Этиопатогенез, диагностика и лечение лейкоплакии мочевого пузыря (ЛМП) являются широко изучаемым и не до конца решенным вопросом современной урологии. При этом исследователи обсуждают необходимость дифференциальной диагностики лейкоплакии и вирусного цистита [1, 2].
Стратегия литературного поиска. Электронный поиск литературы осуществлен с использованием баз данных Medline, PubMed, EMBASE и китайских баз данных CNKI и WANG FANG с целью выделить исследования, имеющие отношение к анализу исследований лейкоплакии мочевого пузыря и проведенные с января 2018 по декабрь 2023 г. Использованы следующие ключевые слова: «лейкоплакия мочевого пузыря», «хронический цистит», «ороговевающая плоскоклеточная метаплазия», «уротелий». Обзор выполнен в рамках диссертационной работы «Расширенная диагностика хронической вирусной инфекции нижних мочевых путей у женщин», одобренной Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.
В данной статье мы представляем обзор наиболее актуальных и значимых работ, посвященных лейкоплакии мочевого пузыря. При отборе публикаций учитывался импакт-фактор журнала, в котором они были опубликованы, согласно данным ScImago Journal Rank (SJR). В результате представлен анализ из 8 работ.
McKenney J.K. Precursor lesions of the urinary bladder. Histopathology. 2019;74(1):68–76
Актуальность рассматриваемой проблемы: ЛМП, по мнению авторов, это ороговевающая метаплазия уротелия, но сам механизм ороговевания до конца не изучен. Есть теории о связи генетической структуры с регенерацией тканей, характеризующейся образованием дистрофических изменений по типу лейкоплакии. Однако данное предположение требует дальнейшего изучения.
Результаты: в работе проведен анализ научных статей, рассматривающих ороговение плоскоклеточной метаплазии как патологический процесс, которое может быть предрасполагающим фактором развития плоскоклеточного рака или осложнений, таких как обструктивная уропатия и стеноз шейки мочевого пузыря. Ороговевающая метаплазия чаще всего возникает при хроническом воспалении, обусловленном длительным пребыванием уретрального катетера, наличием конкрементов, дивертикулов, шистосомоза мочевого пузыря и нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей. Доступно мало данных о молекулярных факторах ороговевающей плоскоклеточной метаплазии, однако по крайней мере одна модель регенерации тканей человека предполагает участие группы рецепторов Peroxisome proliferator-activated receptors (PPARy) и гена-супрессора опухоли phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10 (PTEN) в ее развитии. Другие клинические исследования показали в тканях ороговевающей метаплазии повышенную экспрессию эпидермального фактора роста epidermal growth factor receptor (EGFR) и частоту потери белка Forkhead box protein A1 (FOXA1).
Вывод работы: ЛМП является следствием нарушения нормальной регенерации стенки мочевого пузыря, обусловленной генетической предрасположенностью.
Анализ работы: одно из важных заключений статьи предполагает, что развитие ЛМП имеет генетическую основу.
Sadikova D.I., Sahatalieva R.R., Xamraev O.A. et al. Features of leukoplakia of the bladder. New Day in Medicine. 2020;2(30):220–223
Актуальность рассматриваемой проблемы: Авторы считают, что клиническая и цистоскопическая картины зависят от стадии поражения уротелия. Данная статья показывает закономерность выраженности клинической картины с увеличением стадии поражения лейкоплакии мочевого пузыря.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения 45 пациенток с ранее установленным заболеванием ЛМП. Диапазон возраста был от 20 до 50 лет. Больные были разбиты на группы по стадиям поражения стенки мочевого пузыря. В ходе обследования выявлена корреляция между увеличением пациенток в группах с расстройствами мочеиспускания и стадиями ЛМП.
Вывод работы: по мнению авторов, ранняя диагностика лейкоплакии и ее лечение снижают риск развития нарушений мочеиспускания.
Анализ работы: результаты исследования предполагают, что существует прямая корреляция между степенью поражения уротелия мочевого пузыря и симптомами лейкоплакии.
Hamraev O.A., Sadikova D.I., Rustamov U.M. et al. Leukoplakia on the background of hormonal changes. New Day in Medicine. 2020;2(30):252–254
Актуальность рассматриваемой проблемы: гормональные изменения, обусловленные беременностью, лактацией и климактерическим периодом, могут повышать риск развития лейкоплакии мочевого пузыря. Данная статья указывает на закономерность снижения уровня эстрогенов в женском организме и развития ЛМП.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения 45 пациенток с ЛМП. Больные были рандомизированы на группы в зависимости от стадии поражения стенки мочевого пузыря. По данным исследования, у большинства пациенток уровень эстрогенов был ниже референсных значений после приема комбинированных пероральных контрацептивов с целью контрацепции и восстановления регулярного менструального цикла.
Вывод работы: по мнению авторов, к этиопатогенетическим факторам развития ЛМП относится снижение уровня эстрогенов.
Анализ работы: дистрофия уротелия и развитие ЛМП могут быть следствием снижения уровня женских половых гормонов.
Nacchia A., di Giacomo F., Di Cerbo A., Di Somma M.D., Patitucci G., Disabato G., Vita G. Diffuse Leukoplakia of the Bladder Ostium-Sparing in Patient Treated with Leuprorelin for Breast Cancer. Case Rep. Urol. 2021; 2021:9970711
Актуальность рассматриваемой проблемы: ЛМП на сегодняшний день остается одним из малоизученных заболеваний, которое может возникать в результате приема определенных лекарственных препаратов, таких как лейпрорелин, который в данном случае использовался для лечения рака молочной железы. Возможно, применение лейпропрелина может служить патогенетическим фактором в развитии ЛМП, что требует дальнейшего изучения.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения 55-летней женщины с жалобами на примесь крови в моче (гематурию), учащенное мочеиспускание и повелительные (ургентные) позывы к мочеиспусканию. В анамнезе пациентка лечилась лейпрорелином в дозировке 3,75 мг/2 мл по поводу рака молочной железы, по поводу которого выполнялась также квадрантэктомия. Бактериологическое исследование мочи дало отрицательный результат на рост микроорганизмов. Цистоскопия выявила белесоватые экзофитные образования на дне, куполе, треугольнике и левой боковой стенке мочевого пузыря. Гистологическое исследование биоптатов подтвердило диагноз лейкоплакии мочевого пузыря. Тактика ведения пациентки – наблюдение, повторяя цистоскопию каждые 3 мес. и биопсию через 6 мес. Авторы, сопоставив результаты диагностики пациентки с литературными данными о влиянии лейпрорелина на развитие иммунной дисфункции и гиперпластических процессов при других поражениях, не связанных с мочевой системой, предположили наличие взаимосвязи между применением лейпрорелина и развитием ЛМП как следствие иммунологических нарушений.
Вывод работы: патогенез ЛМП на сегодняшний день остается мультифакторным, но, возможно, иммунные причины играют не последнюю роль в развитии этиопатогенеза заболевания. Лекарственные препараты, влияющие на какие-либо иммунологические звенья, подавляющие функцию макрофагов и тем самым влияющие на пролиферацию клеток уротелия, способствуют процессам дифференцировки эпителиальных клеток и переходу неорговевающего эпителия в ороговевающий плоский эпителий.
Анализ работы: исследование подчеркивает актуальность рассматриваемой проблемы, предрасполагающими факторами данного состояния является прием препарата гонадотропин-релизинг-гормон (ГнРГ), который, возможно, провоцирует нарушение иммунологического ответа с последующим развитием метаплазии уротелия.
Kasianandan A., Kannan K. Leukoplakia of the bladder: a case report and literature review. Int. Urogynecol. J. 2018;23(1):131–133
Актуальность рассматриваемой проблемы: лейкоплакия – редкое гистологическое изменение мочевого пузыря, предрасполагающее человека к возможному высокому риску развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря на фоне длительного воздействия предрасполагающих факторов.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения одной пациентки с диагнозом ЛМП, с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей. При цистоскопии выявлено поражение треугольника Льето, правой боковой стенки и дна мочевого пузыря с четкими границами. Гистологическое заключение – хроническое воспаление с диффузной плоскоклеточной метаплазией ороговевающего типа. По мнению авторов, причиной ЛМП являлась персистирующая рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей. Авторы не нашли корреляции заболевания с раком мочевого пузыря, гиповитаминозом, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и другими заболеваниями. Пациентке были даны соответствующие разъяснения и составлен план тщательного мониторинга в объеме цистоскопии и биопсии с интервалами в 6 мес.
Вывод работы: ЛМП является редким заболеванием мочевого пузыря, о котором в литературе имеется ограниченная информация касаемо заболеваемости, причастности к развитию рака мочевого пузыря, тактики и лечения. Рекомендуется динамическое наблюдение с контрольной цистоскопией.
Анализ работы: публикация подчеркивает актуальность рассматриваемой проблемы. Кроме того, авторы считают, что предрасполагающими факторами заболевания являются хронические персистирующие инфекционно-воспалительные заболевания мочевого пузыря, которые способствуют замещению нормального уротелия на ороговевающий плоский эпителий. Кроме того, авторы отмечают, что поражается не только треугольник Льето, но и боковые стенки мочевого пузыря.
Wang H., Chong T., Tang X.Y., Zheng W.B. Transurethral resection in women with symptomatic keratinizing squamous metaplasia of urinary bladder: A retrospective study of 92 cases. Low. Urin. Tract. Symptoms. 2020;12(2):137–142
Актуальность рассматриваемой проблемы: по мнению авторов, ЛМП, как и ее лечение, недостаточно изучены. В настоящий момент не существует «золотого стандарта» лечения больных с данным заболеванием. Рассматриваемая статья акцентирует внимание на приоритете оперативного вмешательства в объеме биполярной трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения 92 пациенток, средний возраст которых составил 42 года. Жалобы большинства женщин были следующими: различные нарушения мочеиспускания (симптомы нижних мочевыводящих путей – СНМП), боль в проекции мочевого пузыря и примесь крови в моче (гематурия). Средняя продолжительность наблюдения составила 51 мес. Всем пациенткам выполнялась трансуретральная резекция (ТУР), после которой наблюдалось значительное улучшение показателей СНМП по сравнению с исходным уровнем по шкале IPSS (P<0,001). Процент пациенток со среднетяжелыми и тяжелыми СНМП уменьшился с 52,2 до 18,5%. Средний балл боли по числовой шкале оценки (NRS)-11 снизился с 3 в исходном состоянии до 0 при последнем посещении. 21 из 40 пациенток отметила, что болевой симптом полностью исчез. Ни одна женщина не регистрировала гематурию на заключительном этапе наблюдений. Улучшение качества жизни по самооценке было значительным (P<0,001). В общей сложности у 57,6% пациенток отмечено улучшение, у 26,1% – отсутствие улучшения, у 16,3% – регистрировали ухудшение состояния.
Вывод работы: по мнению авторов исследования, ТУР при ЛМП является одним из эффективных методов лечения данного заболевания.
Анализ работы: полученные результаты демонстрируют, что ТУР в большинстве случаев значительно улучшает клиническую картину и качество жизни пациенток с ЛМП, при этом авторы регистрировали низкую частоту осложнений. ТУР может быть применена в качестве альтернативного лечения пациенток, резистентных к медикаментозной терапии.
Pandey T., Pandey S., Goel A., Aggarwal A. Leukoplakia of the urinary bladder: keratinising squamous metaplasia. BMJ Case Rep. 2018 Aug 27;2018
Актуальность рассматриваемой проблемы: ЛМП на сегодняш ний день остается одним из редких заболеваний, которое не всегда связано с последствиями инфекционного поражения мочевыводящих путей. Наличие инфекции при бактериологическом исследовании мочи может свидетельствовать о нарушении защитных свойств уротелия, но для развития ЛМП нужны дополнительные факторы.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения одного пациента с диагнозом ЛМП, у которого в анамнезе имелась травма позвоночника с последующим развитием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП). Авторы нашли корреляцию между НДМП и процессом ороговевания эпителия мочевого пузыря, обусловленную хронической задержкой мочи, которая отрицательно влияла на уротелий.
Вывод работы: наличие у пациента нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является причиной хронической задержки мочи, которая вызывает дисплазию уротелия, что в свою очередь может приводить к развитию ЛМП.
Анализ работы: предполагается, что хроническая задержка мочи вызывает дистрофические нарушения уротелия, приводящие к ЛПМ.
Benelli A., Varca V., Vaccaro C., Guzzo S., Nicola M., Onorati M., Gregori A., Di Nuovo F. Keratinizing squamous metaplasia of the bladder: Our experience and current approaches. Urologia. 2020;87(2):97–100
Актуальность рассматриваемой проблемы: ЛМП рассматривается авторами как дистрофическое изменение уротелия и нарушение муцинового слоя, что приводит к рецидивирующему течению заболевания. При лечении рецидивирующей ЛМП с помощью ТУР авторами предложено применить медикаментозную терапию в виде длительных инстилляций мочевого пузыря аналогами гликозаминогликанов, в данном случае – гиалуроновой кислоты.
Результаты: в работе проведен анализ диагностики и лечения одного пациента с частыми рецидивами ЛМП после повторных ТУР, которому было проведено внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты, что показало регрессию поражения с улучшением макроскопической картины при эндоскопии с последующим разрешением клинических симптомов.
Вывод работы: по мнению авторов, внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты дало положительный эффект у пациента с часто рецидивирующими симптомами лейкоплакии, у которого недостаточно эффективно хирургическое лечение.
Анализ работы: результаты публикации предполагают, что внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты после ТУР снижает рецидив симптомов ЛМП.
Обсуждение. ЛМП представляет собой актуальную и нерешенную проблему современной урологии. Дискутабельными остаются вопросы патогенеза: существуют различные теории о причинах развития заболевания, среди которых доминируют инфекционные, эндокринные, генетические, иммунологические и др. факторы. В диагностике заболевания «золотым стандартом» остаются эндоскопия (цистоскопия) и биопсия мочевого пузыря с последующей морфологической оценкой биоптатов. Достоверным патоморфологическим признаком ЛМП является ороговевающая плоскоклеточная метаплазия уротелия. По данным литературы, необходимо проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями с неорговевающей и ороговевающей метаплазией уротелия. Чаще всего приходится дифференцировать ЛМП и папилломавирусный цистит, так как у данных заболеваний имеется практически идентичная эндоскопическая и морфологическая картина, и в этом случае необходима высокая квалификация морфолога [11–13]. Касательно лечебной тактики нет однозначных результатов, подтверждающих приоритет того или иного метода лечения.
Выводы
1. ЛМП является малоизученным заболеванием, поражающим мочевой пузырь и вызывающим ороговевающую плоскоклеточную метаплазию уротелия.
2. По данным литературы, не найден консенсус по патогенезу и лечению данного заболевания вследствие недостаточных исследований в этом направлении.
3. Обзор литературы показал необходимость проведения многоцентровых рандомизированных исследований по исследованию патогенеза и оценке результатов лечения, проведенного как хирургическими методами лечения, так и фармакотерапией.
