Злокачественные опухоли мочевыделительной системы составляют серьезную проблему для системы здравоохранения в мире, так как ежегодно растет число больных с данными заболеваниями и снижается их средний возраст. Лидирующую позицию в этой группе заболеваний занимает рак мочевого пузыря (РМП). Уротелиальная карцинома мочевого пузыря в мире находится на 10-м месте по распространенности среди всех онкологических заболеваний [1]. Мышечно-инвазивная форма – наиболее агрессивная (T2–T4), что отражается на клинической картине развития опухолевого процесса и определяет выбор оптимального метода лечения. Высокие риски возникновения метастазов и низкая эффективность противоопухолевых средств на данных стадиях рака делают хирургические вмешательства основным методом лечения.
Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией – стандартное лечение локализованного мышечно-инвазивного РМП в большинстве западных стран [2, 3]. Существует несколько вариаций радикального хирургического лечения, дающих различные функциональные результаты, интра- и послеоперационные осложнения. До 1995 г. открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) была единственным доступным хирургическим методом лечения мышечно-инвазивного РМП [4, 5]. ОРЦ ассоциируется с высокой и значительной смертностью, но, несмотря на это, остается «золотым» стандартом [6]. В последние годы все чаще стали применяться малоинвазивные хирургические методы, такие как лапароскопическая (ЛРЦ) и робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦ), от которых ожидают хороших послеоперационных результатов в виде сокращения реабилитационного периода и выздоровления [7]. На данном этапе развития онкологической и хирургической помощи наибольшую перспективу представляет роботическая хирургия, открывающая новые возможности для интракорпоральных манипуляций и ортотопических реконструкций полых органов, к которым относится мочевой пузырь.
Робот-ассистированная и открытая радикальная цистэктомия: преимущества и недостатки
Робот-ассистированная хирургическая система da Vinci® (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, США) существенно изменила значение малоинвазивной хирургии и вывела ее на новый уровень. Данный аппарат по сравнению с классическим лапороскопом обладает рядом преимуществ, среди которых большая подвижность, увеличенный диапазон движений, фильтрация тремора и трехмерный обзор. Робот-хирург хорошо зарекомендовал себя в выполнении тазовых и экстраперитонеальных оперативных вмешательств [8, 9]. Внедрение РАРЦ в хирургическую практику сопровождалось оправданными опасениями относительно ее хирургической и онкологической эффективности [10]. Основным конкурентом РАРЦ до сих пор остается открытая цистэктомия, которая является преобладающим методом лечения пациентов с мышечно-инвазивным и неинвазивным РМП высокого риска [11]. В ряде ретроспективных исследований [12, 13] и в рандомизированном исследовании Memorial Sloan Kettering Cancer Center [14] сделаны выводы об отсутствии значимых различий в частоте осложнений после ОРЦ и РАРЦ. На сегодняшний день опубликованы данные о благоприятных исходах относительно показателей положительного края резекции и число удаленных лимфатических узлов (lymph node yield) [9, 13, 15, 16]. Ранние онкологические результаты рецидивов и смертности также представляются приемлемыми [16, 17].
По данным Kimura et al. [18], РАРЦ ассоциирована с меньшей кровопотерей и снижением частоты гемотрансфузий по сравнению с ОРЦ. Открытая радикальная цистэктомия в свою очередь требует значительно меньше времени. Проведенные исследователями систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований не выявили различий между РАРЦ и ОРЦ по периоперационным осложнениям, смертности и качеству жизни. В нерандомизированных контролируемых исследованиях отмечены лучшие периоперационные исходы РАРЦ, среди которых более короткая продолжительность пребывания в лечебном учреждении, низкие смертность в течение 90 дней и частота осложнений в течение 30 дней. При этом результаты нерандомизированных исследований не подтверждались в рандомизированных [18].
Novara et al. [19] получили схожие результаты. Кумулятивный анализ показал, что время операции было короче при ОРЦ, тогда как для РАРЦ характерны низкие показатели кровопотери и частоты гемотрансфузий. В то же время с меньшей достоверностью РАРЦ превосходит ОРЦ и ЛРЦ по частоте периоперационных осложнений.
Согласно данным систематического обзора [20], роботизированная и открытая цистэктомии сопоставимы по показателям продолжительности безрецидивного периода, частоты серьезных осложнений, качества жизни и состояния положительного края резекции (все доказательства с низким уровнем достоверности). Исследователи не смогли с полной уверенностью заявить о значимом снижении частоты периоперационных осложнений у РАРЦ по сравнению с открытым вмешательством. Однако отмечено снижение риска переливания крови и времени пребывания пациентов в медицинском учреждении после РАРЦ.
Согласно данным другого крупного проспективного рандомизированного исследования [21], частота 90-дневных периоперационных осложнений степеней II–V (по системе Clavien–Dindo) для пациентов после РАРЦ составила 62%, после ОРЦ – 66%. Столь малое расхождение, по статистическим данным, исключает значимое преимущество РАРЦ перед ОРЦ по периоперационным осложнениям. Робот-ассистированное вмешательство обеспечило такие же онкологические результаты, как и открытая операция. Также оценка качества жизни через 3 и 6 мес. после операции не продемонстрировала преимуществ РАРЦ перед традиционной ОРЦ.
Оценку онкологических результатов после проведения ОРЦ и РАРЦ проводили в работе [22], в которой приняли участие 118 больных РМП стадий Ta-T3N0-3/M0. Наряду с радикальной цистэктомией больным проводилась тазовая лимфодиссекция. Исследователи не обнаружили статистически значимой разницы в общей частоте рецидивов и выживаемости среди пациентов после ОРЦ и РАРЦ.
В то же время анализ первого рецидива продемонстрировал статистически незначимое увеличение число метастатических участков у пациентов, перенесших ОРЦ.
Nguyen et al. [16] провели оценку рецидивов после открытого и робот-ассистированного вмешательств. Время наблюдения в безрецидивный период для пациентов после ОРЦ составило 30, для пациентов после РАРЦ – 23 мес. На протяжении 2 лет не было статистической значимости в количестве местных рецидивов в двух группах (ОРЦ – 15/65 [23%], РАРЦ – 24/136 [18%]). Также было отмечено о схожем расположении местных рецидивов (отсутствие портовых метастазов). Частота отдаленных рецидивов в группах ОРЦ и РАРЦ была сопоставимой – 26/73 (36%) и 43/147 (29 %) соответственно. Существенно различалась частота метастазов в экстратазовые лимфатические узлы: 10/43 (23 %) и 4/26(15 %) в группе РАРЦ и ОРЦ соответственно. Брюшинный карциноматоз диагностирован у 9/43 (21%) пациентов после РАРЦ и у 2/26 (8 %) – после ОРЦ. В заключение отмечено отсутствие взаимосвязи между РАРЦ и неблагоприятными онкологическими исходами, т.е. робот-ассистированное вмешательство не является независимым предиктором рецидивов.
Целью самого крупного рандомизированного контролируемое исследования III фазы (RAZOR), проведенного с 1 июля 2011 по 18 ноября 2014 г., было сравнение РАРЦ и ОРЦ по выживаемости без прогрессирования и возникновению послеоперационных нежелательных осложнений у больных РМП T1-T4/N0-N1/M0. Триста два пациента (150 в группе РАРЦ и 152 в группе ОРЦ) прошли отбор и были включены в клиническое исследование. Двухлетняя выживаемость без прогрессирования составила 72,3% (95% доверительный интервал [ДИ]: от 64,3 до 78,8%) в группе роботизированной цистэктомии и 71,6% (95% ДИ от 63,6 до 78,2%) в группе открытой цистэктомии. Разница в 0,7% (95% ДИ от -9,6% до 10,9%; pnon-inferiority = 0,001) между опытными группами указывает на статистически незначимое преобладание РАРЦ над ОРЦ. Анализ нежелательных осложнений показал схожие результаты между двумя группами. Так, в группе РАРЦ они были обнаружены у 101 (67%) из 150 пациентов, в группе ОРЦ – у 105 (69%) пациентов. Среди нежелательных осложнений в обеих группах наиболее часто встречались инфекции мочевыводящих путей и постоперационная кишечная непроходимость. Таким образом, можно сделать важное заключение об аналогичной эффективности РАРЦ и ОРЦ в отношении двухлетней выживаемости без прогрессирования. Авторы исследования также подчеркнули, что широкое внедрение робот-ассистированных вмешательств в хирургическую практику будет способствовать проведению новых рандомизированных испытаний и получению достоверной оценки данному методу лечения.
Сравнение открытой, робот-ассистированной и лапароскопической радикальной цистэктомии
Наибольший интерес среди всех работ, посвященных РАРЦ при поздних стадиях РМП, представляет одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование ранней фазы (CORAL) [24]. Уникальность данного анализа состоит в том, что это первое исследование, сравнившее постоперационные осложнения, периоперационные, патологические, онкологические результаты и уровень качества жизни пациентов после ОРЦ, РАРЦ и ЛРЦ. Под критерии отбора подошли 59 пациентов, из которых 20 была проведена ОРЦ, 20 – РАРЦ и 19 – ЛРЦ. Первичной конечной точкой был показатель наличия осложнений на 30-й и 90-й дни, оцененных по системе Clavien–Dindo. На 30-й день 14 (70%) пациентов после ОРЦ, 11 (55%) – после РАРЦ и 5 (26%) – после ЛРЦ имели хотя бы одно осложнение любой степени по Clavien–Dindo. Различия между группами были статистически значимыми. На 90-й день различия между группами были статистически незначимыми. Вторичные конечные точки исследования в большинстве своем не различались. Стоит отметить, что среднее время операции было больше при РАРЦ, чем при ОРЦ и ЛРЦ. Кишечная непроходимость сохранялась дольше у пациентов после ОРЦ. Также пациенты группы ОРЦ дольше всех находились в медицинском учреждении. Статистически значимой разницы по показателю положительного края резекции во всех группах не обнаружено. Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 18,8 в группе ОРЦ, 16,3 в группе РАРЦ и 15,5 в группе ЛРЦ. Различия по данному показателю в группах ОРЦ и ЛРЦ были статистически значимыми (p=0,01). Оценку онкологической эффективности проводили через 12 мес. У 10 пациентов был рецидив заболевания (ОРЦ: 2 из 19, РАРЦ: 5 из 19, ЛРЦ: 3 из 18; p=0,5) и 4 пациента умерли (ОРЦ: 0 из 19, РАРЦ: 1 из 20, ЛРЦ: 3 из 18; p=0,1), в том числе 2 из-за рака мочевого пузыря (оба из группы ЛРЦ; p=0,1). Не выявлено статистически значимой связи между методом цистэктомии и исходами (рецидив, общая смертность или смертность от конкретного заболевания). Различия в выживаемости также не были статистически значимыми (p=0,7). Показатель качества жизни оценивали с помощью опросника QoL, который заполнили 53 пациента. Статистически значимых связей между методом цистэктомии и уровнем качества жизни также обнаружено не было.
Преимущества интракорпоральной реконструкции мочевого пузыря
Большое значение в проведении экстирпации мочевого пузыря имеет дальнейшая его реконструкция, т.е. формирование неоцистиса. Hussein et al. [25] отмечается ежегодное увеличение интракорпоральных реконструкций по сравнению с экстракорпоральными. Данную тенденцию авторы связывают с возросшим числом сформированных илеокондуитов, в меньшей степени – ортотопической илеоцистопластики. В исследовании ретроспективно сравнивали экстракорпоральную реконструкцию (n=1031) с интракорпоральной реконструкцией (n=1094). У пациентов с интракорпоральным отведением мочи отметили более короткое время операции (357 против 400 мин), меньшую кровопотерю (300 против 350 мл) и меньшее количество гемотрансфузий (4 против 19%), для всех показателей p<0,001. Тем не менее после интракорпоральных реконструкций мочевого пузыря заметно увеличивается число серьезных осложнений, которое со временем снижается [25].
На сегодняшний день имеется много работ, описывающих разные аспекты применения роботизированных оперативных вмешательств. Использование РАРЦ в лечении мышечно-инвазивного РМП хоть и представляется перспективным направлением, все же требует дальнейшего изучения эффективности. Настоящий обзор литературы выявил несколько преимуществ робот-ассистированного вмешательства, среди которых меньшие интраоперационная кровопотеря, частота гемотрансфузий и сроки пребывания больных в лечебном учреждении. По онкологическим результатам, а также уровню качества жизни робот-ассистированная цистэктомия сопоставима с открытой и лапароскопической.
