Введение. Реконструктивные операции при протяженных стриктурах мочеточника являются сложным урологическим вмешательством. Наибольшие трудности возникают при подобных сужениях пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела, где выбор оптимального хирургического пособия более ограничен, чем при повреждениях нижней трети. За последнее десятилетие возможности хирургического лечения протяженных стриктур верхней и средней третей мочеточника дополнились новым методом пластики, а именно замещением его суженной части по onlay-методике трансплантатом из слизистой щеки или языка, а в редких случаях аппендиксом [1–5]. Эти операции вначале выполнялись открытым доступом, но за последние годы при подобных хирургических вмешательствах урологи стали использовать лапароскопический или робот-ассистированный доступ [6–11]. Пластика протяженных стриктур мочеточника по onlay-методике является относительно несложной и малотравматичной операцией, которая, по данным литературы, имеет высокую эффективность – до 85–100% [1–3, 6–11]. После этих реконструктивных операций в большинстве случаев удается восстанавливать проходимость мочеточника, обеспечивать нормализацию уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП) и функции почки, избавлять пациента от мочевых дренажей, улучшать качество их жизни, большинство из которых находятся в трудоспособном возрасте. Некоторые из урологов, выполняющих onlay-пластику мочеточника буккальным графтом, рекомендуют в послеоперационном периоде при удалении стента или в отдаленные сроки выполнять УРС, оценивать просвет и проходимость мочеточника на всем протяжении, особенно в зоне пластики, а также визуально оценивать состояние трансплантата из слизистой щеки, которым была замещена суженная часть мочеточника [8, 10, 12, 13]. Кроме того, нельзя забывать, что у большинства из этих больных причиной развития стриктур мочеточника были трансуретральные эндоскопические операции по поводу уретеролитиаза или длительно стоящие камни. Так, по данным С. Liang и соавт. [14], у 35 (85,4%) из 41 больного, которым выполнялась onlay-пластика мочеточника лингвальным лоскутом, сужения ВМП развились после контактной уретеролитотрипсии.
У 10 (33,4%) из оперированных нами 30 больных стриктуры также развились после эндоскопического удаления камней мочеточника [15].
В настоящее время не существует достаточного опыта по послеоперационному ведению больных, которым выполнялась уретеропластика трансплантатом из слизистой щеки, нет четкого алгоритма обследования в послеоперационном периоде. У них стандартно выполняются лабораторные анализы, ультразвуковое исследование и лучевые методы исследования функции почек. Открытым и дискутабельным остается вопрос: следует ли после операции проводить этим больным УРС? Хотя она позволяет визуально оценивать состояние трансплантата и проходимость просвета мочеточника в зоне анастомоза, УРС является инвазивным исследованием с возможным развитием осложнений. Однако у больных после уретеропластики периодически возникает необходимость в УРС по различным причинам. B. D. Duty и соавт. [13] предположили, что если после пластики аппендиксом имеются опасения по поводу обструкции ВМП, то следует выполнять УРС. L. C. Zhao и соавт. [6] интраоперационно после замещения мочеточника буккальным графтом выполняли УРС для подтверждения герметичности анастомоза. Однако на сегодняшний день практически отсутствуют исследования по изучению сроков заживления лоскутов или трансплантатов при onlay-пластике мочеточника, а также возможного сужения просвета анастомоза, наблюдаемого при УРС в послеоперационном периоде. В литературе мы нашли единственную публикацию, в которой авторы изучали результаты УРС у больных после onlay-пластики мочеточника, а полученные данные сравнивали с показателями в группе без эндоскопии [12]. Других подобных работ в зарубежной и отечественной литературе мы не нашли.
Целью данной работы была оценка возможности выполнения УРС у больных после onlay-пластики мочеточника, а также изучение результатов и эффективности подобных вмешательств.
Материалы и методы. С мая 2018 по август 2023 г. в Центре урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы малоинвазивная буккальная onlay-пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника выполнена 30 больным – 18 (60,0%) мужчинам и 12 (40,0%)женщинам. В исследование не были включены результаты onlay-пластики правого мочеточника аппендиксом у 5 больных. Средний возраст пациентов составил 51,0 (19–77) год. Все больные ранее перенесли эндоскопические и реконструктивные операции на ВМП. У 18 (60,0%) из них стриктура развилась после открытой или лапароскопической пиелопластики, у 10 (33,4%) – после контактной уретеролитотрипсии по поводу крупного камня верхней трети, у 1 (3,3%) – после лапароскопического иссечения парапельвикальной кисты почки, осложнившегося травмой ПУС и мочевым затеком, у 1 (3,3%) причиной сужения верхней трети правого мочеточника был забрюшинный фиброз, развившийся на фоне острого холецистопанкреатита. В общей сложности 18 (60,0%) больных ранее перенесли более 3 вмешательств на ВМП, у 8 (26,7%) были выполнены две и у 4 (13,3%) одна операция в зоне сужения мочеточника. Из 30 больных 14 (46,7%) были госпитализированы в стационар с нефростомой, 8 (26,7%) – с мочеточниковым стентом, 2 (6,6%) – с мочеточниковым стентом и нефростомой, 6 (20,0%) – без мочевых дренажей. У одного пациента после пиелопластики слева при поступлении наряду с нефростомой был забрюшинный дренаж, установленный в связи с паранефральным затеком.
Всем больным на предоперационном этапе выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерную томографию брюшной полости, антеградную пиелографию при наличии нефростомы и ретроградную уретерографию. Для уточнения функции пораженной почки проводилась динамическая сцинтиграфия. У трех больных до операции в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) оставался камень в нижней чашечке средним размером 1,0 (0,8–1,2) см. Сведения об оперированных больных представлены в таблице. У 27 (90,0%) из 30 больных выполнена лапароскопическая пластика протяженной стриктуры ПУС и верхней трети мочеточника трансплантатом из слизистой щеки, у 3 (10,0%) – использовался робот-ассистированный доступ.
Техника выполнения пластики мочеточника буккальным графтом по onlay-методике и аугментации анастомоза была подробно описана нами в предыдущих работах [15, 16]. Интраоперационно всем больным, несмотря на наличие нефростомического дренажа, в мочеточник всегда устанавливали стент 6 или 7 Шр, который удаляли через 6 нед. Его удаляли в рентген-операционной под внутривенной анестезией, одновременно проводилась ретроградная УРС, во время которой выявлено, что просвет мочеточника на всем протяжении, включая зону уретеропластики, был широким. У больных после onlay-пластики мочеточника буккальнам графтом мы не обнаружили проблем с проведением эндоскопа через зону операции выше до лоханки. При осмотре можно было различить границы между стенкой мочеточника и использованным для замещения трансплантатом из щеки. При этом слизистая буккального графта имела белесоватый бледный цвет с минимальным сосудистым рисунком в отличие от слизистой самого мочеточника (рис. 1). Далее эндоскоп извлекали, на следующий день выполняли УЗИ почек, при отсутствии жалоб выписывали пациента на амбулаторное лечение.
Все больные находились под активным наблюдением.
В динамике каждые 6 мес. выполняли ультразвуковое исследование почек, спиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием и динамическую сцинтиграфию каждый год после реконструктивной операции. В отдаленные сроки УРС по различным причинам выполняли у 14 (46,7%) из оперированных 30 больных, а у остальных 16 (53,3%) пациентов к ней не прибегали.
У 7 (23,3%) больных показаниями к УРС были камни мочеточника (n=2) или полостной системы почки (n=4) выше зоны уретеропластики и выраженная инкрустация пигтейла нефростомического дренажа, не позволяющая его удалить (n=1). У 2 (6,6%) больных с исходным протяженным сужением верхней трети мочеточника (от 5 до 7 см) через 6 и 8 мес. после операции выявлена обструкция мочеточника в зоне предыдущей операции. Им выполнена ригидная УРС, выявлена стриктура в зоне нижней части замещенного буккальным лоскутом участка. Далее произведена баллонная дилатация с установкой мочеточникового стента. У 5 (16,7%) больных для изучения морфологических изменений в стенке буккального графта, использованного для замещения мочеточника, также выполняли УРС для оценки состояния слизистой мочеточника в зоне предыдущей операции и щипковую биопсию через 12 и 24 мес. после операции. Показанием к УРС у 7 (23,3%) больных была МКБ. У трех из них изначально в нижней чашечке был плотный камень (≥1200 HU), который периодически мигрировал в лоханку и ПУС, приводил к обструкции мочеточника и развитию почечной колики. Еще у трех больных имел место рецидив камня после операции и у одного пациента показанием к УРС была инкрустация нефростомы. Ригидная УРС с лазерной фрагментацией проводилась нами у 3 (10,0%) больных.
У двух из них показанием к операции был плотный камень верхней трети оперированного мочеточника размером 6 мм. Одному больному с инкрустацией пигтейла нефростомы ретроградно проводилась контактная литотрипсия и удаление дренажа. У 4 (13,3%) выполнялась ретроградная гибкая пиелоскопия с лазерной фрагментацией камня. У одного из них трансуретральные эндоскопические операции проведены симультанно с двух сторон. Больному 48 лет, у которого диагностирована протяженная стриктура верхней трети правого мочеточника, развившаяся после неоднократных контактных уретеролитотрипсий, в нашей клинике 1,5 мес. назад была выполнена буккальная уретеропластика. При компьютерной томографии визуализировался камень нижней чашечки правой почки, который был также рентген-позитивным. Но в проекции левой почки камень не обнаружен, а проецируемая тень на боковой отросток одного из позвонков не был заподозрен как конкремент (рис. 2 а, б). При повторной госпитализации у больного развился приступ почечной колики, при повторной компьютерной томографии в средней трети левого мочеточника визуализируется камень размером 9 мм, зона буккальной пластики справа широкая (рис. 2 в). Симультанно выполнена ригидная уретеролитотрипсия слева и ретроградная гибкая лазерная пиелолитотрипсия справа, установлены мочеточниковые катетеры-стенты с двух сторон. На обзорной рентгенограмме после операции оба стента локализованы адекватно, теней конкрементов в проекции ВМП нет (рис. 2 г). Данный пациент находится под нашим наблюдением, за период наблюдения 26 мес.после буккальной уретеропластики рецидива стриктуры правого мочеточника и МКБ нет.
Результаты. Все операции по onlay-пластике мочеточника были успешными. На этапе внедрения данных вмешательств в послеоперационном периоде только у 2 больных наблюдалось подтекание мочи по дренажу в зоне анастомоза, им выполнялась перкутанная нефростомия. Эндоскопические операции по поводу камней почки на оперированной стороне были эффективными у всех больных, резидуальных камней, по данным УЗИ и рентгеноскопии, не было. Среднее время операции у них составило 45,0±28 мин, время госпитализации – 2–3 дня. Установленный этим пациентам стент извлекали через 2–3 нед. амбулаторно. У одного больного после onlay-пластики ПУС слева не удавалось извлечь нефростомический дренаж из-за инкрустации его пигтейла. Ригидным эндоскопом была выполнена ретроградная контактная литотрипсия камней почечного конца нефростомы, которая интраоперационно была удалена. Время операции в данном наблюдении было 65 мин. В послеоперационном периоде у этого больного наблюдалась лихорадка до 38,0°С, но по данным УЗИ расширения ЧЛС не было. Лихорадка, вероятно, была связана с повышением интраренального давления во время операции и развитием пиелоренальных рефлюксов. Проводилась антибактериальная и инфузионная терапия. У всех больных при УРС плохого заживления анастомоза не наблюдалось, просвет мочеточника был свободным и адекватно проходимым.
Одной из задач нашего исследования было гистологическое исследование слизистой буккального графта в разных послеоперационных периодах. Для этого у 5 больных через 12 и 24 мес. после операции выполнялась УРС с биопсией слизистой трансплантата. Результаты гистологических исследований показали, что слизистая буккального трансплантата соответствует многослойному плоскому эпителию без атрофии и воспалительной инфильтрации, что характерно для неизмененного эпителия слизистой оболочки щеки. Данный факт объясняли коротким периодом времени, прошедшего с момента операции, из-за чего слизистая трансплантата из щеки не успела трансформироваться в переходно-клеточный эпителий.
У больных после буккальной уретеропластики при УРС наблюдались единичные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения. У 1 (7,1%) из 14 больных, которым выполнялась УРС в отдаленные сроки интраоперационно развилась макрогематурия, не повлиявшая на видимость при проведении эндоскопической операции, что позволило завершить операцию. Некоторые послеоперационные осложнения I и II степеней по Клавьену наблюдались в течение 1 недели после УРС. У 2 (14,3%) больных в I группе после операции была высокая лихорадка. Одному из них выполнялась ригидная УРС с контактной литотрипсией камней пигтейла нефростомы, и у него же было кровотечение. Другому больному проводилась гибкая лазерная пиелолитотрипсия. Оба пациента имели II ст. осложнения по Клавьену, получали консервативную терапию.
Обсуждение. Замещение мочеточника буккальным графтом по onlay-методике постепенно становится альтернативным хирургическим вмешательством у больных с протяженными сужениями ПУС, верхней и средней третей мочеточника, когда стандартные методики не подходят или исчерпаны их возможности [1–3, 6–11, 15, 16]. По сравнению с пластикой реконфигурированным сегментом тонкой кишки по Yang–Monti, когда возможны осложнения, связанные с резекцией кишки, данная операция выглядит менее травматичным и эффективным хирургическим вмешательством с небольшим процентом осложнений. Количество выполняемых уретеропластик с буккальным графтом в единичных клиниках постепенно увеличивается, однако окончательно не приходится говорить о четких показаниях к данным операциям и стандартах послеоперационного ведения после подобных вмешательств. Это также касается вопроса необходимости выполнения УРС у этих больных для оценки состояния буккального графта или возможности ретроградного эндоскопического лечения заболеваний ВМП выше зоны реконструкции, где основным показанием может быть нефроуретеролитиаз. Также нельзя забывать, что одной из частых причин протяженных стриктур проксимального отдела мочеточника у этих больных были контактные уретеролитотрипсии по поводу МКБ, от которой они до конца не излечиваются и поэтому возможны рецидивы, в том числе в полостной системе почки на стороне реконструктивной операции. Кроме того, у некоторых пациентов возможно исходное наличие камня в почке до замещения мочеточника, когда дистанционная терапия малоэффективна или противопоказана из-за высокой плотности камня. В подобных случаях их можно удалить перкутанным доступом, который травматичен для почки, но при этом зона пластики остается интактной. При этом перкутанный доступ может быть оптимальным при наличии нефростомы.
Однако в большинстве случаев камни рецидивировали в отдаленные сроки, когда почечный дренаж уже был удален и расширения ЧЛС почки не было. В нашей серии уретеропластик по onlay-методике у 4 больных после операции образовался камень в почке (у одного инкрустация нефростомы), а у трех он был исходно. С учетом небольшого размера солитарного камня на стороне пластики мочеточника нами было решено удалить их ретроградным доступом. Кроме того, при этом мы могли выполнить УРС ригидным эндоскопом, оценить состояние буккального графта и установить мочеточниковый катетер-стент на 3–4 нед. для расширения мочеточника. У троих больных с исходным камнем нижней чашечки к ретроградной гибкой пиелолитотрипсией мы прибегали сразу во время удаления стента, когда, используя режим «попкорна», фрагментировали камень до пыли, чтобы минимизировать количество манипуляций на ВМП и не травмировать мочеточник, особенно в зоне предыдущей пластики.
В литературе мало публикаций о результатах УРС у больных после замещения мочеточника буккальным графтом по onlay-методике, которая дополнительно подтвердила бы возможность использования данного метода для восстановления мочеточника и изнутри оценить состояние трансплантата из слизистой щеки после уретеропластики. J. Wang и соавт. [12] считают, что УРС у пациентов через 2–3 мес. после операции позволяет хирургу не только увидеть зону замещения мочеточника, но и получить обратную связь, которая может улучшить его навыки в наложении швов, совершенствовать оnlay-методику уретеропластики, особенно на ранних стадиях внедрения подобных операций. S. Fan и соавт. [10] выполнили оnlay-пластику мочеточника лингвальным графтом у 10 больных, которым после удаления стента проводилась УРС для оценки состояния используемого буккального трансплантата и проходимости мочеточника.
Однако УРС остается инвазивным исследованием, особенно при использовании жестких уретероскопов.
J. Geavlete и соавт. [17] сообщали о 3,6% осложнений после 2735 ретроградных ригидных УРС, среди которых наиболее частым было повреждение слизистой оболочки мочеточника (до 2,5%). Перфорация мочеточника наблюдалась у 0,65%, внеуретеральная миграция камней у 0,18%, кровотечение у 0,1%, отрывы мочеточника у 0,11% больных. Частота ранних послеоперационных осложнений составила 10,64%, включая лихорадку или сепсис (1,13%), персистирующую гематурию (2,04%), почечную колику (2,23%), миграцию стента (0,66%) и преходящий пузырно-мочеточниковый рефлюкс (4,58%).
По данным De la Rosette J. и соавт. [18], частота послеоперационных осложнений при 11 885 уретероскопиях составила 3,5%, а наиболее часто (1,8%) наблюдалась лихорадка. В нашем исследовании частота интра- и послеоперационных осложнений при УРС составила 7,1% (у одного пациента возникла макрогематурия) и 14,3% (у 2 пациентов была высокая лихорадка) соответственно.
Послеоперационная лихорадка была связана с исходной инфекцией мочевыводящих путей в связи с неоднократными госпитализациями в стационар и наличием дренажей в ВМП (нефростома или катетер-стент), а также с гидростатическим давлением, создаваемым ирригационной жидкостью во время УРС. Несколько исследований показали, что предоперационный гидронефроз и положительный результат посева мочи, хронический пиелонефрит, бактериурия, более длительное время операции и постоянные дренажные трубки связаны с послеоперационной лихорадкой [19, 20]. В нашем исследовании больные также имели в анамнезе гидронефроз и длительное нахождение катетеров-cтентов перед операцией по восстановлению мочеточника, что повышало риск лихорадки после УРС.
В настоящее время ригидная УРС стала рутинным хирургическим вмешательством в урологии, регулярно выполняется у больных с уретеролитиазом. При достаточном опыте в трансуретральных эндоскопических операциях на ВМП риск развития серьезных осложнений сводится к минимуму. Литературные данные показывают, что среди осложнений при ригидной УРС чаще наблюдается травма слизистой мочеточника или лихорадка [17, 18]. У больных после буккальной уретеропластики также может быть необходимость в выполнении УРС для удаления имеющихся или вновь образовавшихся камней в полостной системе почки на стороне оперированного мочеточника, а также для эндоскопической коррекции коротких рецидивных стриктур мочеточника. Однако число буккальных уретеропластик только в единичных экспертных клиниках достигает несколько десятков операций, а некоторые авторы публикуют объединенные результаты единичных клиник [9, 11, 14, 16]. В большинстве случаев при удалении катетера-стента для оценки проходимости мочеточника в зоне пластики можно выполнять ригидную УРС. Однако открытым остается вопрос о целесообразности применения УРС в отдаленные сроки. Наш опыт показывает, что у больных после onlay-пластики протяженных стриктур мочеточника буккальным графтом необходимость в УРС возникает при рецидивных камнях. Несмотря на наблюдаемые осложнения II степени по Клавьену, не влияющие на результаты буккальной уретеропластики, у этих больных можно безопасно и эффективно выполнять ригидную или гибкую уретеропиелоскопию, удалять камень почки, оценивать состояние буккального графта и выполнять биопсию его слизистой. Но мы считаем, что УРС после подобных реконструктивных операций должна выполняться по показаниям (рецидив МКБ или стриктуры мочеточника), а не применяться как рутинное исследование проходимости мочеточника. На наш взгляд, у единичных больных с их информированного согласия и с соблюдением этических норм может быть проведена УРС для наблюдения за состоянием лоскута из слизистой щеки и выполнения биопсии для изучения происходящих в динамике гистологических изменений его слизистой. Недостатком нашего исследования является небольшой размер выборки и отсутствие рандомизации между группами. Однако результаты проведенной работы показали возможность выполнения УРС у больных после реконструкции мочеточника с использованием onlay-пластики мочеточника, включая ретроградную гибкую пиелолитотрипсию. Дальнейшие проспективные исследования позволят устранять вышеописанные недостатки, разрабатывать рекомендации для урологов, занимающихся реконструктивной хирургией ВМП.
Заключение. Больным после буккальной уретеропластики можно выполнять УРС с минимальным числом осложнений. Однако после подобных операций на мочеточнике УРС не должна быть рутинным исследованием, за исключением таких показаний к ней, как рецидивы МКБ или стриктуры мочеточника.
