Введение. В настоящее время стриктуры мочеточников чаще развиваются после эндоурологических операций на верхних мочевыводящих путях (ВМП), гинекологических и общехирургических вмешательств. При протяженных сужениях их тазового отдела выполняется уретероцистанастомоз по Боари или Psoas-hitch. Технические сложности возникают при сужениях проксимального отдела мочеточника, когда выполнение анастомоза «конец-в-конец» не представляется возможным. В этих случаях можно выполнить пластику тубулярным или реконфигурированым сегментом тонкой кишки по Yung-Monti. Однако после кишечной пластики наблюдаются различные хирургические и метаболические осложнения. В редких случаях при наличии длинного и широкого аппендикса последний можно использовать для замещения протяженного дефекта правого мочеточника [1, 2]. Нередкими осложнениями этой операции являются сужение уретеро-аппендикулярного анастомоза или мочевые свищи. За последнее десятилетие активно внедряется onlay-пластика мочеточника с использованием лоскутов из слизистой языка и щеки [3–6]. В литературе также появляются публикации о замещении мочеточника аппендиксом по этой методике. Первая подобная операция была выполнена в 2009 г. Е. Reggio и соавт. [7]. В дальнейшем В. Duty и соавт. [8] использовали эту методику у 6 больных. Об onlay-пластике мочеточника аппендиксом у 9 больных сообщают J. Wang и соавт. [9] и S. Cheng и соавт. [10], которые опубликовали результаты одной урологической клиники. Мы успешно выполнили данную операцию пяти пациентам.
Цель исследования: оценить эффективность лапароскопической пластики протяженной стриктуры правого мочеточника аппендиксом по onlay-методике.
Материалы и методы. В Центре урологии Мариинской больницы 5 больным (2 мужчинам и 3 женщинам) выполнена лапароскопическая onlay-пластика аппендиксом протяженной стриктуры средней трети и проксимального отдела правого мочеточника. Средний возраст пациентов составил 42,5 (35–72) года. У 4 больных стриктура развилась после трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, у 1 – после лапароскопического уретеролиза. Трое больных были госпитализированы в стационар с нефростомическим дренажом, двое – с мочеточниковым стентом.
На предоперационном этапе всем больным выполняли ультразвуковое исследование почек, компьютерную томографию органов брюшной полости, антеградную пиелографию при наличии нефростомы и ретроградную уретерографию. Средняя длина стриктуры мочеточника составила 3,5 (2,8–5,2) см. Сведения о пациентах представлены в табл. 1. Предоперационной почечной недостаточности у оперированных больных не было. У троих из них диагностированы протяженные стриктуры проксимального отдела мочеточника, у двоих – средней трети. Ретроградные эндоуретеротомии у троих и лапароскопическая резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом у одного больного были неуспешными. Все пациенты отмечали боль в правом боку, а у одного из них наблюдалась рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей. По данным компьютерной томографии наблюдалось расширение ВМП выше зоны сужения. При динамической сцинтиграфии функция ипсилатеральной почки была более 30%.
Техника операции. Всем больным выполнена лапароскопическая onlay-пластика протяженной стриктуры правого мочеточника аппендиксом. Операцию выполняли в положении на левом боку. Использовали четыре троакара, первый из которых устанавливали в правой подвздошной области по Хансону. После инсуфляции брюшной полости до 12 мм рт.ст. проводили еще три троакара: два по 6 мм по подключичной линии в подвздошной области и ниже реберной дуги, один 6 мм по задней аксиллярной линии. Далее мобилизовали восходящую толстую кишку и отводили ее медиально. С иссечением рубцовых тканей в забрюшинном пространстве идентифицировали мочеточник на протяжении верхней или средней трети. Максимально сохраняя неизмененные ткани, выделяли суженный участок, протяженность которого определяли несколькими способами. Предоперационно для этого одновременно выполняли антеградную и ретроградную уретерографию (рис. 1). Однако истинная протяженность дефекта мочеточника может быть большей, чем по данным рентгенографии. Наиболее эффективно использование ближней инфракрасной флуоресцентной визуализации для подтверждения длины сужения. Для этого внутривенно вводили индоцианин зеленый, уточняли зоны нормальной и плохой перфузии стенки мочеточника (рис. 2). При этом стенка нормального мочеточника интенсивно окрашивалась индоцианином, а рубцово суженный участок менял свой цвет незначительно. Далее рассекали его просвет на протяжении суженного участка, разрез продолжали на 1,0 см выше и ниже этой зоны. После этого еще раз определяли длину стриктуры с помощью мочеточникового катетера, заведенного в брюшную полость (рис. 3).
Далее мобилизовали аппендикс на брыжейке, отсекали его от слепой кишки. Затем резецировали узкий дистальный конец аппендикса, детубуляризовали его вдоль антибрыжеечной границы. Латеральный край рассеченного суженного участка мочеточника непрерывным швом фиксировали с соответствующей стенкой аппендикса (рис. 4). Антеградно устанавливали мочеточниковый стент 7 Ch непрерывным швом ущивали медиальные края мочеточника и аппендикса (рис. 5). При наличии нефростомического дренажа путем антеградного введения стерильной жидкости проверяли герметичность швов. К зоне операции устанавливали дренаж, троакары извлекали, раны ушивали.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. Дренаж извлекали на 2–3-е сутки, и больных выписывали на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент удаляли через 6 нед. после операции. В динамике для оценки функции почек и состояния уродинамики ВМП выполняли компьютерную томографию с внутривенным контрастированием.
Результаты. Лапароскопическая onlay-аппендикоуретеропластика была успешной для всех больных. Среднее время операций составило 225 (180–260) мин, а объем кровопотери – 160 (70–245) мл, никто из пациентов не нуждался в гемотрансфузии. В послеоперационном периоде лихорадка наблюдалась у одного больного, парез кишечника, разрешившегося консервативно, – также у одного больного. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3,6 (3–7) дня. Периоперационные результаты приведены в табл. 2. При среднем сроке наблюдения 13,5 (6,2–24,4) мес. операция была эффективной у всех пациентов. Уродинамика ВМП восстановилась полностью у 3, сравнительно улучшилась – у 2, боль исчезла у всех больных. Удалось полностью избавить наблюдаемых пациентов от наружных и внутренних дренажей. Динамическая сцинтиграфия указывала на нормализацию уродинамики ВМП и снижение времени полувыведения радиофармакологического препарата.
Обсуждение. Аппендикс можно отнести к трансплантатам резерва для замещения протяженных сужений различных отделов правого мочеточника. Обычно его используют в виде тубулярной вставки между проксимальным и дистальным концами мочеточника [1, 2, 11]. В этих случаях существует опасность развития стеноза верхнего уретеро-аппендикоанастомоза или мочевых свищей. При замещении нижней трети мочеточника удается сформировать широкое соустье между аппендиксом и мочевым пузырем.
Возможность onlay-пластики мочеточника свободным лоскутом из слизистой щеки впервые была показана экспериментальной работой J. Somerville и J. Naude в 1983 г. [12]. Спустя 15 лет J. Naude выполнил подобные вмешательства в клинической практике у 5 больных [13]. В настоящее время буккальный графт активно применяется при уретропластике. Данную методику постепенно стали использовать и при замещении мочеточника с хорошими отдаленными результатами [3–6, 14–16]. Больным с протяженным сужением верхней и средней третей правого мочеточника можно выполнять onlay-пластику аппендиксом [8–11, 17, 18]. Пришивание его в детубуляризованном виде на суженный участок мочеточника может быть более эффективным, чем когда он используется в тубулярной форме. При этой методике сохраняется кровоснабжение задней стенки мочеточника, а за счет аппендикса расширяется его просвет. Первая подобная операция была выполнена Е. Reggio и соавт.[7]. В дальнейшем они опубликовали результаты этих операций 6 больным [8]. J. Wang и соавт. [9] выполнили малоинвазивную onlay-уретеропластику аппендиксом 9 пациентам (роботический – 4, лапароскопический – 5) со средней протяженностью сужений мочеточника 3,5 см. У 2 из них стриктура была локализована в средней трети мочеточника, у 7 – в его проксимальном отделе. Среднее время операции составило 182 (от 135 до 220) мин, послеоперационных осложнений ≥III степени по Клавьен–Диндо не было. Объективный показатель успеха составил 100%, у всех пациентов было эндоскопическое и рентгенологическое разрешение стриктур мочеточника. За период наблюдения эффективность операции составила 88,9%, у одной пациентки развился рецидив обструкции мочеточника с нарушением уродинамики ВМП и периодической болью в пояснице. M. S. Jun и соавт. [11] выполнили замещение правого мочеточника аппендиксом 13 больным. У 8 (62%) из них использовали onlay-методику и у 5 (32%) – тубулярную пластику. Данные о пациентах приведены в табл. 3.
Один из пациентов в послеоперационном периоде умер от острого инфаркта миокарда. За период наблюдения 14,6 мес. эффективность операции составила 92%.
Пластика мочеточника аппендиксом, в отличие от использования подвздошной кишки, имеет некоторые преимущества. Во-первых, нет необходимости в резекции тонкой кишки и наложения анастомоза, после которого возможны хирургические осложнения. Во-вторых, небольшая площадь слизистой аппендикса минимизирует риск развития метаболического ацидоза за счет исключения застоя мочи и ее абсорбции. В-третьих, соответствие размеров мочеточника и аппендикса позволяет выполнять адекватный анастомоз между этими органами. Кроме того, при неудаче аппендикоуретеропластики всегда можно вернуться к замещению сегментом тонкой кишки или выполнить аутотрансплантацию.
Замещение мочеточника аппендиксом по тубулярной или onlay-методике также имеет определенные недостатки. Во-первых, у некоторых пациентов он отсутствует вследствие перенесенной аппендэктомии. Во-вторых, аппендикс может быть недостаточной длины или диаметра для устранения дефекта мочеточника. В-третьих, часть мочеточника, прилегающая к стриктуре, должна быть хорошо васкуляризована, поэтому у пациентов с постлучевыми стриктурами результаты данной операции могут быть неудовлетворительными.
Заключение. Лапароскопическая onlay-уретеропластика аппендиксом у отобранной группы больных может быть методом выбора при протяженных стриктурах среднего и проксимального отделов правого мочеточника. Данная операция, в отличие от кишечной пластики мочеточника, является технически менее сложной, имеет низкий процент хирургических осложнений.
