Заболевания предстательной железы относятся к группе наиболее значимых в медико-демографическом отношении болезней половой системы. Согласно международной статистике, распространенность гиперплазии предстательной железы (ГПЖ) среди мужчин старше 60 лет составляет 80% [1]. Отмечается, что с увеличением возраста пациентов заболеваемость резко возрастает, достигая 90% к 90-летию [2].
Существует классификация, согласно которой объем простаты от 30 до 40 см³ считается малым, от 40 до 80 см³ – средним, более 80 см³ – крупным, а свыше 250 см³ – гигантским [2]. Несмотря на то что трансуретральная резекция простаты (ТУРП) остается общепризнанным «золотым» стандартом оперативного лечения ГПЖ, максимальный объем, подлежащий ТУРП, составляет 80 см³. В случаях, когда у хирурга имеется достаточный опыт, верхняя граница объема простаты может быть увеличена до 120 см³ [3].
Для пациентов с объемом предстательной железы свыше 80 см³ предпочтительным является метод эндоскопической энуклеации. В случае отсутствия необходимых навыков и технических средств, альтернативой служит открытая аденомэктомия [2, 3]. Отмечено, что позадилонный доступ при операции снижает объем интра- и послеоперационной кровопотери по сравнению с чреспузырным доступом [4].
Однако операции через лапаратомные доступы травматичны и связаны с высоким риском периоперационных осложнений [5, 6]. В 2002 г. в качестве малоинвазивной альтернативы открытой аденомэктомии была предложена лапароскопическая аденомэктомия [7]. Этот метод обеспечил лучшую визуализацию, контроль за гемостазом, снижение риска повреждения сфинктера мочевого пузыря и развития недержания мочи впоследствии [8, 9].
В нашей статье мы делимся опытом выполнения лапароскопической позадилонной аденомэктомии у пациента с гигантским объемом предстательной железы.
Клиническое наблюдение
С 21.11.2023 по 06.12.2023 в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского на стационарном лечении находился пациент 71 года с диагнозом «гиперплазия предстательной железы. Цистостома от 26.06.2023».
Из анамнеза известно, что ранее пациент длительно испытывал выраженные симптомы инфравезикальной обструкции. Острая задержка мочи впервые произошла в 2003 г., в связи с чем в поликлинике по месту жительства был дренирован мочевой пузырь с помощью уретрального катетера. После проведенной консервативной терапии и удаления катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось. Пациент продолжил прием альфа-адреноблокатора, но 26.06.2023 произошла повторная острая задержка мочи. В связи с техническими трудностями при установке уретрального катетера, в центральной районной больнице была выполнена троакарная цистостомия. Пациент был госпитализирован в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского для проведения дальнейшего оперативного лечения.
При поступлении состояние пациента было удовлетворительным. Объем предстательной железы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) составил 600 см³, а по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным усилением – 557 см³. Изменения в периферической зоне простаты соответствовали PI-RADS2 (Prostate Imaging Reporting and Data System), что соответствует низкому риску обнаружения клинически значимого рака. Общий уровень простатспецифического антигена (ПСА) в крови – 5,1 нг/мл. Клинический анализ крови от 22.11.2023 показал: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 5,3×10¹²/л, тромбоциты – 270×10⁹/л, лейкоциты – 7,1×10⁹/л. Биохимический анализ крови от той же даты выявил: общий белок – 82 г/л, глюкоза – 6,5 ммоль/л, мочевина – 7,5 ммоль/л, креатинин – 113 мкмоль/л. Индекс качества жизни (QoL–qualityoflife) составил 6 баллов.
С учетом гигантского объема предстательной железы и необходимости создания достаточного пространства для работы пациенту была предложена лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, которая была выполнена под общей анестезией 23.11.2023.
Протокол операции:
Пациент был расположен на операционном столе в положении Тренделенбурга. Через параумбиликальный доступ по Хассену установлен 10-миллиметровый порт, создан карбоксиперитонеум. Проведена обзорная лапароскопия, при которой повреждения органов брюшной полости не были выявлены. Под визуальным контролем установлены четыре рабочих порта диаметром 5 мм в правой и левой подвздошных областях. Выполнено вскрытие брюшины над мочевым пузырем и мобилизация его передней поверхности. Цистостомический свищевой ход был мобилизован, прошит, перевязан и пересечен. После вскрытия предпузырного пространства проведены мобилизация и дефатизация передней поверхности предстательной железы, а также вскрытие ее капсулы поперечным разрезом. С помощью ультразвукового скальпеля аденома была выделена одним блоком. Шейка мочевого пузыря и уретра были отсечены. Изъятый препарат перемещен в мезогастрий. Был осуществлен гемостаз кровоточащих сосудов ложа с использованием биполярной коагуляции. Затем проведена марсупилизация шейки мочевого пузыря. Нитью Монокрил 3–0 непрерывным швом выполнен уретровезикальный анастомоз. Капсула предстательной железы ушита. Установлен уретральный катетер Foli 22 Ch. После наполнения мочевого пузыря 300 мл раствора NaCl 0,9% отсутствие экстравазации было подтверждено. Баллон уретрального катетера был наполнен на 50 мл. Макропрепарат был извлечен в области 10-миллиметрового порта с использованием мешка-экстрактора и направлен на патолого-анатомическое исследование. Произведен подсчет использованных салфеток. Хирургические инструменты и порты были извлечены под визуальным конт-ролем, кровотечения из отверстий портов не наблюдалось. На послеоперационные раны были наложены узловые швы.
Интраоперационная кровопотеря составила 500 мл, а время операции – 3 ч 25 мин.
На фоне проведения специфической профилактики тромбоэмболических осложнений и антибактериальной терапии послеоперационный период протекал без осложнений. Клинический анализ крови от 24.11.2023 показал следующие результаты: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,7× 0¹²/л, тромбоциты – 181×10⁹/л, лейкоциты – 8,5×10⁹/л. Биохимический анализ крови, выполненный 15.05.2021, выявил: общий белок – 61 г/л, глюкоза – 5,5 ммоль/л, мочевина – 6,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л. На седьмой день после операции была проведена восходящая цистография, которая не выявила затека контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. Уретральный катетер был удален, и самостоятельное мочеиспускание восстановлено. При урофлоуметрии, выполненной 01.12.2023, максимальная скорость потока мочи при мочеиспускании составила 33 мл/с. Согласно патолого-анатомическому исследованию, операционный биопсийный материал представлял собой доброкачественную железисто-стромальную гиперплазию предстательной железы с наличием умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации в строме. Койко-день составил 9 дней.
По результатам контрольного обследования, проведенного через месяц после выписки пациента, при УЗИ органов мочеполовой системы остаточная моча не была выявлена, общий балл по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score) – 0, а индекс качества жизни (QoL) – также 0 баллов.
Таким образом, мы считаем, что лапароскопическая позадилонная аденомэктомия является эффективным методом лечения пациентов с объемом предстательной железы крупного и гигантского размеров. Однако выбор метода оперативного лечения ГПЖ должен производиться индивидуально с учетом анамнеза, результатов дополнительных исследований, соматического статуса пациента, навыков хирурга и технического оснащения медицинского учреждения. По нашему мнению, необходимо проведение дальнейших масштабных проспективных исследований для определения роли позадилонной аденомэктомии в клинической практике урологов.
