICA 6.0 (StatSoft) и пакета прикладных программ, встроенного в программную среду Microsoft Excel 2000. Для выявления значимых различий в группах использовали тест Стьюдента и рассчитывали достоверность различий (p). Для оценки силы связи между двумя параметрами применили коэффициент корреляции Пирсона (r) [9].
Результаты и обсуждение. Результаты исследований выявили достоверные различия в содержании креатинина в сыворотке крови и экссудате брюшной полости лишь у пациентов с повреждениями МВП и поступлением мочи в брюшную полость (табл. 1). Такое различие позволило предложить Способ диагностики повреждений мочевыводящих путей (патент № RU 2428934 С1).
В раннем послеоперационном периоде содержание креатинина в исследуемых жидкостях подавляющего большинства (172 [95%]) обследованных было одинаковым (p>0,5). Тесная корреляционная связь наблюдалась как при благоприятном течении послеоперационного периода (r=0,98), так и при формировании почечной недостаточности (r=0,96) (см. рисунок). Отсутствие различий в концентрации креатинина в исследуемых биологических жидкостях в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой проницаемости гистогематических барьеров в брюшной полости и позволяет осуществлять мониторинг азотвыделительной функции почек по динамике уровня креатинина в экссудатах (Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости, патент № RU 2428934 С1). Поскольку от этой группы пациентов экссудат для исследования может быть получен из наружных дренажей брюшной полости, данный способ диагностики является менее инвазивным по сравнению с исследованием крови и может выполняться многократно.
Уровень креатинина в экссудате 9 (5%) пациентов, оттекавшем по дренажам в раннем послеоперационном периоде, был высоким (1910±1420 мкмоль/л), что при нормальной концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствовало о примеси мочи к экссудату. При катамнестическом анализе этих наблюдений были установлены причины поступления мочи в брюшную полость: разрыв внебрюшинной части мочевого пузыря и последующее проникновение мочи через разрез брюшины после удаления аппендикса, расположенного ретроцекально (n=1); повреждение мочеточника при удалении опухоли сигмовидной кишки, прорастающей в забрюшинное пространство (n=3); недиагностированное повреждение мочеточника при множественных проникающих ножевых ранениях живота (n=1); повреждение мочеточника при операциях на органах малого таза (n=4).
Использование предложенного способа диагностики повреждения МВП по уровню соотношения креатинин экссудата/креатинин сыворотки крови позволило верифицировать поступление мочи в брюшную полость и своевременно выполнить релапаротомию.
В последующем были выявлены ограничения использования определения креатинина для диагностики повреждения МВП и оценки азотвыделительной функции почек. В ближайшие часы после санационного лаважа у пациентов с лапаростомой уровень креатинина в экссудате брюшной полости (n=15) был достоверно (p<0,05) ниже, чем в сыворотке крови (n=15), что связано с разведением экссудата жидкостью, использованной для промывания брюшной полости. Лишь через 8 ч различие в уровне креатинина между исследованными жидкостями становилось недостоверным (p>0,05) (табл. 2).
Данный факт следует учитывать и определять креатинин в экссудатах не ранее чем через 8 ч после проведения оперативного вмешательства.
Дополнительными клиническими показаниями к исследованию креатинина в экссудате и сыворотке крови с расчетом их соотношения являются выполнение технически сложных операций на органах брюшной полости и малого таза, не исключающие возможности повреждений МВП, а также выделение из дренажей массы экссудата (более 200 мл/сут), особенно при низком (< 10 г/л) содержании в нем белка.
Заключение. Таким образом, исследование концентрации креатинина в экссудате брюшной полости является доступным способом диагностики повреждения МВП. Концентрация креатинина в экссудате, превышающая его уровень в сыворотке крови, служит косвенным признаком примеси мочи к экссудату, что требует проведения тщательной ревизии органов мочевыделительной системы для выявления их повреждения.
В качестве контроля за азотвыделительной функцией почек могут использоваться результаты динамического исследования уровня креатинина в экссудате, свободно оттекающем из наружных дренажей брюшной полости.
